經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后主要并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

章敏

(蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 311200)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后主要并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

章敏

(蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 311200)

目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous lithotripsy,PCNL)后患者主要并發(fā)癥的原因及相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析2010年9月至2012年5月，在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治的66例行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后發(fā)生感染24例，其中術(shù)后寒戰(zhàn)高熱22例、感染性休克2例;大出血9例，其中假性動(dòng)脈瘤形成1例；結(jié)石殘留13例；嚴(yán)重尿外滲12例。全組患者病死1例。結(jié)論熟悉經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)主要并發(fā)癥的發(fā)生原因，可盡早采取正確的護(hù)理對(duì)策，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

泌尿系結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；并發(fā)癥

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：45-47]

近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國際上經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous lithotripsy, PCNL)已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石包括鑄型結(jié)石的首選方法[1]。目前，PCNL在國內(nèi)也發(fā)展迅速，許多醫(yī)院相繼開展了該項(xiàng)手術(shù)。該手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易接受的特點(diǎn)，但是它同時(shí)也具有技術(shù)要求高、設(shè)備要求高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及并發(fā)癥多的特點(diǎn)。如果對(duì)解剖、病理生理掌握不足，很容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡[2]。從2010年9月至2012年5月，蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院已完成經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)66例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月至2012年5月，蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治了66例泌尿系結(jié)石患者，其中男38例、女28例；年齡16～69歲，平均(45.5±5.5)歲。單側(cè)腎結(jié)石36例，其中鑄形結(jié)石5例；輸尿管上段結(jié)石(第四腰椎以上)20例；雙腎結(jié)石10例；孤立腎結(jié)石2例。所有患者均存在不同程度的腎積水，其中合并腎盂輸尿管重復(fù)畸形1例。既往有開放手術(shù)取石4例，曾行1～3次體外沖擊波碎石術(shù)12例。術(shù)前常規(guī)中段尿培養(yǎng)陽性12例，術(shù)中留取腎盂尿培養(yǎng)陽性18例。所有患者術(shù)前常規(guī)服用環(huán)丙沙星1周[3]。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1 d，經(jīng)膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)管，手術(shù)在X線檢查床上完成?；颊卟捎萌砺樽?，取俯臥位，B超定位下選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)穿刺，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，置入筋膜擴(kuò)張器從小到大擴(kuò)張至Fr18～ Fr24。置入Fr18經(jīng)皮腎鏡，常規(guī)水壓力下(80 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)找到結(jié)石，置入鈥激光碎石，碎石完成后沿導(dǎo)絲置入雙J管1根，沿通道置入Fr16～Fr22氣囊導(dǎo)尿管1根，導(dǎo)尿管氣囊注水5 ml，結(jié)束手術(shù)。后期20例患者采用巴德公司一次性腎球囊擴(kuò)張管擴(kuò)張，EMS第三代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)碎石。沿導(dǎo)絲置入巴德公司一次性腎球囊擴(kuò)張管，在X線透視下根據(jù)球囊擴(kuò)張管前段的金屬標(biāo)志精確定位，用高壓注射器注入生理鹽水，直至球囊壓力到25～30個(gè)大氣壓，沿?cái)U(kuò)張的球囊置入Fr 24的外鞘，擴(kuò)張一次完成。置入EMS第三代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)邊碎邊吸直至結(jié)石被完全清除。

1.3 結(jié)果 患者中，出現(xiàn)感染24例，其中術(shù)后寒戰(zhàn)高熱(體溫≥38.5℃，持續(xù)2 d以上)22例、感染性休克2例；大出血9例，其中假性動(dòng)脈瘤形成1例；結(jié)石殘留(>0.05 cm)13例；嚴(yán)重尿外滲12例。全組患者病死1例。

2 主要并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

2.1 感染 感染是PCNL最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克甚至死亡。絕大部分結(jié)石患者的腎盂里都有細(xì)菌存在，且術(shù)前并沒有表現(xiàn)出腰痛、發(fā)熱等明顯感染癥狀。開展PCNL早期，因?yàn)閷?duì)其病理生理了解不夠，認(rèn)識(shí)不足，大部分患者采用小通道，只擴(kuò)張至Fr14～Fr16，而且術(shù)中為了追求清晰視野采用水泵高壓沖洗，沖洗水回流不出來，致使腎盂內(nèi)壓非常高，造成大量細(xì)菌及內(nèi)毒素通過薄弱的腎盞穹窿部微破裂口進(jìn)入腎間質(zhì)，進(jìn)入血液循環(huán)，造成菌血癥、毒血癥，甚至敗血癥。術(shù)后患者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。值得注意的是，嚴(yán)重的毒血癥會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞的進(jìn)行性下降?；颊卟∏閲?yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)淡漠、血壓下降、脈搏細(xì)速等感染性休克的表現(xiàn)。因此，若患者早期出現(xiàn)低血壓，要重視，注意是否由出血引起。本組1例患者發(fā)生“暖休克”，早期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后出現(xiàn)多器官功能衰竭而病死。因此，術(shù)后早期的仔細(xì)觀察十分關(guān)鍵，護(hù)士要與醫(yī)生保持密切的聯(lián)系，在患者寒戰(zhàn)時(shí)及時(shí)抽取血培養(yǎng)標(biāo)本，盡早根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素。保持腎造瘺管的通暢也非常要緊，只要引流通暢，及時(shí)使用敏感的抗生素，絕大部分患者均能轉(zhuǎn)危為安。對(duì)于血壓偏低患者要重視，密切觀察其生命體征變化，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血乳酸、血?dú)夥治龅葯z查。除了注意觀察患者的生命體征外，還要注意觀察腎造瘺管是否通暢，以及患者意識(shí)、尿量的變化。如病情需要，及早送入ICU治療。我科早期采用小通道PCNL,術(shù)后大部分患者都出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，改用大通道后，上述情況大大減少，尤其是近來采用一次性球囊擴(kuò)張管擴(kuò)張以后，只有1例患者二期手術(shù)后出現(xiàn)一過性高熱外，其余患者均十分平穩(wěn)，最高體溫均在37.5℃以下。一次性球囊擴(kuò)張是目前國際流行做法，國外一般擴(kuò)張至Fr 30，我科結(jié)合國人特點(diǎn)擴(kuò)張至Fr 24，術(shù)中始終保持腎盂低壓，十分安全。術(shù)后感染發(fā)生主要和術(shù)中腎盂內(nèi)高壓灌洗有關(guān)，與術(shù)前有無尿路感染史、結(jié)石大小與部位、手術(shù)時(shí)間也有一定關(guān)系。

2.2 出血 出血是PCNL術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)或不及時(shí)都可能危及患者的生命。Srivastava等[4]報(bào)道，PCNL術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血的概率為1.4%。術(shù)后出血可分為下列幾種原因：(1)腎實(shí)質(zhì)的出血，多由于術(shù)中碎石過程中鏡子擺動(dòng)過度引起腎實(shí)質(zhì)局部撕裂導(dǎo)致，或由于手術(shù)結(jié)束時(shí)放置的腎造瘺管過細(xì)，不能有效壓迫經(jīng)皮腎通道引起的出血。大部分出血為此類出血，或是擴(kuò)張是損傷腎臟所致。這類出血往往出血量少，持續(xù)時(shí)間短，不需特別處理。(2)經(jīng)皮腎穿刺時(shí)損傷腎臟局部血管引起。這類出血與穿刺點(diǎn)的選擇有關(guān)，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)選擇在12肋下，腎臟Brodel線附近。Brodel線附近是腎臟前后枝血管的分界線，相對(duì)無血管區(qū)，從這個(gè)點(diǎn)穿刺，術(shù)后大出血的可能性大大減少。如果穿刺點(diǎn)過于靠近脊柱，則損傷腎動(dòng)脈后枝的可能性大大增加。這類出血往往出血量比較大，出血速度比較快，處理不及時(shí)可引起出血性休克，日后可造成動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤可能，有時(shí)需DSA栓塞止血?？上葒L試夾閉腎造瘺管，利用腎盂狹小的空間起壓迫止血的作用，小的血管損傷的出血往往可以達(dá)到止血的目的。夾閉腎造瘺管后，要密切生命體征的變化，及時(shí)通知醫(yī)生，定期復(fù)查血常規(guī)等。有條件者應(yīng)該在病房里配備一根Kaye管。Kaye管是一根特殊的導(dǎo)管，內(nèi)為Fr12的導(dǎo)管，前段帶一球囊，一旦患者出現(xiàn)術(shù)后大出血，可迅速沿腎造瘺管置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入Kaye管，用高壓注射器撐開氣囊，壓迫止血，十分有效，可以迅速達(dá)到止血的目的[5]。Kaye管Fr 12的管腔可做引流用，一般壓迫2～4 d后松開氣囊，多能達(dá)到止血的目的。很大情況下可以避免開放手術(shù)止血，開放手術(shù)止血有時(shí)需切腎才能達(dá)到止血的目的，Kaye管的應(yīng)用可以避免這種情況產(chǎn)生。本組有9例患者發(fā)生大出血，夾閉造瘺管止血7例，其中假性動(dòng)脈瘤形成1例，后經(jīng)DSA栓塞治愈。開放手術(shù)止血2例。有報(bào)道[6]指出，一次性球囊擴(kuò)張管的應(yīng)用也可以降低出血發(fā)生率。

2.3 尿外滲 尿外滲多由于擴(kuò)張時(shí)損傷腎臟致其穿孔所致。擴(kuò)張時(shí)損傷腎臟導(dǎo)致出血，術(shù)中視野不清，為了獲取清晰的視野，術(shù)中用高壓水泵沖洗是導(dǎo)致嚴(yán)重尿外滲最常見的原因。出現(xiàn)嚴(yán)重的尿外滲時(shí)，患者表現(xiàn)為明顯腹脹、腹痛，有些患者因?yàn)闄M隔抬高，還可以出現(xiàn)呼吸困難。一般只要引流通暢，及適量利尿劑應(yīng)用， 1～2 d后，癥狀多能迅速消退。但如果引流不通暢則癥狀持續(xù)存在，甚至加重。故如癥狀短期內(nèi)無改善者，一定要檢查引流是否通暢。PCNL通道的建立是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵一步，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍采用筋膜擴(kuò)張器或Amplatz擴(kuò)張管，擴(kuò)張管需從小到大多次擴(kuò)張，而且國內(nèi)大部分醫(yī)生的擴(kuò)張是盲目的，未在X線監(jiān)視下，僅憑經(jīng)驗(yàn)和所謂手感擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)極易損傷腎臟、腎血管或周圍臟器。本組12例嚴(yán)重尿外滲患者，全發(fā)生在開展PCNL的早期。近期我科采用X線透視監(jiān)視下一次性Fr 24腎高壓球囊擴(kuò)張管，整個(gè)擴(kuò)張過程在透視下進(jìn)行，使整個(gè)擴(kuò)張過程變得非常精確、安全[7]。后期我科采用一次性球囊擴(kuò)張管20例患者，無一例發(fā)生嚴(yán)重的尿外滲。

2.4 結(jié)石殘留 PCNL手術(shù)費(fèi)用高，術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率也偏高，這和碎石的器械應(yīng)用關(guān)系密切。目前常用的碎石器械有氣壓彈道結(jié)石、鈥激光及最新一代超聲/彈道碎石儀。單純氣壓彈道碎石及鈥激光碎石只能粉碎結(jié)石，大量碎石仍需大量高壓水沖出或取石鉗取出，不但耗費(fèi)大量時(shí)間，沖洗水壓力高也易導(dǎo)致術(shù)后感染的重要因素之一。碎石過程中產(chǎn)生的碎石隨水流分散在腎臟各個(gè)盞里，很難取盡，導(dǎo)致術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率高。近期我科采用瑞士EMS第三代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)后，殘留結(jié)石發(fā)生率大大降低。第三代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)將氣壓彈道碎石、超聲碎石與負(fù)壓吸附系統(tǒng)合三位一體，在粉碎結(jié)石的同時(shí)就能將結(jié)石碎屑高效地清除出體外，大大降低了結(jié)石殘留率。本組13例結(jié)石殘留患者中有11例發(fā)生在早期采用氣壓彈道或鈥激光碎石時(shí)，采用第三代超聲/彈道碎石清石后，只有2例患者發(fā)生結(jié)石殘留。PCNL因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用高，如術(shù)后有結(jié)石殘留，患者往往難以接受，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。其實(shí)PCNL術(shù)后殘留結(jié)石多數(shù)為小于0.5 cm的小結(jié)石，多數(shù)日后能自行排出。所以護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者做好解釋工作，解除患者不必要的緊張。結(jié)石患者術(shù)后復(fù)查多采用泌尿系B超檢查，有2點(diǎn)需格外注意：(1)一堆小結(jié)石疊在一起在B超上不能分辨，容易誤診為較大的結(jié)石，護(hù)士應(yīng)向患者說明，可建議患者行腹部平片檢查可明確結(jié)石大小。(2)腎積水。PCNL術(shù)后患者基本都留置雙J管，因?yàn)殡pJ管的存在，膀胱輸尿管抗返流機(jī)制喪失，行泌尿系B超時(shí)需膀胱充盈，膀胱內(nèi)尿液可返流至上尿路致腎積水改善不明顯，甚至加重，這種情況下可排空尿液膀胱空虛后復(fù)查，腎積水多能減輕。這兩種情況都能引起患者不必要的緊張、誤會(huì)，只要事先和患者多做溝通，做好解釋，多能避免不必要的糾紛。

綜上所述，PCNL是一種微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的方法，在國內(nèi)開展時(shí)間尚不長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率還相對(duì)較高。醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者常見并發(fā)癥及發(fā)生原因進(jìn)行深入了解，據(jù)此采取相應(yīng)的醫(yī)護(hù)對(duì)策，才能讓患者及時(shí)接受正確的治療，使其盡早康復(fù)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

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(本文編輯：郁曉路)

ReasonAnalysisandNursingStrategyoftheCommonComplicationsofPercutaneousLithotripsy

Zhang Min

(The First People’s Hospital of Xiaoshan District, Hangzhou 311200, Zhejiang Province, China)

ObjectiveTo study the nursing strategy and reasons for common complications of Percutaneous Lithotripsy.MethodsTotally 66 patients undergone percutaneous lithotripsy were selected and their clinical data were analyzed retrospectively.Results24 patients got severe infection, including 22 with chills and fever, 2 with infective shock, 9 cases of excessive bleeding, 1 with pseudoaneurysm, 13 cases with residual stones, 12 cases severe urinary extravasation and 1 died.ConclusionIt is important for nurses to be familiar with the cause of the common complications of percutaneous lithotripsy, thus to help nurses take early action and reduce the incidence of the several complications, and promote a speedy recovery of patients.

urinary tract calculi； percutaneous lithotripsy； complications

2013-04-28

2013-10-16

章敏，碩士，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.015

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0045-03

的標(biāo)注方法

論文所涉及的課題如為國家或部、省級(jí)以上基金或攻關(guān)項(xiàng)目，應(yīng)在文章首頁地腳以“基金項(xiàng)目：”作為標(biāo)識(shí)注明基金項(xiàng)目名稱，并在圓括號(hào)內(nèi)注明其項(xiàng)目編號(hào)?；痦?xiàng)目名稱應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定的正式名稱填寫，多項(xiàng)基金應(yīng)依次列出，其間以“；”隔開。如“基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(30271269)；上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(B903)”作為腳注的第一項(xiàng)，并須附基金項(xiàng)目證明復(fù)印件。