不明原因消化道出血患者實(shí)施雙氣囊小腸鏡檢查的護(hù)理

鄒德莉,王楠,張薇,殷媛媛

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016)

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不明原因消化道出血患者實(shí)施雙氣囊小腸鏡檢查的護(hù)理

鄒德莉,王楠,張薇,殷媛媛

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016)

目的探討不明原因消化道出血患者實(shí)施雙氣囊小腸鏡檢查的護(hù)理配合。方法回顧性分析2009年5月至2012年10月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)施雙氣囊小腸鏡檢查的138例不明原因消化道出血患者的臨床資料，總結(jié)其護(hù)理方法。結(jié)果所有患者均順利完成檢查，未出現(xiàn)并發(fā)癥，檢查陽性率為76.1%，其中88例小腸病變、11例上消化道出血、6例結(jié)腸病變。結(jié)論雙氣囊電子小腸鏡檢查對于不明原因消化道出血是一種安全、有效且準(zhǔn)確率高的診斷方法，熟練的護(hù)理配合可以提高操作的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

雙氣囊小腸鏡；消化道出血；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：36-38]

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)指經(jīng)常規(guī)消化內(nèi)鏡(包括胃鏡和結(jié)腸鏡)和小腸造影等檢查未明確原因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血，約占消化道出血總數(shù)的5%，其中以小腸病變較為常見[1]。一直以來，小腸由于長度較長、位置較深、褶皺多、蠕動快等獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，被認(rèn)為是常規(guī)內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)。雙氣囊電子小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)的發(fā)明填補(bǔ)了這一空白，并逐步成為診斷小腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。雙氣囊小腸鏡雖然可以對深部小腸進(jìn)行直視檢查和組織活檢，但同時增加了操作時間和操作難度，這也對護(hù)理工作提出新的要求[3]。為更好地配合醫(yī)生順利完成操作，最大限度地減輕患者的痛苦，本研究對在我院住院治療的138例OGIB患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，并總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年5月至2012年10月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院先后為138例OGIB患者實(shí)施雙氣囊小腸鏡檢查，其中男98例、女40例；年齡10～83歲，平均(56±17)歲。上述患者均為經(jīng)外院或我院胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部CT等檢查未能確診者。138例患者中，105例經(jīng)口進(jìn)鏡，63例經(jīng)肛進(jìn)鏡。有30例患者接受2次檢查，分別經(jīng)口和經(jīng)肛進(jìn)鏡。

1.2 方法 使用日本富士寫真光機(jī)株式會社生產(chǎn)的雙氣囊小腸鏡，包括Fujinon EN-450 P5/20型全小腸內(nèi)鏡、TS-12140型外套管、BS-1型氣囊、自動調(diào)節(jié)沖氣量的專用氣泵、VP-402型圖像處理器及XL-402型光源裝置等?；颊咭宰髠?cè)臥位，在全身麻醉下進(jìn)行相關(guān)操作，全程進(jìn)行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，并持續(xù)低流量吸氧。雙氣囊小腸鏡通常由2名工作人員(1名負(fù)責(zé)插鏡和控制旋鈕，另1名負(fù)責(zé)托鏡和插送外套管)協(xié)同操作，另有1名護(hù)士觀察患者和協(xié)助活檢。2個氣囊抽氣及充氣均由氣泵自動控制，抽氣時壓力為6.0～6.5 kPa，注氣時壓力為7.0～7.5 kPa。將內(nèi)鏡前端以及外套管先端插至十二指腸下段或回腸末端，然后將外套管氣囊充氣固定腸管；將內(nèi)鏡盡量向深部插入，在內(nèi)鏡不能再前進(jìn)時，將內(nèi)鏡前端氣囊充氣固定腸管，排放外套管氣囊空氣，后把外套管沿內(nèi)鏡插到接近內(nèi)鏡前端，然后將外套管氣囊充氣，緩慢拉直內(nèi)鏡與外套管，使腸管折疊收縮套于鏡身上。如此反復(fù)重復(fù)上述操作步驟，即可使內(nèi)鏡緩慢向小腸深部推進(jìn)。擬雙側(cè)進(jìn)鏡的患者或者發(fā)現(xiàn)陽性病變需要外科干預(yù)時，在鏡檢結(jié)束時可用金屬夾、亞甲藍(lán)或墨汁在黏膜下注射作標(biāo)記。所有患者均未在X線下完成。

1.3 結(jié)果 138例不明原因消化道出血患者檢出異常者105例，陽性率為76.1 %，其中88例小腸病變，11例上消化道出血，6例結(jié)腸病變。不明原因消化道出血最常見的4種原因依次為小腸非特異性炎癥(糜爛、潰瘍)、克羅恩病、小腸占位、小腸息肉等。具體病例數(shù)見表1。

表1 不明原因消化道出血患者的雙氣囊小腸鏡下檢查結(jié)果

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估 積極與患者進(jìn)行交流，了解其基本情況，詢問是否存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等病史。常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確定無胃腸鏡檢查及靜脈麻醉的禁忌證。對于血紅蛋白較低或可能存在持續(xù)出血風(fēng)險患者，完善血型檢驗(yàn)和交叉配血，以便必要時及時輸血。

2.1.2 心理護(hù)理 大多數(shù)OGIB患者病程較長，病情較復(fù)雜，曾反復(fù)接受胃鏡、腸鏡等各種檢查未能確診，擔(dān)憂此次操作是否能夠明確病因，加之小腸鏡操作時間較長，患者容易表現(xiàn)出焦慮緊張的情緒。檢查前向患者及家屬耐心解釋操作步驟、麻醉用藥及檢查中的監(jiān)護(hù)情況，緩解患者緊張情緒，增強(qiáng)患者及家屬的信心。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 簽署各項(xiàng)知情同意書，經(jīng)口進(jìn)鏡者術(shù)前禁食12 h，術(shù)前10 min口服消泡劑，含服鹽酸丁卡因膠漿，取左側(cè)臥位，咬好牙墊。經(jīng)肛進(jìn)鏡者，術(shù)前2 d開始進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，同時口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.34 g，飲水3000 ml進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。備好小腸鏡，吸痰管、氧氣、吸引器、簡易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、急救藥物等。建立靜脈通道，麻醉醫(yī)生實(shí)施靜脈麻醉，并給予山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 密切觀察 部分消化道出血的患者由于術(shù)中存在持續(xù)出血風(fēng)險，嚴(yán)重時可能危及生命，麻醉醫(yī)生和護(hù)士在整個小腸鏡檢查過程中須嚴(yán)密觀察患者的心率、面色、血氧飽和度、靜脈補(bǔ)液等情況，并做好檢查中的麻醉記錄。小腸鏡操作時間較長，部分病變存在腸穿孔的風(fēng)險，應(yīng)密切觀察患者的腹部體征，查看是否有腸穿孔所致的急腹癥。病情變化時應(yīng)及時實(shí)施搶救處理。

2.2.2 醫(yī)護(hù)配合 通常小腸鏡是由1名醫(yī)生和2名護(hù)士共同完成，醫(yī)生負(fù)責(zé)控制內(nèi)鏡的旋鈕，1名護(hù)士位于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)扶住患者的頭部、吸引分泌物并觀察患者的反應(yīng)，另1名護(hù)士則位于操作醫(yī)生旁邊負(fù)責(zé)操控螺旋外套管。雙氣囊小腸鏡檢查技術(shù)關(guān)鍵在于充分利用雙氣囊及外套管的兩個球囊，一個固定于小腸壁，這樣小腸鏡可以在外套管內(nèi)進(jìn)一步向前推進(jìn)而不在腸腔內(nèi)打折，腸鏡前端氣囊注氣膨脹后有助于拉直小腸鏡身，以助小腸鏡的進(jìn)入。護(hù)士在操作時眼睛必須直視顯示屏，選擇螺旋外套管時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有明顯阻力時，可在外套管上涂抹潤滑油(結(jié)腸鏡檢查時所用的潤滑油)，以利于插管并可減少患者術(shù)后咽喉部的疼痛。及時與醫(yī)生溝通，采用相應(yīng)的方法使小腸鏡到達(dá)小腸的最遠(yuǎn)端，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵循“尋腔進(jìn)鏡”的原則，熟練的配合可明顯縮短操作時間，減少操作并發(fā)癥，提高成功率。

2.2.3 活檢的配合 小腸鏡活檢難度大，因小腸鏡的活檢鉗也比胃鏡、腸鏡活檢鉗長且細(xì)，加之小腸鏡進(jìn)鏡深，彎度大，鏡身柔軟，要準(zhǔn)確鉗取病灶決非易事，故不僅需要醫(yī)護(hù)密切配合，還要做到眼疾手快。這時護(hù)士可輕輕抖動活檢鉗，待活檢鉗張開后抓住瞬間機(jī)會，鉗取組織。因小腸壁較薄，活檢不可太深，以免發(fā)生穿孔；疑為血管性病變，禁作活檢。

2.2.4 病變位置的標(biāo)記 部分患者檢測出陽性病變需要外科干預(yù)時，病變位置的標(biāo)記較為重要，目前我們通過金屬夾、亞甲藍(lán)或墨汁在黏膜下注射作標(biāo)記。另外，部分內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)可腸管形態(tài)進(jìn)行的主觀判斷。據(jù)國外文獻(xiàn)[4]報道，通過核對小腸鏡推進(jìn)的長度(推進(jìn)運(yùn)動)以及小腸在外套管插入和外套管與內(nèi)鏡同時拉出時(拉出運(yùn)動)的變形長度來估計內(nèi)鏡插入的有效長度。在每一個推進(jìn)-拉出運(yùn)動后，醫(yī)生要確認(rèn)前進(jìn)的長度并記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉蘇醒 檢查結(jié)束后，囑咐患者家屬密切觀察患者的生命體征變化，常規(guī)安置患者去枕平臥頭側(cè)位，及時清除口腔咽喉部嘔吐物，避免消化液反流引起吸入性肺炎，對煩躁的患者應(yīng)適當(dāng)制動，以避免墜床意外發(fā)生；患者恢復(fù)自主呼吸后，拔除氣管插管，吸氧并觀察30 min后，由麻醉醫(yī)生陪同至病房交班，密切觀察1 d。

2.3.2 術(shù)后不良反應(yīng)的護(hù)理 雙氣囊小腸鏡引起的不良反應(yīng)主要包括腹脹、咽喉疼痛、便血等。腹脹囑患者利用打嗝及肛門排氣盡量將氣體排出體外。解痙劑藥效消失后仍有腹脹，鼓勵其下床適量活動，以消除腹脹。咽喉疼痛囑其含服潤喉片或鹽水可緩解；嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑給予含服消炎片。便血較少見，少數(shù)患者可予以云南白藥口服治療。

2.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h進(jìn)行腹部體檢，定時聽診腸鳴音，如若腹脹和腸鳴音恢復(fù)正常，可逐步予以流質(zhì)，溫冷軟食為主，不宜過多，避免進(jìn)粗糙、脹氣的食物，保持大便通暢。

2.4 小腸鏡的清洗消毒 按軟式內(nèi)鏡清洗消毒方法清洗消毒小腸鏡，用吹干機(jī)吹干各通道后將小腸鏡懸掛于專用儲存柜內(nèi)備用。外套管價格昂貴，在氣囊沒有破損的情況下外套管可以重復(fù)使用。

3 體會

胃、腸鏡檢查中被遺漏的食管、胃和結(jié)腸出血是不明原因消化道出血的病因之一[5]。在我們的病例中，16.2%(17/105)的患者在胃、腸鏡檢查后被漏診，其中胃鏡檢查漏診率為10.5% (11/105)，結(jié)腸鏡檢查漏診率為5.7% (6/105)。小腸疾病引起的出血是OGIB的主要原因，在我們的病例中占不明原因消化道出血的83.8%(88/105)，其中以小腸非特異性炎癥(糜爛、潰瘍)、克羅恩病、小腸占位、小腸息肉較為常見。雙氣囊小腸鏡結(jié)合經(jīng)口或經(jīng)肛的上下進(jìn)鏡，理論上可完成從口腔到肛門的直觀檢查，克服了所謂的生理盲區(qū)，并保留了普通內(nèi)鏡圖像清晰、操作精確可控制、活檢診斷及時的治療功能，是一種對不明原因消化道出血診斷價值高、安全可靠的檢查手段[6]。

雙氣囊小腸鏡檢查成功與否雖然和醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)，但是充分的術(shù)前準(zhǔn)備、護(hù)士熟練的配合、檢查中正確及時的護(hù)理干預(yù)、術(shù)后密切的觀察對雙氣囊小腸鏡檢查的成功也起著至關(guān)重要的作用[7]。心理護(hù)理在小腸鏡護(hù)理中占有較為重要的作用，術(shù)前的心理護(hù)理不僅可以增強(qiáng)患者配合程度，還可明顯提高患者腸道準(zhǔn)備有效率[8]。術(shù)中密切觀察患者意識、生命體征及腹部情況，掌握技巧，控制推進(jìn)或外拉力度，防止并發(fā)癥，并需要醫(yī)、護(hù)、患三者密切配合，確保患者的生命安全并順利完成小腸鏡檢查。術(shù)后注意患者部不良反應(yīng)并及時處理，有效減少患者的痛苦。

總體來看，雙氣囊小腸鏡對于不明原因消化道出血是一種安全、有效且準(zhǔn)確率高的診斷方法。良好的醫(yī)護(hù)配合不僅能夠提高小腸鏡的診斷準(zhǔn)確性，還可更好地保證患者的生命安全。

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(本文編輯：郁曉路)

NursingPracticeofObscureGastrointestinalBleedingPatientsUndergoneDouble-balloonEnteroscopyExamination

Zou Deli，Wang Nan，Zhang Wei，Yin Yuanyuan

(Department of Gastroenterology，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，Liaoning Province，China)

ObjectiveTo investigate the nursing cooperation of double-balloon enteroscopy(DBE) examination of obscure gastrointestinal bleeding(OGIB).MethodsFrom May 2009 to October 2012，a total of 138 patients with OGIB in our hospital were examined by DBE，and its nursing method was concluded.ResultsAll the DBE procedures were successfully completed without complications.The positive rate of DBE examination was 76.1%，including 88 small bowel diseases，11 upper gastrointestinal bleedings，and 6 colon diseases.ConclusionDBE is a safe，effective and highly accurate method in diagnosing OGIB, and experienced nursing cooperation increases success rate of DEB and decreases the incidence of complications.

double-balloon enteroscopy;gastrointestinal bleeding;nursing care

2013-04-26

2013-10-10

鄒德莉，本科，主管護(hù)師，主要從事消化內(nèi)科護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.012

R473.5

A

1008-9993(2014)06-0036-03