帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的影響

顧莉萍，周嫣，廖佳莉，俞海萍，季偉琴

(1.上海市東方醫(yī)院 骨科，上海，200120；2.上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部；3.上海市東方醫(yī)院 特需病房)

·技術(shù)與方法·

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的影響

顧莉萍1，周嫣2，廖佳莉1，俞海萍3，季偉琴1

(1.上海市東方醫(yī)院 骨科，上海，200120；2.上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部；3.上海市東方醫(yī)院 特需病房)

目的探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的影響。方法便利抽樣法選擇2011年10月至2012年1月在上海市東方醫(yī)院骨科實(shí)施單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例患者為對(duì)照組，采用骨科常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理；同法選擇2012年2月至2012年6月實(shí)施單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例患者為觀察組，圍術(shù)期采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numerical rating scale，NRS)的評(píng)分、有無(wú)不良反應(yīng)及患者滿意度。結(jié)果觀察組術(shù)后患者1、6、12 、24 h的NRS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);觀察組術(shù)后患者48 h靜息時(shí)的NRS疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛能有效緩解術(shù)后患者疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，使患者及早開始行功能鍛煉，提高患者的滿意率。

帕瑞昔布鈉，超前鎮(zhèn)痛，全髖關(guān)節(jié)置換

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：69-72]

目前，人工全髖置換術(shù)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)治療髖關(guān)節(jié)疾病的常規(guī)手段，手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛往往會(huì)影響患者早期肢體的功能鍛煉，延長(zhǎng)住院天數(shù)。疼痛已成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征。疼痛常給患者帶來生理、心理上的雙重傷害，而術(shù)后疼痛往往影響患者的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。因此，如何在患者圍術(shù)期控制疼痛，已成為一項(xiàng)重要的課題。有研究[1]表明，組織損傷后，炎性反應(yīng)與致痛物質(zhì)釋放，會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)的痛閾降低、疼痛增強(qiáng)，加上傷害性沖動(dòng)向上傳導(dǎo)至脊髓，脊髓中樞發(fā)生可塑性變化，導(dǎo)致痛閾降低、興奮增強(qiáng)，引起肌肉痙攣及周圍血管收縮，進(jìn)一步加重疼痛。超前鎮(zhèn)痛是指在疼痛發(fā)作之前就給予鎮(zhèn)痛，通過這種方法能夠幫助患者緩解和消除傷害引起的疼痛。帕瑞昔布鈉作為一種新的非固醇類鎮(zhèn)痛藥物，降低了以往非固醇類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)的發(fā)生率，已逐漸被應(yīng)用于圍術(shù)期，以減輕阿片類藥物的應(yīng)用劑量[2]，但帕瑞昔布鈉與超前鎮(zhèn)痛結(jié)合的作用尚需要大量的臨床觀察進(jìn)行證實(shí)。本研究主要探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2011年10月至2012年1月在上海市東方醫(yī)院骨科實(shí)施單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例患者為對(duì)照組；同法選擇2012年2月至2012年6月實(shí)施單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例患者為觀察組。對(duì)照組患者男15例、女15例；年齡52～90歲，平均(72.63±7.52)歲；觀察組患者男15例、女15例；年齡58～84歲，平均(69.21±8.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2011年10月-2012年6月于東方醫(yī)院骨科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共60例；(2)采用硬膜外阻滯進(jìn)行手術(shù)的患者；(3)肝腎功能、凝血功能、神經(jīng)功能均正常；(4)遵循自愿原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)止痛藥物或麻醉品成癮患者；(2)有嚴(yán)重合并癥患者，如心臟、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病的患者；(3)有認(rèn)知功能障礙患者。兩組患者術(shù)前一般情況良好，麻醉方式均為硬膜外阻滯，在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法 兩組患者術(shù)中均安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，統(tǒng)一于術(shù)后24 h拔除鎮(zhèn)痛泵。所有麻醉均由同一組醫(yī)生實(shí)施，藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量60 kg的成人使用芬太尼0.5 mg、曲馬朵300 mg、地塞米松10 mg、甲氧氯普胺10 mg，上述藥品溶于240 ml生理鹽水，以5 ml/h輸入。對(duì)照患者在圍術(shù)期實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理[3]，在患者主訴疼痛時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，護(hù)士給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者說出疼痛的感受。觀察組患者由病房接入手術(shù)室前肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉40 mg，患者術(shù)后2 d中每天40 mg帕瑞昔布鈉肌內(nèi)注射。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)疼痛。術(shù)后1、6、12、24、48 h對(duì)患者進(jìn)行觀察，分別對(duì)患肢靜息時(shí)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度進(jìn)行比較。由于1、6、12 h患者臥床，故本研究?jī)H測(cè)得在24 和48 h時(shí)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的疼痛情況。采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numerical rating scale，NRS)[3]進(jìn)行疼痛評(píng)估，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)不良反應(yīng)。非固醇類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、排尿困難等。(3)疼痛護(hù)理的滿意度。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后48 h內(nèi)疼痛護(hù)理的滿意度評(píng)價(jià)，依次從非常不滿意至非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后患者1、6、12 、24 h的NRS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組術(shù)后患者48 h靜息時(shí)的NRS疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，NRS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，表1)。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度比較 兩組患者對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度評(píng)價(jià)均未出現(xiàn)非常不滿意。觀察組患者的滿意度高于比對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較[n(%)]

表3 兩組患者疼痛護(hù)理的滿意度比較[N=30，n(%)]

U=7.680，P=0.006

3 體會(huì)

術(shù)后疼痛是指?jìng)π源碳?duì)組織損傷及疾病本身病理改變所發(fā)生的一種機(jī)體反射性的、復(fù)雜的生理反應(yīng)和感知[4]，屬于急性疼痛，骨科術(shù)后的疼痛多為較強(qiáng)的急性疼痛。

術(shù)后疼痛會(huì)影響全身各系統(tǒng)的功能，可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是對(duì)伴有心、肺、腦等重要器官引起病變[5]。術(shù)后疼痛還與焦慮、抑郁、恐懼、失眠成正相關(guān)[6]，會(huì)引起一系列負(fù)性情緒，影響機(jī)體康復(fù)。骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)常面臨著劇烈的疼痛，這一疼痛不僅對(duì)生理、心理形成一定的影響，同時(shí)在一定程度上也影響了術(shù)后的早期功能鍛煉和康復(fù)[7]。

由于術(shù)后疼痛帶來很多的不良影響，目前越來越多的研究開始關(guān)注術(shù)后疼痛，但大部分的研究仍止于手術(shù)后對(duì)患者的疼痛護(hù)理[8]。有研究[9]指出，在麻醉作用未完全消失前主動(dòng)預(yù)防給藥，從最小有效劑量開始用藥，間隔時(shí)間盡量延長(zhǎng)，可減少用藥次數(shù)和用藥時(shí)間，通常鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)超過48 h。但這些止痛措施仍然是在創(chuàng)傷發(fā)生后實(shí)施的，對(duì)于創(chuàng)傷已經(jīng)造成的疼痛甚至是疼痛加劇，這樣的處理方法始終存在缺陷。因此，控制術(shù)后疼痛對(duì)患者疾病的康復(fù)具有及其重要的意義。

超前鎮(zhèn)痛是在全身麻醉前行外周神經(jīng)阻滯，從而防止手術(shù)傷害性刺激上傳并興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生疼痛。目前，超前鎮(zhèn)痛是研究熱點(diǎn)之一[10-11]。狹義的超前鎮(zhèn)痛是指在切皮之前給予鎮(zhèn)痛藥從而減輕術(shù)后疼痛；而廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前給予鎮(zhèn)痛措施，以期阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，而不局限于給藥時(shí)間的限制，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)，將刺激的傷害性降至閾值以下[12]。超前鎮(zhèn)痛的方法主要有局部浸潤(rùn)、非固醇類抗炎藥、阿片類藥物、N-甲基-N-天門冬氨酸受體拮抗劑、聯(lián)合措施等[11]。有研究[13]指出，超前鎮(zhèn)痛在減輕術(shù)后疼痛方面起著重要作用，但臨床試驗(yàn)還沒有肯定性的結(jié)論。

帕瑞昔布鈉作為一種高選擇型的非固醇類鎮(zhèn)痛藥，近年在臨床應(yīng)用較多。帕瑞昔布鈉通過阻滯中樞敏化，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛有很好的抑制作用。目前，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛已經(jīng)用于各種大中型手術(shù)，如結(jié)腸癌切除術(shù)、婦科手術(shù)、開胸手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等[1，14-17]。本研究顯示，觀察組患者除術(shù)后48 h患肢靜息時(shí)的疼痛評(píng)分外，其余評(píng)分均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后患者常常因懼怕疼痛而不敢對(duì)患肢進(jìn)行力量鍛煉，然而越遲的功能鍛煉對(duì)患者的康復(fù)越有害。應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的患者不僅在患肢靜息時(shí)處于微痛甚至無(wú)痛的狀態(tài)，在進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛程度也較一般護(hù)理常規(guī)的患者低，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛幫助患者盡早開展功能鍛煉，盡快康復(fù)，在患者圍術(shù)期中起著重要的作用。研究還顯示，觀察組患者疼痛管理的滿意度較對(duì)照組高。分析其原因，可能是觀察組患者在圍術(shù)期中基本處于輕度疼痛的狀態(tài)，有效減輕了患者因擔(dān)心術(shù)后疼痛而引起的焦慮和恐懼，從而提升了滿意度。

但患者術(shù)前應(yīng)用止痛藥物，實(shí)施起來在一定程度上有所阻礙。由于患者已經(jīng)形成固有的概念，即非疼痛時(shí)不使用止痛藥物。因此，健康教育在帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛中起著舉足輕重的作用。術(shù)前健康教育時(shí)，護(hù)士需要著重告知患者術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的作用和目的。護(hù)士應(yīng)使患者了解在術(shù)前開始使用帕瑞昔布鈉會(huì)對(duì)術(shù)后疼痛程度極大減輕，并且可早日開始功能鍛煉，有助于提高其生活質(zhì)量。

在功能鍛煉中，本研究?jī)H在48 h內(nèi)對(duì)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度進(jìn)行了比較，但作為關(guān)節(jié)的功能鍛煉，患者疼痛程度與關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和時(shí)間存在一定的關(guān)系，本研究尚未對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析。另外，本研究未對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行探討研究，尤其是靜脈血栓的發(fā)生，這是后期的研究方向之一。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)方法患者常因疼痛而減少運(yùn)動(dòng)，容易形成靜脈血栓，術(shù)后早日的功能鍛煉可以有效預(yù)防靜脈血栓的形成，因此讓患者在術(shù)后處于一個(gè)無(wú)痛、微痛的狀態(tài)，對(duì)患肢早期的功能鍛煉起著很大的作用，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的方法或許可以更好的發(fā)揮作用。瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛能安全有效地用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可降低術(shù)后疼痛的程度，降低神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，使患者及早開始行功能鍛煉，同時(shí)減少術(shù)后其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥的需求，提高患者的滿意率。

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(本文編輯：郁曉路)

EffectsofPostoperativePainofTotalHipArthroplastySurgeryonPatientsAccetpedParecoxibPreemptiveAnalgesic

Gu Liping1,Zhou Yan2,Liao Jiali1,Yu Haiping3,Ji Weiqin1

(1.Department of Orthopedic，Shanghai East Hospital,Shanghai 200120,China;2.Department of Nursing,Shanghai East Hospital;3.Special Wards,Shanghai East Hospital)

author:Zhou Yan,E-mail:zhouyan200433@yahoo.com.cn

ObjectiveTo observe the effect of parecoxib preemptive analgesia in total hip arthroplasty surgery.MethodsBy convenience sampling，60 patients were randomly selected and assigned into two groups.The patients in control group (n=30)

the routine nursing measures of orthopedics department，and those in observation group(n=30) were accepted parecoxib preemptive analgesia before surgery.Postoperative analgesia effect was assessed by numerical rating scale(NRS) at different time after surgery.Adverse effects and patient satisfaction were also evaluated.ResultsNRS was lower in control group at 1,6,12,24 hour after surgery than which in observation group (P<0.05orP<0.01 )，while there is no significant difference of the NRS scores between two groups after 48 hours of the surgery(P>0.05).The postoperative adverse effects had no statistical significance between two groups as well(P>0.05).The overall satisfaction level of analgesic therapy was significantly higher in observation group(P<0.05).ConclusionParecoxib preemptive analgesia can effectively relieve the pain and reduce the incidence of adverse effects，and help patients to start functional exercise as soon as possible and improve their satisfaction.

parecoxib;preemptive analgesia;total hip arthroplasty surgery

2013-05-27

2013-12-11

上海市浦東新區(qū)護(hù)理學(xué)科帶頭人項(xiàng)目

(PWRd2011-03)

顧莉萍，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理實(shí)踐方面的研究

周嫣,E-mail:zhouyan200433@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.024

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0069-04