頸源性頭痛的診治相關(guān)研究進(jìn)展

張斌 ，李蔚 ，陳偉

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.解放軍第105醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

頸源性頭痛是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1]，由Sjasstad等[2]首次提出并命名為頸源性頭痛。近年來(lái)，由于人們長(zhǎng)時(shí)間伏案工作以及電腦的使用，頸源性頭痛的發(fā)病率逐年增加，低齡化趨勢(shì)明顯，普通人群的發(fā)病率在0.5～4.0%，慢性頭痛的患者約有15～20%可能是頸源性頭痛[3]。甚至有報(bào)道稱，頸源性頭痛在普通人群的發(fā)病率高達(dá)34%[4]。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正確的診斷CEH是進(jìn)行CEH研究和臨床治療的前提和基礎(chǔ)。其最初確立可以追溯到1983年Sjaastad[2]首次提出“頸源性頭痛”概念，之后在1990年Sjaastad正式提出頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并于1998年和2009年由Sjaastad為代表的頸源性頭痛國(guó)際研究組（CHISG）對(duì)其進(jìn)行了修正[6，7]。2009 年新修訂了頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與1998年相比，將其“診斷性阻滯”診斷標(biāo)準(zhǔn)改為“頸部活動(dòng)受限”即可，經(jīng)過(guò)修訂治療，有利于臨床醫(yī)生更簡(jiǎn)單、方便診斷該疾病。

頸源性頭痛國(guó)際研究組（CHISG）的最診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）是：（1）頸部活動(dòng)和（或）頭部體位不適當(dāng)時(shí)，頭痛癥狀加重，或壓迫患側(cè)上頸部或枕部時(shí)，頭痛癥狀加重；（2）頸部活動(dòng)受限；（3）患側(cè)的頸部、肩部或上肢呈非根性疼痛，或偶有上肢根性疼痛癥狀?；颊甙Y狀符合（1）即可確診，同時(shí)出現(xiàn)（2）和（3）或（1）、（2）、（3）同時(shí)出現(xiàn)均可確診[7]。

國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（IHS）在1988年在頭痛的分類中首次認(rèn)可了“頸源性頭痛”并列出其診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，2004年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)將頸源性頭痛單獨(dú)列為一種類型[9]。2012年，國(guó)際頭痛對(duì)頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[10]，與1988年診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，將“骨折、先天性異常、骨腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”等疾病視作為頸源性頭痛病因刪除。

國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）公布最新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）[10]是：（1）頭痛與頸部關(guān)系密切，并且頭痛位于在頭部和（或）面部的一個(gè)或多個(gè)部位，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）和（4）。（2）臨床、實(shí)驗(yàn)和（或）影像證據(jù)表明頸椎或頸部軟組織的疾病或損害是導(dǎo)致頭痛的原因。（3）根據(jù)以下至少一項(xiàng)指標(biāo)表明頭痛可歸因于頸部疾病或損害：a臨床癥狀顯示頸部是引起頭痛的原因；b利用安慰劑或其他有效控制措施對(duì)頸部結(jié)構(gòu)或支配神經(jīng)進(jìn)行診斷性阻滯可緩解頭痛。（4）導(dǎo)致頭痛的頸部疾病或損害治愈后頭痛可在3個(gè)月內(nèi)緩解。

我們認(rèn)為，頸源性頭痛國(guó)際研究組（CHISG）與國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）對(duì)頸源型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺點(diǎn)。頸源性頭痛國(guó)際研究組（CHISG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]強(qiáng)調(diào)了疼痛為單側(cè)疼痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移，側(cè)重于患者臨床癥狀,有利于臨床醫(yī)生更簡(jiǎn)單、方便診斷該疾病。但頸源性頭痛國(guó)際研究組（CHISG）沒(méi)有涉及CEH的具體發(fā)病因素，而國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]側(cè)重于發(fā)病因素、診斷性神經(jīng)阻滯等方面，但對(duì)頸源性頭痛的診斷較為繁瑣，故在臨床工作中針對(duì)具體情況，需要靈活使用。

2 臨床分型

國(guó)內(nèi)學(xué)者嘗試著對(duì)頸源性頭痛進(jìn)行了臨床分型。安海水等[11]根據(jù)CEH的起病緩急程度、伴隨癥狀和輔助檢查等方面做出病因診斷及分型，將頸源性頭痛分為神經(jīng)炎型、軟組織型和椎間盤(pán)源型。王樂(lè)等[12]根據(jù)頭痛的中醫(yī)辨證及CEH的臨床表現(xiàn)，將頸源性頭痛分為風(fēng)寒頭痛、風(fēng)熱頭痛、瘀血頭痛型等三型。唐向盛等[13]根據(jù)CEH患者枕部結(jié)構(gòu)變化及影像學(xué)表現(xiàn)將頸源性頭痛分為肌肉筋膜型、關(guān)節(jié)紊亂型和混合型（肌肉筋膜型與關(guān)節(jié)紊亂型同時(shí)存在）。

鑒于頸源性頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前，我們建議根據(jù)臨床特點(diǎn)及治療效果將頸源性頭痛分為兩型：Ⅰ型（老年型）：由頸椎病變（如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、椎間盤(pán)病變、椎體不穩(wěn)定、外傷等）引起的頭痛，影像學(xué)檢查多為陽(yáng)性，常見(jiàn)于中老年人；Ⅱ型（青少型）：由長(zhǎng)期不當(dāng)頸部姿勢(shì)導(dǎo)致頸部肌肉緊張度增加，進(jìn)而引起的頭痛。影像學(xué)檢查正?；虬橛蓄i椎曲度異常，頸肌或扳機(jī)點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，多見(jiàn)于青少年。從臨床治療角度看，對(duì)Ⅰ型頸源性頭痛，需頸椎牽引、按摩等基礎(chǔ)上加鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯及脈沖射頻等綜合治療，才能收到良好的治療效果；而對(duì)于Ⅱ型頸源性頭痛采用頸椎牽引、頸肌按摩等物理方法解除頸部肌肉緊張度，即可獲得較好治療效果。

3 診斷研究（diagnosis studies）

影像學(xué)檢查（如頸椎攝片甚至頸部CT和MRI檢查）無(wú)法顯示頸源性頭痛患者頸部特征性病變，Coskun等[14]通過(guò)對(duì)22名符合頸源性頭痛國(guó)際研究組（CHISG）診斷標(biāo)準(zhǔn)患者與20名對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛組與對(duì)照組在頸部MRI檢查結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明頸部MRI不能為頸源性頭痛的診斷提供一個(gè)客觀的診斷依據(jù)。王善金等[15]將126例CEH患者作為研究對(duì)象，對(duì)頭痛的程度與頸椎曲度變化之間的相關(guān)性進(jìn)行探討；最終發(fā)現(xiàn)，頸椎曲度越小，頭痛程度越嚴(yán)重，由此得出，頸椎曲度異常是頸源性頭痛程度的危險(xiǎn)因素。

診斷性神經(jīng)阻滯是目前臨床上廣泛使用的診斷方法，包括枕神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯、頸部椎間孔注射阻滯以及扳機(jī)點(diǎn)阻滯等多種阻滯方式。應(yīng)用最廣泛的阻滯方法是枕神經(jīng)阻滯[16]。使用局麻藥進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯，疼痛迅速減輕或消失，有助于頸源性頭痛診斷的確立。

有報(bào)道稱，通過(guò)生物標(biāo)記的方法發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛與降鈣素基因相關(guān)肽激活有關(guān)，但目前尚無(wú)定論[17]。

4 臨床治療

目前，頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，尚缺乏一種有效的治療方法可以治愈或完全緩解頸源性頭痛。因此，CEH的治療基本上是對(duì)癥治療，目前治療頸源性頭痛主張采用藥物治療（包括麻醉藥物）、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等治療。

4.1 藥物治療

一般而言，非甾體類抗炎藥是藥物治療中的首選藥，它們?cè)跍p輕炎癥反應(yīng)的同時(shí)可減輕疼痛。小劑量使用抗癲癇藥如卡馬西平、加巴噴丁等有類似于止痛劑的作用；短期使用甾體類激素如布洛芬等將有不錯(cuò)的效果。肌肉松弛藥如巴氯酚等控制頭痛癥狀。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：顱痛定在治療頸源性頭痛方面獲得良好效果。顱痛定具有以下特點(diǎn)：易通過(guò)血腦屏障，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，可起到鎮(zhèn)靜及催眠作用。在治療劑量下無(wú)呼吸抑制作用，亦不引起平滑肌痙攣，無(wú)成癮性[18]。

4.2 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是指在末梢的腦脊髓神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)附近注入藥物或用物理方法給予刺激，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，是治療頸源性頭痛最常用、最有效的方法。該方法除了治療，亦可用于診斷，具有較強(qiáng)的臨床使用價(jià)值。枕神經(jīng)阻滯是較常用的阻滯部位。周伶等[19]利用超聲引導(dǎo)下枕神經(jīng)阻滯，縮短了穿刺時(shí)間，提高了穿刺阻滯的成功率，取得較好的臨床療效。Goldberg[20]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)以0.25%布比卡因10 ml和甲基潑尼松龍80 mg的混合液先在單側(cè)、1周后于對(duì)側(cè)行頸深叢阻滯的方法能在3個(gè)月內(nèi)起到很好的療效，但是6個(gè)月后又會(huì)回復(fù)到治療前的水平。Anthony[21]研究發(fā)現(xiàn)甲基潑尼松龍行C3、C2背側(cè)神經(jīng)分支阻滯治療頸源性頭痛，94%患者可獲得頭痛的平均約23.5天緩解時(shí)間。 Zhou等[22]對(duì)X線引導(dǎo)下以0.25%布比卡因0.5 ml與倍他米松3 mg混合溶液實(shí)施C1-2、C2-3關(guān)節(jié)、枕大神經(jīng)和C3脊髓支（枕小神經(jīng)）阻滯的患者分析發(fā)現(xiàn)療效顯著，而以枕大神經(jīng)和C3脊髓支（枕小神經(jīng)）阻滯效果更為突出。

4.3 脈沖射頻

1997年Sluijter[23]提出了PRF技術(shù)（Pulsed radiofrequency）。該技術(shù)用于治療頸源性頭痛的治療，具有微創(chuàng)、安全，不毀損神經(jīng)，沒(méi)有皮膚麻木、異感等并發(fā)癥，不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能；疼痛復(fù)發(fā)時(shí)，可重復(fù)應(yīng)用，同樣有效；產(chǎn)生不依賴蛋白凝固破壞痛覺(jué)傳遞的鎮(zhèn)痛效果。人們對(duì)其鎮(zhèn)痛機(jī)制進(jìn)行深入的研究，以期更好指導(dǎo)臨床。

首先，人們對(duì)脈沖射頻（PRF）治療后神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行相關(guān)研究。Tun[24]等在對(duì)小鼠的感覺(jué)神經(jīng)纖維研究中發(fā)現(xiàn)：脈沖射頻可導(dǎo)致神經(jīng)軸突髓鞘的分離。Erdine等[25]對(duì)小鼠的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療后，在光學(xué)顯微鏡下，并未發(fā)現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)的變化。而在電子顯微鏡下可見(jiàn)到：神經(jīng)纖維軸突的線粒體腫脹變化，微絲、微管斷裂，其中痛覺(jué)傳導(dǎo)C纖維變化最明顯；而軸突細(xì)胞膜的離子通道和離子泵并沒(méi)有變化。因而推測(cè)可能是脈沖射頻的電場(chǎng)通過(guò)產(chǎn)生跨膜電位導(dǎo)致細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)的損傷。

在動(dòng)物疼痛模型實(shí)驗(yàn)中，人們進(jìn)一步探索PRF鎮(zhèn)痛機(jī)制的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。Tanaka等[26]對(duì)神經(jīng)痛的大鼠動(dòng)物模型行脈沖射頻治療1周后，大鼠對(duì)機(jī)械刺激所產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏的閾值較對(duì)照組顯著提高。Perret等[27]也在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了對(duì)脊髓背側(cè)神經(jīng)節(jié)行脈沖射頻治療后，可以有效緩解痛覺(jué)過(guò)敏，從而有良好的鎮(zhèn)痛效果。PRF鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與提高痛覺(jué)閾值有關(guān)；但具體的分子機(jī)制尚未清楚，也是目前研究的熱點(diǎn)。

在臨床應(yīng)用中，獲得很大的成功，其效果令人鼓舞。在外文期刊中，Halim[28]認(rèn)為在C1-2關(guān)節(jié)面外側(cè)用脈沖射頻方法對(duì)于那些頑固的目的對(duì)其他治療方法不敏感的患者具有較好的療效，而且副作用較小。Zhang[29]報(bào)道了兩例頸源性頭痛的患者，行C2背根神經(jīng)節(jié)PRF治療，獲得長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的完全緩解。研究表明，50%患者可獲得至少2個(gè)月的臨床緩解期，44%患者可獲得1年緩解期[28]。而在中文期刊中，陳富勇等[30]報(bào)道采用頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療16例CEH患者治療后1周及治療后半年的VAS、Hamilton焦慮評(píng)分（HADA）和Hamilton抑郁（HADA）評(píng)分顯著降低。值得注意的是，PRF的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步的評(píng)估。廖翔、蔣勁等[31]報(bào)道了頸2神經(jīng)脈沖治療CEH的隨訪結(jié)果，術(shù)后12、18月內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率分別為19%、31%。

4.4 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療包括中藥、針刺按摩、針灸推拿、懸吊牽引、穴位注射療法、小針刀等，可獲得理想的療效。推拿按摩療法可使痙攣肌肉松弛，促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，能起到緩解癥狀的作用。陳偉等[32]利用中藥（頭痛寧膠囊）聯(lián)合牽引、手法按摩治療頸源性頭痛取得良好的效果。

5 總結(jié)

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)阻滯是診斷與治療CEH中最常用、最有效的方法。脈沖射頻治療頸源性頭痛（CEH）安全、有效，具有廣闊臨床應(yīng)用前景，值得推廣。同時(shí)，需要更多、更深入的研究探索CEH的治療手段，以期達(dá)到長(zhǎng)期癥狀緩解；也需要大規(guī)模的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，以獲得CEH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

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