腫瘤患者圍術(shù)期輸血管理分析

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011 ；

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830054

腫瘤患者圍術(shù)期輸血管理分析

閆睿1孟馥芬1劉亞華1王江2

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011 ；

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830054

［摘要］背景與目的：國(guó)內(nèi)外科系統(tǒng)的合理用血比例不足半數(shù)，腫瘤患者手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)急性大失血，本研究旨在了解新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤患者術(shù)中用血情況，提高圍術(shù)期合理用血水平。方法：回顧分析2012年10月—2013年12月在該院行非急診手術(shù)并輸注異體血腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》分析術(shù)中各科室用血合理性。結(jié)果：共納入299例腫瘤患者，成分輸血率為100%，紅細(xì)胞合理性輸注比例為91.8%，血漿合理性輸注比例為85.0%。婦科、胃腸外科、骨科、肝膽外科、神經(jīng)外科、泌尿外科和胸外科紅細(xì)胞合理性輸注比例分別為88.9%、91.8%、94.3%、96.3%、91.6%、100%和81.3%，血漿合理性輸注比例分別為86.2%、71.8%、96.4%、78.4%、100%、100%和87.5%。結(jié)論：術(shù)中成分輸血雖開(kāi)展良好，但仍存在術(shù)中不合理輸血現(xiàn)象，需對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)臨床輸血知識(shí)的培訓(xùn)。

［關(guān)鍵詞］合理輸血；輸血指征；調(diào)查分析

美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)及血液制品委員會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期用血量約占全部臨床用血量的66.27%［1］。有報(bào)道稱(chēng)我國(guó)外科系統(tǒng)的合理用血比例不足半數(shù)，手術(shù)科室合理用血比例僅47.5%［2］。本研究通過(guò)對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年10月—2013年12月非急診手術(shù)的腫瘤患者術(shù)中異體血輸注情況進(jìn)行回顧分析，旨在了解其術(shù)中用血現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提高術(shù)中用血合理性。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年10月—2013年12月術(shù)中進(jìn)行異體血輸注的非急診手術(shù)腫瘤患者299例，其中婦科60例，胃腸外科79例，肝膽外科37例，神經(jīng)外科20例，泌尿外科14例，胸外科32例，骨科57例。

1.2方法

1.2.1血液保護(hù)方法

1.2.1.1 血液稀釋

急性等容性血液稀釋(acute normovolemic hemodilution，ANH)和急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)是常用的兩種方法。ANH即在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后補(bǔ)充等容量的晶體或膠體液使血液稀釋?zhuān)瑫r(shí)采取相當(dāng)數(shù)量的自體血，將血液儲(chǔ)存在含枸櫞酸抗凝劑血袋中，當(dāng)術(shù)中需要輸血或手術(shù)結(jié)束時(shí)回輸給患者，以達(dá)到不輸異體血或少輸異體血的目的。ANH的目標(biāo)紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)為25%～30%。AHH即在麻醉后通過(guò)深麻醉使血管容量得到一定的擴(kuò)張，同時(shí)快速補(bǔ)充相當(dāng)于20%自身血容量的膠體液使血液稀釋?zhuān)瑴p少出血時(shí)紅細(xì)胞的丟失量。大多數(shù)手術(shù)我們采用的都是此方法。

1.2.1.2 控制性降壓技術(shù)

在保證重要臟器灌注的基礎(chǔ)上加深麻醉或使用降壓藥物，控制收縮壓不低于80 mmHg，或平均動(dòng)脈壓在50～65 mmHg，常用于神經(jīng)外科手術(shù)與肝臟腫瘤切除手術(shù)。

1.2.2合理輸血標(biāo)準(zhǔn)

以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［3］為術(shù)中用血合理與否的依據(jù)。紅細(xì)胞：①血紅蛋白(hemoglobin，Hb)＞100 g/L，不必輸血；②Hb＜ 70 g/L，輸注濃縮紅細(xì)胞；③Hb 70～100 g/L，應(yīng)根據(jù)患者代償能力、一般情況和其他臟器的病變程度來(lái)考慮。血漿：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)或活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)＞正常值1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫(kù)血；有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用(新鮮冰凍血漿5～8 mL/kg)。

1.2.3指標(biāo)

記錄所有患者的手術(shù)失血量、輸血的成分及輸注的量、輸血前后的Hb、Hct、凝血功能、輸血引起的不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位U計(jì)算，紅細(xì)胞類(lèi)血制品以200 mL為1 U；血漿類(lèi)制品以100 mL為1 U。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中紅細(xì)胞與血漿使用情況比較

299例異體血輸注的腫瘤患者中，輸注紅細(xì)胞183例，其中合理輸注紅細(xì)胞168例，非急診手術(shù)占91.8%；輸注血漿147例，其中合理輸注血漿125例，占85.0%(表1)。

2.2各手術(shù)科室之間用血比較

婦科、胃腸外科、骨科、肝膽外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胸外科紅細(xì)胞合理性輸注比例分別為88.9%、91.8%、94.3%、96.3%、91.6%、100%和81.3%，血漿合理性輸注比例分別為86.2%、71.8%、96.4%、78.4%、100%、100%和87.5%(表2)。

本次研究共發(fā)生輸血反應(yīng)10例，其中輸注紅細(xì)胞3例，輸注血漿7例。主要不良為發(fā)熱反應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)(表3)。

表 1　新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院術(shù)中用血情況表Tab. 1 Blood component transfusion with tumor patients during operation in the Af fi liated Tumor Hospital Xinjiang Medical University

表 2　各手術(shù)科室術(shù)中用血情況Tab. 2 The status of rationality of the blood component transfusion in different departments

表 3　輸血患者輸注成分血后不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab. 3 The adverse reactions of blood transfusion during operation in cancer patients(n)

3 討 論

2010年世界腫瘤學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示［4］，腫瘤手術(shù)患者的數(shù)量逐年升高，尤其是惡性腫瘤。腫瘤血供豐富，手術(shù)過(guò)程中極易出現(xiàn)急性大失血［5］，故血制品的使用就在所難免。本研究顯示，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012-2013年中手術(shù)用血以紅細(xì)胞、血漿為主，很少使用冷沉淀及血小板等制品，成分輸血率達(dá)100%。紅細(xì)胞輸注次數(shù)多于血漿，紅細(xì)胞合理輸注比例為91.8%，血漿為85.0%。

綜合臨床資料我們認(rèn)為出現(xiàn)不合理輸注血制品的可能原因如下：①部分外科醫(yī)師對(duì)失血后機(jī)體的代償機(jī)制缺乏了解，存在失血就要輸血的觀念，輸血指征把握不嚴(yán)，導(dǎo)致一些不必要的紅細(xì)胞輸注，出現(xiàn)了所謂“人情血”、“安慰血”［5］；在本研究紅細(xì)胞輸注中，婦科和胸外科的合理輸注比例較低分，別為88.9%和81.3%，尤其是婦科腫瘤患者，往往術(shù)前存在慢性貧血，科室醫(yī)師對(duì)輸血指征常會(huì)偏寬［6］。②過(guò)度用血，這通常與加速患者住院周轉(zhuǎn)率、追求經(jīng)濟(jì)效益有一定關(guān)系。若條件允許，部分腫瘤手術(shù)患者可以通過(guò)術(shù)前自體血儲(chǔ)備技術(shù)等血液保護(hù)方案有效減少異體血輸注。③醫(yī)療環(huán)境惡化，醫(yī)患糾紛增多，部分臨床醫(yī)師將手術(shù)輸血作為避免醫(yī)療糾紛的“保險(xiǎn)措施”［7］。其中血漿不合理輸注在臨床更為多見(jiàn)，現(xiàn)代輸血理論認(rèn)為：血漿主要用于凝血功能障礙和凝血因子缺乏。部分臨床醫(yī)師對(duì)血漿輸注的指征缺乏了解，不合理輸注的患者大多數(shù)無(wú)凝血檢查，血漿輸注缺乏循證依據(jù)［8］。分析后發(fā)現(xiàn)血漿輸注不合理患者中，常見(jiàn)為“搭配血”和“營(yíng)養(yǎng)血”?！按钆溲笔侵冈?4 h內(nèi)習(xí)慣性使用輸注“紅細(xì)胞(＜2 U)+血漿(200～400 mL)”或類(lèi)似比例的處方，從本次對(duì)血漿輸注合理性分析可以看出，不同科室的用血各有特點(diǎn)：泌尿外科和骨外科的血漿合理輸注比例最高，分別為100%和96.4%，胃腸外科最低，僅71.8%。究其原因：①白蛋白市場(chǎng)供應(yīng)不足，且價(jià)格昂貴；②腫瘤患者常伴發(fā)貧血和營(yíng)養(yǎng)不良狀況，尤其是消化道腫瘤因?yàn)槲照系K，患者常合并低蛋白血癥，因而采用輸注血漿來(lái)治療低蛋白血癥以及作為“營(yíng)養(yǎng)劑”來(lái)提高患者的免疫力。

目前存在的缺陷：①腫瘤手術(shù)中多為急性出血，同時(shí)血液稀釋的過(guò)程一度使Hb和Hct快速下降，以致輸血指征難以把握。②短時(shí)間內(nèi)自血庫(kù)取血速度跟不上，實(shí)驗(yàn)室報(bào)告時(shí)間偏長(zhǎng)，使臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的處理往往來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)性和預(yù)防性，因此，有必要配備床邊快速檢驗(yàn)系統(tǒng)，以便快速得到各項(xiàng)指標(biāo)，幫助麻醉醫(yī)師和臨床醫(yī)師在患者急性出血時(shí)迅速制定正確的輸血方案。③胸腹水、腫瘤囊液、沖洗液?；祀s造成出血量估計(jì)困難，每一位醫(yī)師業(yè)務(wù)能力不同，對(duì)出血量估計(jì)會(huì)有偏差。④因時(shí)間及設(shè)備條件所限，腫瘤患者術(shù)前自體血儲(chǔ)備回輸技術(shù)有待進(jìn)一步開(kāi)展。

本研究未發(fā)生嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)，如溶血性輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷及細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)等，亦未發(fā)生由輸血引起的傳染性疾病的病毒感染患者。常見(jiàn)并發(fā)癥如非溶血性發(fā)熱3例，發(fā)生率為1.0%，與既往報(bào)道的0.5%～1.0%持平［9］；出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)7例，發(fā)生率為2.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的1.0%～3.0%相符［10］。

我院既往研究顯示，血液稀釋技術(shù)及控制性降壓技術(shù)可以有效減少異體血輸注量及輸注機(jī)會(huì)［11］，但由于部分外科醫(yī)師對(duì)該技術(shù)不了解，認(rèn)為可能存在安全隱患，使該技術(shù)的使用受到一定限制。因此與合作科室加強(qiáng)溝通，多學(xué)習(xí)，多培訓(xùn)，可一定程度節(jié)約血源，提高輸血質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者圍手術(shù)期輸血后復(fù)發(fā)率會(huì)顯著提高［12］，因本調(diào)查時(shí)間限制，對(duì)腫瘤患者術(shù)中輸血與術(shù)后復(fù)發(fā)未做統(tǒng)計(jì)，兩者的關(guān)系還需進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間跟蹤探討。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 張彪, 姜晶梅. 我國(guó)部分地區(qū)用血合理性評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述［J］. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(8): 622-626.

［2］ DURMAZ O, DEMIRKAYA M, SEVINIR B. Recombinant. Human erythropoietin beta: the effect of weekly dosing on anemia, quality of life, and long-term outcomes in pediatric cancer patients［J］. Pediatr Hematol Oncol, 2011, 28(6): 461-468.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 臨床輸血技術(shù)規(guī)范［R］. 2000-06-02.

［4］ JEMAL A, BRAY F, CENTER M M, et al. Global cancer statistics ［J］. CA Cancer J Clin, 2011, 61(1): 69-90.

［5］ 孫曉潔, 桂霞, 楊震, 等. 2001-2010年新疆某腫瘤醫(yī)院臨床用血調(diào)查分析［J］. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 34(12): 1412-1415.

［6］ ALLAM J, COX M, YENTIS S M. Cell salvage in obstetrics［J］. Int J Obstet Anesth, 2008, 17(1): 37-45.

［7］ 劉利明, 陳蓉. 成分輸血不合理現(xiàn)象淺析［J］. 中國(guó)輸血雜志, 2006, 19(6): 486-487.

［8］ MIRZA A H, ALDLYAMI E, BHIMARASETTY C, et al. The role of preoperative cell salvage in instrumented anterior correction of thoracolumbar scoliosis: a case-controlled study［J］. Acta Orthop Belg, 2009, 75(1): 87-93.

［9］ 張普山, 葉漢深, 陳漫標(biāo), 等. 臨床回報(bào)輸血不良反應(yīng)分析［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 29(7): 1514-1515.

［10］ 張楠. 臨床輸血不良反應(yīng)回顧性分析及預(yù)防措施探討［J］. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2013, 10(11): 1442-1443.

［11］ 楊 東升, 侯彥深, 蔣輝. 急性高 容血液稀釋聯(lián)合低中心靜脈壓在肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(4): 355-356.

［12］ WAYMACK J P. FEMANDES G. YURT R W, et a1. Effective of blood transfusion on immune function. Part Ⅵ. Effect on immunologic response to tumor［J］. Surgry, 1990, 108(2): 172-177．

［13］ DAUSER B, BRAUNSCHMID T, GHAFFARI S, et al. Anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer: comparison of stapled versus compression anastomosis［J］. Langenbecks Arch Surg, 2013, 398(7): 957-964.

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2014.11.010

中圖分類(lèi)號(hào)：R730.56

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3639(2014)11-0857-04

收稿日期：（2014-08-12 修回日期：2014-09-20）

通信作者：王江E-mail:710985359@qq.com

Transfusion management analysis of perioperative cancer patients

YAN Rui1, MENG Fu-fen1, LIU Ya-hua1, WANG Jiang2(1.Department of Anesthesia, The Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China; 2.Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi xinjiang 830054, China)

Correspondence to: WANG Jiang E-mail: 710985359@qq.com

［Abstract］Background and purpose: Reasonable proportion with blood less than half of the surgical system, cancer patients during surgery prone to acute massive blood loss, this study aimed to investigate blood transfusion in the patients who diagnosed with cancer during operation in the Af fi liated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University, and in order to improve the intraoperative blood transfusion and make it more scienti fi c and more reasonable. Methods: The patients who were taken selective operations and heterogenous blood transfusions in the Af fi liated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University from Oct. 2012 to Dec. 2013 were enrolled, and the clinical data were retrospectively surveyed and investigated.The intraoperative use of blood components and reasonableness in each department were analyzed. Results: The medical records of 299 blood transfusion receipts proportions of reasonable transfusion of RBC from department of gastrointestinal surgery, gynecology, orthopedics, hepatobiliary surgery, neurosurgery, urological surgery and thoracic surgery were 88.9%, 91.8%, 94.3%, 96.3%, 91.6%, 100%, 81.3%,respectively. And the proportions of reasonable transfusion of plasma were 86.2%, 71.8%, 96.4%, 78.4%, 100%, 100%, 87.5%, respectively. The proportions of low-volume blood transfusion and the combined transfusion of RBC and plasma were 62.5% and 43.2% in unreasonable blood transfusion. Conclusion: Except for the unreasonableness in very few departments, the intraoperative blood component transfusion is carried on fairly well. The medical staff still should be further trained in the appropriate use of blood and strengthened the knowledge on blood transfusion.

［Key words］Appropriate application of blood; Transfusion indication; Analysis