病變長(zhǎng)度對(duì)淋巴結(jié)陰性食管癌患者的臨床病理及預(yù)后影響

邵明雯　陳亮2　李紅霞3　馬蘭　束永前　劉連科

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210029 ；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 201109 ；

3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，江蘇 南京 201109

病變長(zhǎng)度對(duì)淋巴結(jié)陰性食管癌患者的臨床病理及預(yù)后影響

邵明雯1陳亮2李紅霞3馬蘭1束永前1劉連科1

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210029 ；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 201109 ；

3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，江蘇 南京 201109

［摘要］背景與目的：目前腫瘤長(zhǎng)度與食管癌的預(yù)后關(guān)系爭(zhēng)議較大，有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性食管癌患者的不同病變長(zhǎng)度與其臨床病理資料的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后影響的研究報(bào)道很少。本研究探討病變長(zhǎng)度對(duì)淋巴結(jié)陰性食管癌患者的臨床病理及預(yù)后影響。方法：回顧性分析2008年1月—2011年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的686例淋巴結(jié)陰性食管癌患者的臨床病理資料及生存時(shí)間。運(yùn)用SPSS軟件的決策樹(shù)模型決定截點(diǎn)(cut-off)值。采用單因素和多因素方法分析病變長(zhǎng)度對(duì)淋巴結(jié)陰性食管癌的預(yù)后影響。結(jié)果：cut-off值3 cm以上，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。取3 cm為cut-off值，將淋巴結(jié)陰性食管癌分為cut-off值≤3 cm及＞3 cm兩組。兩組性別、發(fā)病年齡、病變位置、病理類(lèi)型、組織分化的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而T分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且T分期與病變長(zhǎng)度呈正相關(guān)(r=0.373)。病變長(zhǎng)度≤3 cm的419例患者1、3和5年生存率分別為95.7%、84.4%和76.1%，病變長(zhǎng)度＞3 cm的267例患者分別為88.3%、57.8%、46.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。分別按照病變長(zhǎng)度及T分期進(jìn)行分組，≤3 cm與T1-2的生存曲線(xiàn)重合較好，而＞3 cm與T3的生存曲線(xiàn)也很相近。單因素和多因素預(yù)后生存分析結(jié)果顯示，病變長(zhǎng)度為淋巴結(jié)陰性食管癌的獨(dú)立預(yù)后因素(P＜0.001)。結(jié)論：食管癌的病變長(zhǎng)度與浸潤(rùn)深度關(guān)系密切，建議將病變長(zhǎng)度納入T分期，且可將≤3 cm歸為T(mén)1-2分期，＞3 cm歸為T(mén)3分期。淋巴結(jié)陰性食管癌的病變長(zhǎng)度是一個(gè)重要的預(yù)后因素，可以據(jù)此區(qū)分食管癌術(shù)后的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

［關(guān)鍵詞］病變長(zhǎng)度；淋巴結(jié)陰性食管癌；臨床病理特點(diǎn)；預(yù)后

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，根據(jù)2009年的中國(guó)癌癥調(diào)查，在癌癥發(fā)病中食管癌居第5位，癌癥死亡中食管癌居第4位［1］，預(yù)后很差，5年生存率僅為17%［2］。影響食管癌的預(yù)后因素很多，病變長(zhǎng)度為其中之一。目前有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性食管癌患者的不同病變長(zhǎng)度與其臨床病理資料的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后影響的研究報(bào)道很少。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院686例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌手術(shù)患者的術(shù)后病理資料以了解不同病變長(zhǎng)度食管癌患者的臨床病理及生存特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1一般資料

收集2008年1月—2011年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的1 058例患者的術(shù)后病理資料，其中篩選出經(jīng)病理證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)癌結(jié)節(jié)，且為R0切除，排除合并其他腫瘤，共686例患者入組。其中男性501例，女性185例，男女比例為2.7∶1；平均發(fā)病年齡60.7歲，中位發(fā)病年齡60歲(37～81歲)。

1.2研究?jī)?nèi)容

回顧性對(duì)686例食管癌患者的性別、發(fā)病年齡、病變位置、病理類(lèi)型、組織分化、浸潤(rùn)深度等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將不同病變長(zhǎng)度食管癌患者進(jìn)行比較，并對(duì)不同病變長(zhǎng)度的食管癌患者生存進(jìn)行分析。運(yùn)用SPSS軟件的決策樹(shù)模型，將病變長(zhǎng)度及生存狀況設(shè)為變量值，結(jié)果提示在病變長(zhǎng)度3 cm以上，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，因此根據(jù)決策樹(shù)模型取3 cm為cut-off值(圖1)。

圖 1　長(zhǎng)度分組的決策樹(shù)Fig. 1 Decision tree analyses based on tumor length

1.3隨訪(fǎng)

對(duì)686例患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。截止于2013年12月30日，共隨訪(fǎng)627例，隨訪(fǎng)率為91%，失訪(fǎng)的主要原因有聯(lián)系方式缺失、電話(huà)錯(cuò)誤或拒絕回答。至隨訪(fǎng)結(jié)束，627例患者中，441例仍健在或帶瘤生存，186例死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0版軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，采用log-rank非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)算生存率時(shí)規(guī)定終點(diǎn)事件為因食管癌引起的死亡，隨訪(fǎng)期間死于其他原因，或至隨訪(fǎng)時(shí)仍存活者計(jì)為刪失數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床病理資料

686例食管癌患者均行食管癌根治術(shù)，病變長(zhǎng)度均為手術(shù)后切除標(biāo)本測(cè)量，平均病變長(zhǎng)度為3.1 cm，中位病變長(zhǎng)度3.5 cm(0.4～8.0 cm)。參照2010年消化道腫瘤WHO組織病理學(xué)分類(lèi)，其中鱗癌655例、腺癌7例、腺鱗癌3例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌12例、基底細(xì)胞樣鱗癌8例、肉瘤癌1例。參照2009年第7版AJCC食管癌TNM分期及食管分段，其中胸上段98例、胸中段275例、胸下段313例；浸潤(rùn)深度：pT1期159例、pT2期177例、pT3-4期350例。

2.2長(zhǎng)度分組的截點(diǎn)(cut-off)值

686例患者中病變長(zhǎng)度≤3 cm者419例，病變長(zhǎng)度＞3 cm者267例。

2.3不同長(zhǎng)度食管癌患者的臨床病理資料比較

在性別、發(fā)病年齡、病變位置、病理類(lèi)型、組織分化等方面，病變長(zhǎng)度≤3 cm及＞3 cm兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。僅T分期上病變長(zhǎng)度≤3 cm及＞3 cm兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。pT1及pT2、pT1及pT3-4、pT2及pT3-4相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且T分期與病變長(zhǎng)度相關(guān)(r=0.373，表1)。

表 1　686例食管癌患者臨床病理特征在不同病變長(zhǎng)度的比較Tab. 1 Characteristics of 686 patients of esophageal cancer with tumor length more or less than 3 cm

2.4生存分析

419例患者中病變長(zhǎng)度≤3 cm者1、3、5年生存率分別為95.7%、84.4%、76.1%，267例病變長(zhǎng)度＞3 cm者分別為88.3%、57.8%、46.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，圖2)。對(duì)病變長(zhǎng)度進(jìn)行劃分，≤1、1～2、2～3、3～4、4～5和＞5 cm的5年生存率分別為93.5%、84.0%、66.3%、49.2%、46.4%和43.2%(圖3)。將686例患者分為pT1-2及pT3-4兩組，分別進(jìn)行病變長(zhǎng)度≤3 cm及＞3 cm的生存比較，結(jié)果提示兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.001，圖4)。將686例患者分別按照病變長(zhǎng)度及T分期進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)≤3 cm與T1-2的生存曲線(xiàn)重合性較好，而＞3 cm與T3的生存曲線(xiàn)也很相近(圖2)。

對(duì)686例淋巴結(jié)陰性食管癌患者的性別、發(fā)病年齡、病變位置、組織學(xué)分化、病變長(zhǎng)度、T分期、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯等參數(shù)進(jìn)行影響預(yù)后的單因素分析，結(jié)果提示性別(P=0.006)、病變長(zhǎng)度(P＜0.001)、T分期(P＜0.001)為食管癌患者的預(yù)后影響因素。將單因素分析中可能影響預(yù)后的因素，性別、病變長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度納入多因素分析，經(jīng)COX逐步回歸，結(jié)果顯示性別(P=0.009)、病變長(zhǎng)度(P＜0.001)、T分期(P=0.001)均是淋巴結(jié)陰性食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素(表2)。

圖 2　≤3 cm、＞3 cm及pT1-2、pT3共4組的Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)Fig. 2 Kaplan-Meier survival curves in esophageal carcinoma patients comparing tumor length more or less than 3 cm and pT1-2or pT3

圖 3　根據(jù)每cm病變長(zhǎng)度劃分分組的Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)Fig. 3 Kaplan-Meier survival curves in esophageal carcinoma patients comparing tumor length in 1 cm increments

圖 4　pT1-2及pT3-4中病變長(zhǎng)度≤3 cm和＞3 cm組的Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)Fig. 4 Kaplan-Meier survival curves in esophageal carcinoma patients assessed as pT1-2and pT3-4, comparing tumor length more or less than 3 cm

表 2 686例淋巴結(jié)陰性食管癌患者預(yù)后的COX回歸分析Tab. 2 Multivariate analysis of prognostic factors for survival using COX regression

3 討 論

近年有些報(bào)道討論了食管癌病變長(zhǎng)度與臨床病理參數(shù)及預(yù)后的關(guān)系，但是各報(bào)道的cutoff值不盡相同，有2［3］、3［4］和4 cm［5］等。另外，其取cut-off值的方法也各不相同，有取中位病變長(zhǎng)度的［4］，還有利用ROC曲線(xiàn)取值的［5］。本文利用SPSS軟件的回歸樹(shù)檢驗(yàn)，將病變長(zhǎng)度及生存狀況設(shè)為變量值，結(jié)果提示3 cm是死亡風(fēng)險(xiǎn)率上升的cut-off值，因此取3 cm為cut-off值在本文對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的判斷更為有利，此cut-off值的獲取方法與Gaur等［3］、Wang等［6］報(bào)道相似。

病變長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期是食管癌的重要病理特征，食管癌的腫瘤長(zhǎng)度與浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期的關(guān)系在文獻(xiàn)中有較多的爭(zhēng)議。Feng等［5］研究中將食管癌的病變長(zhǎng)度分為≤4 cm和＞4 cm兩組，在不同長(zhǎng)度的兩組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.119)，而T分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。Wu等［4］則將食管癌的病變長(zhǎng)度分為≤3 cm和＞3 cm兩組，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、T分級(jí)及TNM分期在兩組不同病變長(zhǎng)度中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001、P＜0.001和P＜0.001)。Yendamuri等［7］建議應(yīng)該在現(xiàn)行的食管癌分期系統(tǒng)中考慮進(jìn)病變長(zhǎng)度因素，并為進(jìn)一步治療定義出高風(fēng)險(xiǎn)人群。本文選取手術(shù)后病理證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌患者為研究對(duì)象，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期對(duì)病變長(zhǎng)度與浸潤(rùn)深度關(guān)系干擾，本組結(jié)果顯示淋巴結(jié)陰性食管癌患者的病變長(zhǎng)度與浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)關(guān)系(P＜0.001)，即隨著浸潤(rùn)深度加深，病變長(zhǎng)度增加。目前食管的分期依據(jù)2009年第7版AJCC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)食管癌病變的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分化及病變位置進(jìn)行分期，并沒(méi)有把食管癌的長(zhǎng)度考慮入分期系統(tǒng)。而肺癌、肝癌等實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤是將腫瘤大小納入T分期，本研究鑒于食管癌病變長(zhǎng)度與浸潤(rùn)深度高度的正相關(guān)關(guān)系，建議可將食管癌病變長(zhǎng)度納入T分期，且將686例患者分別按照病變長(zhǎng)度及T分期進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)≤3 cm與T1-2的生存曲線(xiàn)重合性較好，而＞3 cm與T3的生存曲線(xiàn)也很相近，因此我們有理由認(rèn)為可將≤3 cm歸為T(mén)1-2分期，＞3 cm歸為T(mén)3分期，然而再繼續(xù)劃分有賴(lài)于更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間。本文對(duì)不同長(zhǎng)度下食管癌患者的性別、年齡、分化、位置等資料進(jìn)行分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Feng等［5］、Griffiths等［2］報(bào)道基本相似，僅Feng等［5］報(bào)道年齡存在差異，可能與他是將老年(＞70歲)患者再劃分為≤75歲及＞75歲有關(guān)。

影響食管癌患者預(yù)后的因素有很多，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況、浸潤(rùn)深度及總的TNM分期是強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素，這一點(diǎn)是廣泛公認(rèn)的［8-9］。然而腫瘤長(zhǎng)度與食管癌的預(yù)后關(guān)系爭(zhēng)論較大，Tachibana等［10］分析了129例食管鱗癌患者，結(jié)果提示病變長(zhǎng)度與生存相關(guān)，但在多因素生存分析中并不是獨(dú)立的預(yù)后因素，Bollschweiler等［11］的 研究也得 到類(lèi)似的結(jié) 論，然而 Gaur等［2］研究則表明在老年食管癌患者中病變長(zhǎng)度是重要的預(yù)后指標(biāo)，且是獨(dú)立的預(yù)后因素(P=0.036)。目前對(duì)食管癌病變長(zhǎng)度與預(yù)后的影響的國(guó)內(nèi)研究較少，本文通過(guò)對(duì)中國(guó)686例手術(shù)切除無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者(以局限期為主)的病變長(zhǎng)度與預(yù)后進(jìn)行分析，病變長(zhǎng)度≤3 cm的患者1、3和5年生存率分別為95.7%、84.4%、76.1%，病變長(zhǎng)度＞3 cm患者分別為88.3%、57.8%、46.5%，隨著長(zhǎng)度的每增加1 cm，其5年生存率下降。多因素生存分析也提示病變長(zhǎng)度為食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。本文進(jìn)一步對(duì)T1-2組及T3-4組分別進(jìn)行生存分析，結(jié)果兩組在病變長(zhǎng)度≤3 cm及＞3 cm生存差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，而 Song等［12］僅對(duì)pT1-2進(jìn)行分析，結(jié)果＞3 cm為獨(dú)立的預(yù)后因素。

總之，食管癌的病變長(zhǎng)度與浸潤(rùn)深度有正相關(guān)關(guān)系，建議將病變長(zhǎng)度納入T分期，且可將≤3 cm歸為T(mén)1-2分期，將＞3 cm歸為T(mén)3分期。食管癌的病變長(zhǎng)度是一個(gè)重要的預(yù)后因素，可以據(jù)此以區(qū)分出食管癌術(shù)后的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

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DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2014.11.008

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3639(2014)11-0846-06

收稿日期：（2014-03-28 修回日期：2014-07-20）

基金項(xiàng)目：江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專(zhuān)項(xiàng)(No：BL2012008)。

通信作者：劉連科E-mail:liulianke@medmail.com.cn

Effect of tumor length on clinicopathologied and prognosis of node-negative esophageal carcinoma patients

SHAO Ming-wen1, CHEN Liang2, LI Hong-xia3, MA Lan1, SHU Yong-qian1, LIU Lian-ke1(1.Department of Oncology, the First Af fi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China; 2. Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Nanjing University, Nanjing Jiangsu 210029, China; 3. Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Nanjing University, Nanjing Jiangsu 210029, China)

Correspondence to: LIU Lian-ke E-mail: liulianke@medmail.com.cn

［Abstract］Background and purpose: At present, the relationship between tumor length and prognosis of esophageal carcinoma patients has been a controversial topic, and there have been few studies describing the effect of tumor length on clinicopathology and prognosis of node-negative esophageal carcinoma patients. The purpose of this study was to investigate the effect of the tumor length on clinicopathology and prognosis of node-negative esophageal carcinoma patients. Methods: The clinicopathological characteristics and survival time of 686 nodenegative esophageal carcinoma patients, con fi rmed by surgical pathology specimens in the First Af fi liated Hospital of Nanjing Medical University from Jan. 2008 to Dec. 2010, were retrospectively analyzed. The optimal cut-off value was determined by decision tree model. Univariate and multivariate methods were used to analyze the prognostic factors of node-negative esophageal carcinoma patients. Results: In decision tree analysis, esophageal tumor length wascorrelated with an increasing hazard ratio for death with a cut-off value at 3 cm. No signi fi cant differences were found in gender, onset age, lesion site and pathological type between 2 groups which were patients with tumor length ≤3 cm and tumor length ＞3 cm (P＞0.05). The only 1 difference between 2 groups was T stage (P＜0.001), and tumor length had a positive correlation with T stage (r=0.373). The 1-, 3- and 5-year survival rates of patients with tumor length≤3 cm and tumor length ＞3 cm were 95.7%, 84.4%, 76.1% and 88.3%, 57.8%, 46.5% respectively, and the difference was statistically signi fi cant (P＜0.001). Tumor length was signi fi cantly associated with overall survival in univariate and multivariate analyses. Conclusion: Tumor length has close relationship with T stage in node-negative esophageal carcinoma patients. Tumor length ≤3 cm could be considered as T1-2and ＞3 cm as T3. Tumor length is an important prognostic factor for esophageal carcinoma patients without lymphatic metastasis.

［Key words］Tumor length; Node-negative esophageal cancer; Clinicopathological characteristics; Prognosis