腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前超聲應(yīng)用于膽囊周圍粘連評(píng)估的初步研究

杜云芳　王浩

[摘要] 目的 研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前超聲評(píng)估膽囊周圍粘連的方法及臨床價(jià)值。方法 選擇近期于本院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者204例。采用手術(shù)與超聲結(jié)果的雙盲對(duì)照研究法對(duì)所有手術(shù)病理術(shù)前行多普勒超聲檢查，評(píng)定膽周粘連情況，并與術(shù)中結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。同時(shí)探討膽囊壁增厚與膽周粘連的關(guān)系。 結(jié)果 根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動(dòng)狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%（150/204）。其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬誤診。另2例（3.7%）超聲判定為無粘連的術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連，但超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯(cuò)位滑動(dòng)存在。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%。以膽囊壁增厚為標(biāo)準(zhǔn)判斷膽周粘連敏感性、特異性分別為69.7%、64.4%。結(jié)論 提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯(cuò)位滑動(dòng)有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；超聲； 膽囊周圍粘連

[中圖分類號(hào)] R657.41；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-080-03

膽囊周圍出現(xiàn)粘連會(huì)導(dǎo)致膽囊區(qū)域結(jié)構(gòu)及組織B超顯示不清晰。三角區(qū)粘連嚴(yán)重的，會(huì)增大腹腔鏡手術(shù)時(shí)膽囊管分離難度，增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LAC）難度及中轉(zhuǎn)開腹幾率。對(duì)粘連的處理不當(dāng)，還會(huì)誘發(fā)各種并發(fā)癥[1]。因此，早期合理評(píng)估膽囊周圍粘連是行LAC前準(zhǔn)備的重要步驟，對(duì)制定合理的治療方案、順利完成手術(shù)、提高手術(shù)成功幾率有重要意義[2，3]。本研究對(duì)我院近年來行LAC前對(duì)膽囊周圍粘連超聲診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)膽囊周圍粘連的超聲特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2013年2月在本院接受LAC治療的患者204例，男121例，女83例，年齡19～61歲，平均（39.7±12.0）歲；病程1～8 d，平均（2.7±1.0）d。所有患者均表現(xiàn)為右下腹部的持續(xù)性疼痛，經(jīng)超聲、CT及手術(shù)排除膽道梗阻等類似病變。

1.2研究方法

本組研究采用手術(shù)與超聲結(jié)果的雙盲對(duì)照研究法。

1.3手術(shù)方法

采用飛利浦HD11XE彩色超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)定為3.0～6.0 MHz。超聲診斷前，所有患者均至少禁食12 h。次日晨由超聲?？漆t(yī)師行B超檢查，由外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)腹腔鏡或開腹手術(shù)的術(shù)中情況判定是否存在膽囊周圍粘連。在深呼吸狀態(tài)下，探查膽囊與肝臟、膽囊底部與附近腸管及膽囊頸部與十二指腸間是否存在錯(cuò)位滑動(dòng)征象，以評(píng)估膽囊周圍粘連情況。超聲診斷膽囊周圍粘連的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①膽囊底部、膽囊體與周圍網(wǎng)膜及腸管粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸平穩(wěn)時(shí)，取左側(cè)臥位、平臥位或坐位，B超顯示膽囊與網(wǎng)膜、腸管間有錯(cuò)位滑動(dòng)存在，判定為活動(dòng)好；平靜呼吸時(shí)不見無錯(cuò)位滑動(dòng)，但采取深呼吸或改變體位后，此類臟器間存在錯(cuò)位滑動(dòng)，判定為活動(dòng)性良；各種呼吸方式及改變體位均未見錯(cuò)位滑動(dòng)，則判定為活動(dòng)性差?；顒?dòng)性佳、良均視為膽囊周圍無粘連，活動(dòng)性差視為存在粘連。②膽囊頸粘連B超粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊頸部與周圍的十二指腸球部間存在間隙，各種呼吸方式時(shí)膽囊頸部與十二指腸之間均可觀察到錯(cuò)位滑動(dòng)，則視為無粘連；而兩者間間隙很小或無間隙，各種呼吸方式時(shí)均未見膽囊頸部與十二指腸間錯(cuò)位滑動(dòng)，則視為存在粘連。③膽囊與肝、腹膜的粘連診斷：各種呼吸方式或變換體位時(shí)，膽囊與肝、腹壁間有錯(cuò)位滑動(dòng)存在，則視為無粘連；反之則視為有粘連。④對(duì)于評(píng)估困難的患者，對(duì)疑似的粘連部位進(jìn)行局部放大，重點(diǎn)分析。如有必要，可口服適量的西沙比利等胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)消化道蠕動(dòng)后再行檢查。⑤常規(guī)對(duì)膽囊體積及膽囊壁厚度進(jìn)行測(cè)量：膽囊壁厚度高于3.0 mm視為膽囊壁增厚。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，以斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)（spearmans correlation coefficient for ranked data）法判定等級(jí)相關(guān)系數(shù)及膽囊壁增厚與膽周粘連的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1超聲顯示膽囊周圍粘連情況與手術(shù)結(jié)果比較

經(jīng)超聲檢查診斷，204例患者中出現(xiàn)萎縮45例，膽囊壁及膽囊內(nèi)部回聲增強(qiáng)、圖像不清晰107例，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動(dòng)狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%（150/204）。其中，超聲提示的膽囊與周圍臟器或網(wǎng)膜組織發(fā)生粘連的7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診；2例（3.7%）超聲判定為無粘連的術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連，但超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯(cuò)位滑動(dòng)存在。本組研究中，超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%。見表1。

表1 超聲顯示膽囊周圍粘連情況與手術(shù)結(jié)果比較[n（%）]

2.2膽囊壁增厚與膽囊周圍粘連與手術(shù)結(jié)果比較

本組患者的平均膽囊壁厚度（3.48±1.47）mm，以膽囊壁增厚為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否有膽囊周圍粘連，其敏感性、特異性分別為69.7%、64.4%，均未高于80%，提示單獨(dú)應(yīng)用膽囊壁增厚這一指標(biāo)并不能作為確定膽囊周圍是否出現(xiàn)粘連的依據(jù)。見表2。膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連相關(guān)性的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無明顯相關(guān)性。

表2 超聲檢測(cè)膽囊周圍粘連與手術(shù)結(jié)果比較[n（%）]

2.3典型超聲圖像病例分析

選取其中1例患者的超聲圖像進(jìn)行分析。肝臟形態(tài)體積均正常，右葉斜徑199 mm，厚56 mm，肝包膜完整，內(nèi)部回聲正常，肝內(nèi)血管清晰。膽囊約65 mm×26 mm，形態(tài)正常，但囊壁表面毛糙且厚，膽汁透聲性較差，可探及數(shù)十個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，最大13 mm，且伴聲影。膽總管內(nèi)徑6 mm，長(zhǎng)度28 mm。見圖1。endprint

3 討論

膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)的多發(fā)病，囊壁炎癥反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并誘發(fā)纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發(fā)生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區(qū)域有膽囊三角區(qū)及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結(jié)腸）、肝臟及組織網(wǎng)膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術(shù)難度，造成膽道及膽囊動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術(shù)失敗而不得不中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率也會(huì)增高。因此，術(shù)前對(duì)膽囊周圍粘連的評(píng)估尤為重要，有利于手術(shù)方案的制定及醫(yī)師選擇，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中操作及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區(qū)總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動(dòng)脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時(shí)若解剖層次不清晰，則易并發(fā)膽漏、出血及膽管損傷等各種并發(fā)癥。因此，術(shù)前若能清晰地探查出Calots三角區(qū)及頸部與十二指腸球部滑動(dòng)狀態(tài)則有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9，10]。理論上講，根據(jù)Calots三角區(qū)域的回聲改變即可對(duì)粘連嚴(yán)重程度分級(jí)，但臨床實(shí)踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對(duì)粘連程度準(zhǔn)確分級(jí)往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點(diǎn)觀察膽囊底部與周圍組織滑動(dòng)錯(cuò)位情況，以滑動(dòng)狀態(tài)評(píng)估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動(dòng)錯(cuò)位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認(rèn)為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動(dòng)狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%，其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯(cuò)位滑動(dòng)存在而判定為無粘連患者術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實(shí)了本方法的可行性。另外，結(jié)合臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點(diǎn)、膽囊收縮能力差、膽囊壁結(jié)構(gòu)不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關(guān)系。結(jié)果顯示，膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無相關(guān)性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對(duì)較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數(shù)量較低等因素有關(guān)[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯(cuò)位滑動(dòng)有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。但同時(shí)也應(yīng)注意到，單純B超檢查對(duì)部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)手段，效果更好。為做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹提供臨床依據(jù)，并能夠降低LC風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)順利完成。

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（收稿日期：2013-10-28）endprint

3 討論

膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)的多發(fā)病，囊壁炎癥反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并誘發(fā)纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發(fā)生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區(qū)域有膽囊三角區(qū)及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結(jié)腸）、肝臟及組織網(wǎng)膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術(shù)難度，造成膽道及膽囊動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術(shù)失敗而不得不中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率也會(huì)增高。因此，術(shù)前對(duì)膽囊周圍粘連的評(píng)估尤為重要，有利于手術(shù)方案的制定及醫(yī)師選擇，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中操作及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區(qū)總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動(dòng)脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時(shí)若解剖層次不清晰，則易并發(fā)膽漏、出血及膽管損傷等各種并發(fā)癥。因此，術(shù)前若能清晰地探查出Calots三角區(qū)及頸部與十二指腸球部滑動(dòng)狀態(tài)則有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9，10]。理論上講，根據(jù)Calots三角區(qū)域的回聲改變即可對(duì)粘連嚴(yán)重程度分級(jí)，但臨床實(shí)踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對(duì)粘連程度準(zhǔn)確分級(jí)往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點(diǎn)觀察膽囊底部與周圍組織滑動(dòng)錯(cuò)位情況，以滑動(dòng)狀態(tài)評(píng)估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動(dòng)錯(cuò)位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認(rèn)為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動(dòng)狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%，其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯(cuò)位滑動(dòng)存在而判定為無粘連患者術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實(shí)了本方法的可行性。另外，結(jié)合臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點(diǎn)、膽囊收縮能力差、膽囊壁結(jié)構(gòu)不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關(guān)系。結(jié)果顯示，膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無相關(guān)性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對(duì)較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數(shù)量較低等因素有關(guān)[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯(cuò)位滑動(dòng)有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。但同時(shí)也應(yīng)注意到，單純B超檢查對(duì)部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)手段，效果更好。為做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹提供臨床依據(jù)，并能夠降低LC風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)順利完成。

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（收稿日期：2013-10-28）endprint

3 討論

膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)的多發(fā)病，囊壁炎癥反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并誘發(fā)纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發(fā)生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區(qū)域有膽囊三角區(qū)及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結(jié)腸）、肝臟及組織網(wǎng)膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術(shù)難度，造成膽道及膽囊動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術(shù)失敗而不得不中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率也會(huì)增高。因此，術(shù)前對(duì)膽囊周圍粘連的評(píng)估尤為重要，有利于手術(shù)方案的制定及醫(yī)師選擇，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中操作及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區(qū)總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動(dòng)脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時(shí)若解剖層次不清晰，則易并發(fā)膽漏、出血及膽管損傷等各種并發(fā)癥。因此，術(shù)前若能清晰地探查出Calots三角區(qū)及頸部與十二指腸球部滑動(dòng)狀態(tài)則有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9，10]。理論上講，根據(jù)Calots三角區(qū)域的回聲改變即可對(duì)粘連嚴(yán)重程度分級(jí)，但臨床實(shí)踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對(duì)粘連程度準(zhǔn)確分級(jí)往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點(diǎn)觀察膽囊底部與周圍組織滑動(dòng)錯(cuò)位情況，以滑動(dòng)狀態(tài)評(píng)估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動(dòng)錯(cuò)位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認(rèn)為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動(dòng)狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%，其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯(cuò)位滑動(dòng)存在而判定為無粘連患者術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實(shí)了本方法的可行性。另外，結(jié)合臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點(diǎn)、膽囊收縮能力差、膽囊壁結(jié)構(gòu)不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關(guān)系。結(jié)果顯示，膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無相關(guān)性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對(duì)較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數(shù)量較低等因素有關(guān)[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯(cuò)位滑動(dòng)有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。但同時(shí)也應(yīng)注意到，單純B超檢查對(duì)部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)手段，效果更好。為做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹提供臨床依據(jù)，并能夠降低LC風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)順利完成。

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