淺談異地就醫(yī)報銷管理的初步構(gòu)想

孔繁麗

摘 要：隨著全國醫(yī)療資源逐漸共享及人口流動日益加劇，越來越多的人涉及異地就醫(yī)，由此引發(fā)異地就醫(yī)報銷困難的現(xiàn)象。通過描述目前的異地就醫(yī)報銷存在著缺乏規(guī)范管理、報銷手續(xù)煩瑣、轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多等主要問題，結(jié)合工作實際情況，提出異地就醫(yī)報銷的幾點構(gòu)想。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；報銷；管理制度

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02

一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

多元化社會的當今，人口流動的數(shù)量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學習，導致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過100萬人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費用占醫(yī)療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費用占當?shù)芈毠めt(yī)?？傎M用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費占各類異地登記人員醫(yī)療費總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計顯示：截至2013年11月底，全國持社?？ㄈ藬?shù)已突破5億。30個省份發(fā)行了社?？?，其中22個省份實現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。

其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計截至2012年底，全國三級甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報銷的困境。

二、異地就醫(yī)報銷存在的幾個問題

異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫(yī)報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見的幾個突出問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）異地就醫(yī)報銷缺乏相應的基準

由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費用可以報銷，門診醫(yī)療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細分類及說明。這樣的做法導致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發(fā)生的高額醫(yī)療費用無法得到醫(yī)療保障。

（二）異地就醫(yī)的真實性無法準確核實

一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報銷審核時存在一定風險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過傳統(tǒng)的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數(shù)少的情況，如果異地報銷人數(shù)眾多，這種方法并不適合。

（三）異地就醫(yī)報銷手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多

目前各地報銷流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報銷申請表的內(nèi)容及形式五花八門，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤?？漆t(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院即B省腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)療費用可以報銷，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費用不可報銷?？蓤箐N比例低于本地就醫(yī)，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。

（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理

首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過程屬實還是為了證明病人的醫(yī)療費用可以報銷？如果證明就醫(yī)過程屬實，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費用能否報銷，就屬于參保當?shù)蒯t(yī)療保障機構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫(yī)療機構(gòu)對異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報告單，要求醫(yī)療機構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、異地就醫(yī)報銷的幾個構(gòu)想

（一）就醫(yī)地（跨省）經(jīng)辦異地報銷

由于目前中國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復雜，給異地就醫(yī)報銷的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨設(shè)立國家異地醫(yī)療保障辦事處、省級異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險細則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報銷手續(xù)；費用由就醫(yī)地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫(yī)行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。

（二）提高異地報銷統(tǒng)籌專項基金

在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”發(fā)布會上，人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報銷問題來自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級，省級統(tǒng)籌還只在幾個省做試點，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報銷的次數(shù)才能降下來。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，適當提高異地報銷專項基金的數(shù)額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關(guān)由各級財政安排。（2）財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費中開支。（4）進入再就業(yè)服務中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請長假、未進再就業(yè)服務中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠遠不能滿足日益增長的醫(yī)療費用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當務之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數(shù)等擴充統(tǒng)籌資金庫。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報銷的有效途徑。endprint

（三）引入商業(yè)補充保險

政府可以嘗試通過購買服務委托保險公司代理，作為補充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據(jù)各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計具有針對性的醫(yī)療保險產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險的社會定位主要以營利性為本質(zhì)，不免會走樣，但風險幾率與成功幾率是等價的。

（四）建立統(tǒng)一的管理制度

目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報銷申請表的內(nèi)容及形式五花八門。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險的填報表格，不僅便于醫(yī)療保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準確核實，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報銷管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門準確核對參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計研究及其他需要。

（五）強化信息聯(lián)網(wǎng)管理

盡快建立區(qū)域性的計算機網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過網(wǎng)絡(luò)實時查詢到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險待遇，按照其待遇進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門及時核對參保人員的醫(yī)療費用的真實性，也方便政府部門統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。

（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報銷范圍及目錄

根據(jù)勞動和社會保障部等五部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫(yī)療服務項目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門應酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應的醫(yī)療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當?shù)氐膶嶋H收入?yún)^(qū)分A類、B類、C類地區(qū)，進一步制定相應的階梯比例。

參考文獻：

[1] 何文炯.社會保險與商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中互促共進[J].中國醫(yī)療保險，2013，（61）.

[2] 王楓.異地就醫(yī)情況簡析[G]//醫(yī)療保險優(yōu)秀論文集.北京：中國勞動社會保障出版社，2006：992-997.

[責任編輯 陳丹丹]endprint