探討臨床藥師參與顱腦術(shù)后患者發(fā)熱會(huì)診臨床藥學(xué)思維

朱美紅

0 引言

顱腦手術(shù)是神經(jīng)外科常用的手術(shù)方式，各種腦腫瘤、腦外傷，部分腦出血等都需要采用手術(shù)治療。發(fā)熱癥狀在顱腦手術(shù)后的發(fā)生率較高，大多醫(yī)師會(huì)首先考慮顱內(nèi)感染，給予抗感染治療，這樣極易導(dǎo)致抗感染藥物的濫用，同時(shí)也加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，需要轉(zhuǎn)變自己思維模式，建立治療效果和結(jié)果的臨床藥學(xué)思維，才能針對(duì)患者的具體情況制訂個(gè)體化的治療方案，解決藥物與治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)臨床安全合理用藥。

1 建立臨床醫(yī)學(xué)思維，鑒別發(fā)熱原因

顱腦術(shù)后發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，感染性發(fā)熱主要是切口引起的顱內(nèi)感染或(和)肺部感染；非感染性發(fā)熱原因主要是以皮下積液、腦脊液漏、中樞性發(fā)熱、藥物熱較多。針對(duì)不同的發(fā)熱原因，治療方案亦有所區(qū)別。因此，臨床藥師在參與會(huì)診時(shí)需要與臨床醫(yī)生溝通，明確發(fā)熱的原因，才能制訂合理的治療方案。

2 針對(duì)不同發(fā)熱原因，制訂治療方案

2.1 感染性發(fā)熱

2.1.1 顱內(nèi)感染引起發(fā)熱 顱內(nèi)感染是引起發(fā)熱最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，其治療困難，預(yù)后差，死亡率高。導(dǎo)致顱內(nèi)感染的原因主要包括開(kāi)顱術(shù)后、外引流術(shù)后、顱腦損傷、CSF耳鼻漏等[1]，大多數(shù)感染非單一因素引起，還可能由于臥床、創(chuàng)傷或機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等引起機(jī)體抵抗力明顯下降，而加劇感染的可能性。因此，對(duì)預(yù)防顱腦術(shù)后感染，首先要從術(shù)前預(yù)防做起，加強(qiáng)管理，才能減少患者術(shù)后感染幾率。對(duì)于貫通傷、異物、傷口暴露時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或污染重等高危因素存在的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前0.5 h或麻醉前給予一代、二代頭孢霉素或頭孢曲松進(jìn)行預(yù)防性用藥，對(duì)防止切口感染及深部感染有重要意義。顱腦清潔手術(shù)前，無(wú)論是否預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物，均可能出現(xiàn)感染，應(yīng)引起臨床藥師特別關(guān)注。體溫監(jiān)測(cè)可作為早期診斷顱內(nèi)感染的有效指征，臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后3 d患者體溫仍未下降或體溫下降后又突然上升，提示感染的可能性。對(duì)可能感染的患者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液實(shí)驗(yàn)室分析并培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗感染藥物。深部感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，特別是金黃色葡萄球菌，在培養(yǎng)無(wú)結(jié)果前，可經(jīng)驗(yàn)治療性應(yīng)用萬(wàn)古霉素抗感染治療。萬(wàn)古霉素可透過(guò)血腦屏障，腦膜有炎癥時(shí)，可在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度[2]，對(duì)懷疑有混合感染時(shí)，可加三代頭孢霉素(如頭孢他啶)抗感染治療。三代頭孢類抗感染藥物對(duì)治療顱內(nèi)感染具有良好效果，在經(jīng)驗(yàn)治療3 d后仍無(wú)改善時(shí)，可應(yīng)用美羅培南抗感染治療。有培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。如：1例35歲患者，腦外傷入院，行顳骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中以頭孢呋辛預(yù)防用藥，術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5 ℃，以夜間發(fā)熱重，14∶00～22∶00體溫為低，白細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白稍高，其他無(wú)異常，用頭孢他啶、左氧氧沙星聯(lián)合抗感染治療，療效不佳。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師觀察體溫變化，認(rèn)同臨床醫(yī)生診斷，感染可能性大。臨床藥師分析認(rèn)為，顱腦手術(shù)感染以陽(yáng)性菌為多，而在治療過(guò)程中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物雖選用頭孢呋辛，但只有1劑，且患者為開(kāi)放性顱腦外傷，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(達(dá)5 h)，在術(shù)后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱后，皆以抗陰性菌為主抗感染藥物治療，故臨床藥師建議取腦脊液檢驗(yàn)并進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素抗感染治療?；颊? d后體溫恢復(fù)正常。需要注意的是：隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，血腦屏障逐漸恢復(fù)，藥物透過(guò)血腦屏障的濃度會(huì)有所降低，所以即使患者病情有所好轉(zhuǎn)，藥物也不能減量使用[3]。

2.1.2 肺部感染 顱腦術(shù)后或顱腦創(chuàng)傷患者一般均要及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)以維持呼吸，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是顱腦術(shù)后發(fā)熱的另一個(gè)主要原因，此類感染大多為院內(nèi)感染，可應(yīng)用三代頭孢霉素抗感染治療。

2.2 非感染性發(fā)熱 臨床藥師在參與顱腦術(shù)后發(fā)熱患者會(huì)診時(shí)，也需要特別關(guān)注非感染性發(fā)熱原因，主要是以皮下積液、腦脊液漏、中樞性發(fā)熱、藥物熱為多。中樞性發(fā)熱在顱腦術(shù)后發(fā)熱診斷中易被延誤，因此，其鑒別診斷是不可缺少的。中樞性發(fā)熱一般于術(shù)后第3天出現(xiàn)，3周后漸趨于正常，但體溫不穩(wěn)定，可直線上升或下降，高達(dá)40～41 ℃，持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天，軀干溫度高，肢體溫度次之，皮膚干冷、四肢發(fā)涼。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快，此種發(fā)熱應(yīng)用抗生素及解熱藥無(wú)效[4]，可進(jìn)行物理降溫治療。如1例患者，小腦膠質(zhì)瘤術(shù)后1 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高在39 ℃以上，應(yīng)用激素的效果不佳。醫(yī)師疑診為顱內(nèi)感染，使用萬(wàn)古霉素及哌拉西林舒巴坦聯(lián)合抗感染治療，療效仍然不佳，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師在會(huì)診中，分析發(fā)熱特點(diǎn)及腦脊液實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，未發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)，且應(yīng)用激素及抗感染治療效果差，治療過(guò)程中應(yīng)用解熱藥效果差，建議復(fù)查頭顱核磁共振。頭顱核磁共振結(jié)果提示有枕部皮下積液。與臨床醫(yī)生商討后，臨床藥師建議置管持續(xù)引流及局部加壓包扎，并取引流液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，結(jié)果無(wú)菌生長(zhǎng)，建議停用抗感染治療，繼續(xù)引流加壓包扎，同時(shí)注意加強(qiáng)引流管無(wú)菌管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作[5]?；颊呓?jīng)過(guò)3周的治療，痊愈出院。

藥物熱也是不易引起臨床醫(yī)生注意的發(fā)熱原因，常常產(chǎn)生漏診，因此，臨床藥師在會(huì)診時(shí)應(yīng)特別關(guān)注。對(duì)于發(fā)熱時(shí)間大多在白天，體溫呈弛張熱或稽留熱，夜間下降至正常，精神狀態(tài)良好，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(如嗜酸性中性細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等)綜合分析可以確診。如：1例66歲女性患者，因顱外傷行顱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后應(yīng)用激素、甘露醇脫水消腫等對(duì)癥處理。術(shù)后3 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為39.2 ℃，腦脊液分析為顱內(nèi)感染性可能，應(yīng)用萬(wàn)古霉素抗感染治療，發(fā)熱癥狀有所改善，但應(yīng)用10 d體溫仍不能恢復(fù)正常，一直在38 ℃左右，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師分析，患者術(shù)后3 d后發(fā)熱，應(yīng)用萬(wàn)古霉素抗感染治療8 d后，復(fù)檢腦脊液無(wú)異常，體溫于14時(shí)左右較高，22時(shí)后趨于正常，考慮為藥物熱可能，建議停用所有藥物治療。第2天體溫恢復(fù)正常。

3 討論

顱腦術(shù)后發(fā)熱往往是由多種因素引起的，許多因素重疊在一起，臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯規(guī)律。也可能出現(xiàn)某種原因引起的發(fā)熱剛緩解，又出現(xiàn)其他原因或非手術(shù)部位感染引起的發(fā)熱。部分原因引起的發(fā)熱具有自限性，如手術(shù)創(chuàng)傷、中樞性發(fā)熱等，可以在治療過(guò)程中得以緩解或自愈。因此，臨床藥師在會(huì)診時(shí)，需要與臨床醫(yī)生密切配合，明確診斷，分析發(fā)熱原因，首先排除感染可能后，對(duì)不同發(fā)熱原因給予相應(yīng)的預(yù)防和處理，不能一出現(xiàn)發(fā)熱癥狀就給予大量抗感染藥物治療。

臨床藥師在參與臨床會(huì)診時(shí)，應(yīng)用臨床思維方式，才能提出合理的治療方案，主要內(nèi)容包括：藥物選擇，給藥劑量、療程，不良反應(yīng)，用藥教育等[6]，指導(dǎo)臨床用藥，這樣才能真正建立治療結(jié)果與效果的臨床藥學(xué)思維模式。

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