段富津教授辨治失眠經(jīng)驗(yàn)研究＊

趙雪瑩 王浩然 王小靜 段富津 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)（哈爾濱150040）

△灤平縣醫(yī)院（承德068250）

失眠，中醫(yī)學(xué)稱“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》里稱“不得臥”、“目不暝”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活［1］。其病因多與飲食、情志、虛勞有關(guān)，睡眠乃陰陽二氣相合安靜而成，現(xiàn)陽盛陰衰，陰陽失合，故臥不安［2］。《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉?！毙牟粌H具有統(tǒng)帥人體五臟六腑的功能，而且主司人體精神思維意識(shí)活動(dòng)［3］。而心神必須有賴于心血的濡養(yǎng)，又心血來源于脾胃所化生的水谷精微，故失眠與心脾關(guān)系密切。

段富津教授（1930－）為我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家，全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科方劑學(xué)學(xué)科創(chuàng)始人，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)博士生導(dǎo)師。他幼承師訓(xùn)，熟記經(jīng)典，博覽群書，長(zhǎng)年堅(jiān)持臨床出診，從醫(yī)50余載，臨證治療失眠一證，以“養(yǎng)心神，顧脾胃”為宗旨，頗有成效?，F(xiàn)選取段師臨床驗(yàn)案4則，并加以分析，僅供臨床參考。

1 肝郁氣滯型患者，女，38歲，眠差（入睡難）數(shù)月，口干、口苦，偶有脘痞，月經(jīng)后期，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)。方藥：柴胡、酒芍、枳殼、炙甘草、丹皮、川芎各15g，茯苓、柏子仁、酸棗仁各20g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，蜜遠(yuǎn)志10g，7劑，水煎服。2診，患者服后癥狀好轉(zhuǎn)。上方加熟地20g，枸杞子20g，石菖蒲20g，7劑，水煎服。3診，諸癥大減，繼投上方14劑。

按：本案為肝郁氣滯，氣郁化火所致。肝木主升，膽木主降，當(dāng)中焦脾土濕寒，則易阻滯氣機(jī)升降，故肝木郁于下焦而不升，膽火上擾心神郁于上焦，故出現(xiàn)月經(jīng)后期、失眠等癥狀。舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦數(shù)均為肝郁氣滯之象。故治療以疏肝解郁，養(yǎng)心安神。方用柴胡入肝經(jīng)，疏肝解郁，使肝氣調(diào)達(dá)；酒芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；重用甘酸平之酸棗仁，入心肝經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。川芎辛溫，血中氣藥，疏達(dá)肝氣；茯苓健脾滲濕兼寧心安神；牡丹皮味苦性微寒，以泄虛火；柏子仁、蜜遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神；枳殼有助行氣；煅龍骨、牡蠣，質(zhì)重沉降之品，能鎮(zhèn)靜安神。炙甘草益脾胃，亦可調(diào)和諸藥。2診，患者癥狀好轉(zhuǎn)，但見腰膝酸軟之癥，故配伍熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，石菖蒲寧神益智，以增寧心安神之功。3診，患者諸癥大減，故守法施治。

2 心脾兩虛型患者，女，43歲，眠差多年，多夢(mèng)，疲倦乏力，經(jīng)行腹痛，舌淡，脈沉緩。方藥：白參、川芎、當(dāng)歸、五味子、炙甘草、砂仁各15g，柏子仁、酸棗仁、茯苓各20g，蜜遠(yuǎn)志10g，7劑，水煎服。2診，癥狀稍減，上方加黃芪30g，當(dāng)歸劑量加5g，7劑，水煎服。3診，乏力大減，睡眠好轉(zhuǎn)，上方繼投7劑。1月后患者復(fù)診，自訴夜眠佳。

按：本案為心脾氣血兩虛，心神失養(yǎng)所致。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則易致心血不足，進(jìn)而導(dǎo)致心神失養(yǎng)，故可出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)，脾虛濕盛更易致疲倦乏力等癥狀。舌淡脈沉緩亦為氣血虧虛之象。治以益氣健脾助運(yùn)化，補(bǔ)血養(yǎng)心以安神。方用人參健脾益氣，兼具安神益智之功。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行氣；茯苓健脾寧心；砂仁和胃行氣；酸棗仁、柏子仁、蜜遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神；五味子以補(bǔ)益心腎，寧心安神，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥兼補(bǔ)中益氣，為使藥。2診，患者癥狀稍減，故加黃芪以增補(bǔ)氣健脾之功，并加大當(dāng)歸用量為20g補(bǔ)血活血。3診，患者癥狀大減，故守法施治，以固療效。

3 膽郁痰擾型患者，男，45歲，平素工作壓力大，易緊張，胸悶，煩躁，失眠（早醒），舌淡，脈弦細(xì)數(shù)。心電圖示：ST段改變，不正常心電圖。方藥：竹茹、半夏、枳殼、陳皮、川芎、炙甘草、知母各15g，酸棗仁、柏子仁、茯苓各20g，煅龍骨、煅牡蠣各30g。7劑，水煎服。2診，好轉(zhuǎn)，上方加當(dāng)歸20g，7劑，水煎服。3診，眠可，偶有胸悶，上方加郁金15g，蜜遠(yuǎn)志10g，7劑，水煎服。4診，諸癥大減，繼投上方14劑。

按：本方證多因素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，痰濁內(nèi)擾，膽胃不和所致。膽失疏泄與脾胃有關(guān)，脾胃為中焦之樞紐，肝膽之氣必與之相暢通，故脾虛濕盛易致膽失疏泄，即出現(xiàn)膽火上炎擾亂心神，或膽胃不和致使胃失和降，繼而出現(xiàn)失眠、煩躁或嘔呃等癥狀。治宜清膽和胃，養(yǎng)心安神。方中半夏燥濕化痰，降逆和胃；酸棗仁養(yǎng)心安神，竹茹清膽和胃，除煩；茯苓寧心安神兼健脾利濕；知母滋陰清熱，陳皮燥濕行氣；川芎、枳殼以助行氣之效；柏子仁養(yǎng)心安神；煅龍骨、煅牡蠣以鎮(zhèn)心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。2診，患者癥狀好轉(zhuǎn)，因知虛熱易耗傷陰血，故加當(dāng)歸以養(yǎng)血活血。3診，患者眠可，偶胸悶，加郁金以活血行氣，加蜜遠(yuǎn)志以增養(yǎng)心安神之效。4診，患者諸癥大減，已獲初效，故投上方以進(jìn)一步鞏固療效。

4 肝腎陰虛型患者，男，47歲，不寐近2年，入睡困難，面色無華，焦慮，口唇干燥，四肢無力，腰膝酸軟，尿頻，舌淡胖有齒痕，脈沉弦弱。方藥：熟地25g，丹皮、五味子、知母、陳皮各15g，茯苓、柏子仁、酸棗仁、枸杞子各20g，蜜遠(yuǎn)志10g，7劑，水煎服。2診，睡眠略有好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，上方加當(dāng)歸15g，山萸肉15g，7劑，水煎服。3診，睡眠可，尿頻，上方加益智仁10g，7劑水煎服。4診，好轉(zhuǎn)，繼投上方14劑。5診，諸癥消失。

按：本案為肝腎陰虛，虛火上浮所致。肝藏血，血舍魂，血養(yǎng)心，若肝血不足，魂不守舍，心失所養(yǎng)，則失眠。血虛則血無以上榮清竅，故面色無華。腎虛則氣化失司，膀胱失約，故見尿頻，腎精匱乏，不能濡養(yǎng)筋骨，故腰膝酸軟。然而肝腎之虛，亦與氣血生化不足有關(guān)。治宜補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心神，顧脾胃。方用熟地黃既補(bǔ)肝血又滋腎陰，為君藥，柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，為臣藥，佐以陳皮理氣健脾；茯苓健脾胃兼寧心安神；丹皮、知母以清泄虛火；五味子、蜜遠(yuǎn)志以寧心安神；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明枸杞多糖具有免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、抗疲勞等作用［4］。全方共奏補(bǔ)肝血，填腎精之效。2診，睡眠好轉(zhuǎn)，乏力減輕，全方仍以補(bǔ)肝腎為主，故加山萸肉以補(bǔ)益肝腎，加當(dāng)歸以補(bǔ)血養(yǎng)肝。3診，失眠癥狀減輕，但見尿頻，故加辛溫之益智仁，以暖腎固精縮尿。4診，患者癥狀大減，故守法施治，繼投上方14劑。5診，患者諸癥消失。

5 小 結(jié)失眠一證病因諸多，前人治療各抒己見，今總結(jié)段師在治療失眠的經(jīng)驗(yàn)，乃以“養(yǎng)心神，顧脾胃”為宗旨。段師認(rèn)為，心主神明，主司一切精神、意識(shí)、思維、睡眠等活動(dòng)，人體復(fù)雜的精神活動(dòng)亦是在心神的主導(dǎo)下完成的，故失眠的治療基礎(chǔ)必以“養(yǎng)心”為主，“神”才得以“安”。何以“顧脾胃”？心主血；脾生血；脾胃健，氣血化生有源，心才能有所主，心神有所濡養(yǎng)，故精力充沛、神志清晰；反之，脾胃虛弱，氣血化生不足，心無所主，心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)失眠多夢(mèng)等神志疾?。?］。故“養(yǎng)心神”之中佐以“顧脾胃”，可使“心”得到充沛的濡養(yǎng)，“神”方能得以“安”，失眠故可愈。綜上驗(yàn)案，段師治療失眠一證，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)合“養(yǎng)心神，顧脾胃”的宗旨，方證相應(yīng)，彰顯奇效。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.第2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：146.

［2］黃 鸝，楊志敏，老膺榮，等.亞健康失眠狀態(tài)人群中醫(yī)特征及相關(guān)因素分析 ［J］.陜西中醫(yī)，2010，39（5）：566－568.

［3］何曉暉.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：42.

［4］任小軍，王一農(nóng)，蘇春紅.枸杞多糖對(duì)去勢(shì)雌性骨質(zhì)疏松大鼠血清IL6和TNF－α含量的影響 ［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（12）：1574－1575.

［5］何曉暉.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：68.