張月娟, 曹影婕, 張建芬

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 蘇州, 215006)

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌和賁門癌手術(shù)后最嚴重且病死率最高的并發(fā)癥[1], 文獻[2]報道其發(fā)生率為3%～5%，病死率可達50%以上。隨著食管外科技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)護經(jīng)驗的積累，胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率和病死率已有所下降，但仍顯著高于其他消化道吻合口瘺。2006年12月—2012年8月本院心胸外科行食管癌、賁門癌手術(shù)中有1109例行胸內(nèi)吻合，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺共18例，現(xiàn)對其預防和護理措施做回顧性分析并報告如下。

1 臨床資料

本組胸內(nèi)吻合口瘺共18例，女3例，男15例，年齡53～77歲，平均60.2歲。吻合口瘺發(fā)生率1.6%，其中死亡3例，病死率16.6%。食管中段癌13例，食管下段和食管-胃交界部癌5例。本組患者合并高血壓者6例，糖尿病者1例。所有病例均以機械吻合器吻合。

本治療組病例發(fā)生吻合口瘺后均采用以下治療措施: ① 禁食; ② 持續(xù)胃腸減壓; ③ 抗感染、制酸治療; ④ 充分引流，傷口換藥; ⑤ 腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持; ⑥ 除1例患者曾行手術(shù)胸腔沖洗并空腸造瘺，其余患者均行保守治療。所有病例在病情穩(wěn)定、癥狀緩解后復查上消化道造影，瘺口仍未愈合者于透視下置入食管支架或胃鏡下封堵。

本組患者中，自行愈合者8例，置入食管支架治愈者4例，胃鏡下生物蛋白膠封堵治愈者3例，死亡3例，死亡原因分別為消化道大出血、多器官功能衰竭和肺部感染。

2 病因分析及護理

2.1 病因分析

吻合口瘺的原因分為醫(yī)療技術(shù)原因和患者體質(zhì)原因2大類。醫(yī)療技術(shù)原因主要是食管及胃腸血供受損[3]，吻合口黏膜對合不良、張力過大，切端殘留，也包括術(shù)后低血壓、使用縮血管藥物[4]、胃腸減壓不充分等原因。患者體質(zhì)原因主要是機體營養(yǎng)不良，組織愈合能力弱，包括糖尿病、貧血、低蛋白血癥等。18例胸內(nèi)食管胃吻合口瘺中，發(fā)生于術(shù)后早期(72 h以內(nèi))的2例，中期(4～14 d)的14例，晚期(2周以上)的2例。早期瘺主要由吻合不理想導致。中期瘺所占比例最高，占本組病例的77.8%，與局部感染、制酸及胃腸減壓不充分以及多種原因所致組織愈合能力弱等因素有關(guān)。晚期瘺多為局部感染引起。

2.2 術(shù)前準備

評估患者的全身情況，篩選高危人群，重點對營養(yǎng)不良、食管梗阻嚴重和患有糖尿病的患者采取預防性措施: ① 營養(yǎng)狀況的改善。應(yīng)指導其攝入營養(yǎng)均衡的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，尤其是富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素的食物。對于消瘦或進食困難的患者，還應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥; ② 糖尿病的控制。高血糖易致切口愈合不良和感染風險，吻合口瘺的幾率增大。術(shù)前應(yīng)指導患者制定糖尿病食譜，按時分發(fā)降糖藥或注射胰島素，將血糖應(yīng)控制在理想范圍7～10 mmol/L; ③ 消化道準備。食管癌患者梗阻上方的細菌學調(diào)查陽性率高達34.07%, 易引起局部感染、糜爛、潰瘍，輕者愈合延遲，重者發(fā)生吻合口瘺[5]。術(shù)前減輕組織水腫和污染的方法包括：指導患者正確刷牙，處理口腔感染；口服本院藥劑科自制的復方卡那霉素合劑(主要成分是單硫酸卡那霉素和鹽酸普魯卡因)，消除消化道黏膜的炎癥和水腫；梗阻嚴重者可給予食管沖洗，具體方法是術(shù)前3 d每日2次將胃管插入至梗阻部位上方予3%高滲鹽水沖洗。

2.3 術(shù)后措施

常規(guī)護理：監(jiān)測呼吸、心率及血氧飽和度等生命體征的變化。鼓勵患者深呼吸，定時翻身拍背，協(xié)助排痰，促進肺復張，預防術(shù)后肺部并發(fā)癥[6]。嚴密監(jiān)測和控制血糖。定時口腔護理。重點觀察有無突發(fā)吸氧不能緩解的呼吸急促、劇烈胸背部疼痛等癥狀。

發(fā)熱的觀察：術(shù)后常規(guī)體溫監(jiān)測，如有突然發(fā)熱、發(fā)熱不退或反復發(fā)熱，結(jié)合白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高、脈搏加快等表現(xiàn)應(yīng)重點考慮吻合口瘺的可能。本組病例中有17例發(fā)熱，體溫波動在37.8～39.2 ℃, 其中15例經(jīng)治療后體溫恢復正常，有1例術(shù)后體溫始終在正常范圍內(nèi)。

引流管道的護理：術(shù)后胸腔內(nèi)感染和積液均可增加吻合口瘺的風險，而消化液的溢出也可提示吻合口瘺的發(fā)生。因此保證胸腔引流管通暢極為重要，可以防止胸腔內(nèi)滲液、滲血或膿液存留。應(yīng)注意及時更換引流瓶，防止逆行感染，每小時擠壓引流管1次，防止阻塞。觀察引流量、胸液的性質(zhì)和顏色，引流液渾濁或有消化液成分應(yīng)高度懷疑吻合口瘺[7]。吻合口瘺的患者在治療中需積極加強引流，如有胸腔積液，需在超聲或CT引導下置管引流，必要時留置多根位置不同的引流導管，保證胸腔內(nèi)炎性積液通暢引流。本組所有病例均行胸腔閉式引流，其中10例術(shù)中于縱膈食管床置入縱隔負壓引流管，8例術(shù)后放置了多根引流管。此時應(yīng)指導患者采取正確的體位和活動方式，防止引流管脫落、扭曲、阻塞及引流液逆流。

保持有效的胃腸減壓：胃腸減壓是減輕吻合口張力或減少消化液外溢的主要措施[8]。必須隨時保持胃管通暢，每日2次定時用少量生理鹽水沖洗胃管并抽吸胃液，持續(xù)保持負壓吸引，詳細觀察和記錄引流量及性狀。胃腸減壓管妥善固定并定時檢查，避免脫落或患者自行拔出。

切口的觀察：發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺時，溢出的消化液常侵蝕切口，導致切口感染。切口的觀察對于診斷吻合口瘺有很強的提示作用。本組病例中有5例先發(fā)現(xiàn)切口感染，在處理切口或進一步檢查時確診為吻合口瘺。因此，術(shù)后切口應(yīng)定時查看并換藥，注意敷料是否干燥，切口是否紅腫、有無波動感或分泌物，做到盡早發(fā)現(xiàn)，以利于盡早治療。

營養(yǎng)支持：吻合口瘺的患者均須長時間禁食，由于感染導致的高分解代謝將降低吻合口的愈合能力，應(yīng)給予營養(yǎng)支持[9]。常用深靜脈置管給予靜脈高營養(yǎng)支持，此時須加強置管的護理，防止感染引發(fā)菌血癥，并監(jiān)測血糖，注意有無不良反應(yīng)。術(shù)后早期積極建立腸內(nèi)營養(yǎng)，利用術(shù)中留置空腸造瘺或十二指腸鼻飼營養(yǎng)管管飼流質(zhì)甚至半流質(zhì)飲食。如術(shù)中未留置腸內(nèi)營養(yǎng)管道或者管道意外脫出，應(yīng)在DSA下置入空腸造瘺管。針對患者的

具體情況，注意營養(yǎng)搭配和平衡。本組病例中3例有空腸造瘺管, 9例有十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后均給予定裝營養(yǎng)制劑，效果良好。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意控制營養(yǎng)液的溫度、濃度、總量，輸注時速度宜慢或使用輸液泵控制滴速，溫度控制在37 ℃左右，觀察有無腹痛腹瀉、嗆咳等。鼻飼時應(yīng)取半臥位，防止誤吸。對鼻飼管或造瘺管應(yīng)牢固固定，輸注前后用溫開水沖洗導管，防止脫出和堵塞。部分患者可能出現(xiàn)便秘癥狀，注意保持排便通暢，必要時可輔助中醫(yī)針灸的方法緩解腹脹癥狀。心理護理：吻合口瘺的患者多有反復發(fā)熱、劇烈疼痛等顯著的不適癥狀，營養(yǎng)制劑也可能引發(fā)消化道的不良反應(yīng)，留置引流管導致生活不便，加之病程延長，心理負擔明顯加重[10]?；颊邥a(chǎn)生情緒低落、孤獨、失望、沮喪等消極心理。這些消極心理可能加劇生理活動失衡，導致病情反復、恢復延緩甚至患者的不配合。因此，必須細致把握患者的心理狀況，耐心解釋治療方案，講解各種治療措施的必要性，指導患者睡眠體位、床上排便以及活動時的注意點，理解并減輕患者的痛苦，耐心開導，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極配合治療。

[1] 龔太乾, 蔣耀光, 王如文, 等. 食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡原因分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2005, 12(3): 173.

[2] 趙漢鵬, 張偉亮, 陳漢杰, 等.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺l2例分析[J]. 臨床腫瘤學雜志, 2002, 6(6): 435.

[3] 方文濤, 陳文虎, 范利民, 等. 食管癌切除術(shù)后不同重建途徑吻合口瘺的原因和預防[J].中華胃腸外科雜志, 2005, 8(3): 217.

[4] 刁桂泉, 宋江屏, 石安林.食管癌術(shù)后低血壓與吻合口瘺關(guān)系探討[J]. 安徽醫(yī)學, 2001, 21(1): 46.

[5] 解晨昊, 閻齊. 四川食管癌患者食管腔內(nèi)細菌學的調(diào)查[J]. 四川醫(yī)學, 2002, 23(4): 369.

[6] 趙清湘.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理體會[J]. 實用臨床醫(yī)學雜志: 護理版, 2008, 4(1): 21.

[7] 楊麗娜, 田俊芳, 劉雅琴, 等. 食管胃吻合口瘺的預防性護理[J]. 中華護理雜志, 2007, 42(5): 404.

[8] 張海生, 孫強, 馬春山. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理進展[J]. 中華護理雜志, 2003, 38(2): 125.

[9] 陳海平, 賀新愛, 張繼林. 食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生趨勢及相關(guān)因素分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2008, 16(11): 1925.

[10] 楊曉海, 齊琳琳. 食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺致胸腔感染的護理[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2010, 20(9): 1258.