306例瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝護(hù)理

王秋靜

0 引言

心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療心臟瓣膜病變的主要方法之一。臨床上常用機(jī)械瓣和生物瓣這兩種人工瓣膜進(jìn)行置換。而植入心臟的人工瓣膜與人體存在相異性，血液相溶性差，容易在人工瓣膜及其周圍形成血栓，對(duì)人體有很大的危害[1]。因此術(shù)后抗凝治療非常關(guān)鍵。華法林作為口服抗凝藥物是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的最常用藥物[2]。華法林的藥效易受飲食習(xí)慣、年齡、體重、疾病、環(huán)境、遺傳因素等影響，而且在臨床用藥中患者依從性往往較差，易發(fā)生出血等并發(fā)癥。正確使用華法林及加強(qiáng)用藥期間的安全護(hù)理干預(yù)，在提高華法林抗凝治療的有效性和安全性上極為重要，本文通過(guò)回顧性分析2011年1月至2013年2月行瓣膜置換的306例患者口服華法林抗凝治療期間的護(hù)理干預(yù)，總結(jié)瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝治療的護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男165例，女141例。年齡36～67歲，平均(52.2±15.9)歲。手術(shù)種類：機(jī)械瓣置換術(shù)230例，生物瓣置換術(shù)76例。230例機(jī)械瓣中，二尖瓣置換45例，主動(dòng)脈瓣置換40例，雙瓣置換70例，二尖瓣+三尖瓣成形56例，bentall術(shù)19例。76例生物瓣置換術(shù)中，二尖瓣置換28例，二尖瓣+三尖瓣成形21例，雙瓣置換18例，二尖瓣+冠狀動(dòng)脈搭橋5例，主動(dòng)脈置換+冠狀動(dòng)脈搭橋4例。

1.2 方法

1.2.1 給藥方案 全部患者在術(shù)后36～48 h，觀察引流管無(wú)出血征象時(shí)開(kāi)始口服華法林抗凝，氣管插管患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后開(kāi)始用華法林?；颊咚褂玫娜A法林為國(guó)產(chǎn)華法林，規(guī)格為2.5 mg，初始劑量在1～3 mg之間，固定在每晚8點(diǎn)服用。

1.2.2 INR調(diào)整范圍及抗凝期限 根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，根據(jù)瓣膜類型選擇INR范圍。對(duì)于機(jī)械瓣置換術(shù)后患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)INR范圍為1.8～2.2，雙瓣置換術(shù)及二尖瓣置換術(shù)INR范圍為2.0～2.5，三尖瓣置換術(shù)INR范圍為2.5～3.0，Bentall術(shù)INR范圍為1.8～2.2，需抗凝終身。對(duì)于生物瓣膜置換術(shù)后患者，INR范圍為1.8～2.2，至少抗凝3個(gè)月。對(duì)于植入瓣環(huán)的患者，INR值范圍為1.8～2.2，至少抗凝3個(gè)月。

1.2.3 華法林劑量調(diào)整方案 在華法林劑量調(diào)整時(shí)劑量增減不超過(guò)0.625 mg，用藥前測(cè)定基線INR值(在測(cè)基線INR值的同時(shí)，加抽一管2 mL的血—EDTA抗凝的紫頭管)，從用藥第3天(用藥3次后)開(kāi)始，隔3 d測(cè)定1次INR值，直到達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定(連續(xù)2次INR值落在治療范圍)后，改為每周1次，穩(wěn)定后每2周1次，穩(wěn)定后改為1個(gè)月1次。并且用藥期間給予相應(yīng)的用藥護(hù)理及健康教育。

2 結(jié)果

306例口服華法林患者住院期間，共有24例超出INR范圍，經(jīng)過(guò)靜脈滴注維生素K1后，INR降至正常，其中12例有明顯的出血癥狀，其INR值都超過(guò)5，2例口腔黏膜出血，2例消化道出血，8例尿道出血，但均在停藥及治療后停止。

3 護(hù)理總結(jié)

3.1 采取血液標(biāo)本要準(zhǔn)確 采血過(guò)程中應(yīng)注意：正確采取血標(biāo)本，采血量要準(zhǔn)確，一般抽血2～3 mL并將血液沿管壁緩緩注入試管，避免有CO2揮發(fā)，增高pH值，延長(zhǎng)APTT、PT時(shí)間，加0.2 mL 的3.8%枸櫞酸鈉于試管中，充分搖勻，避免發(fā)生凝血，保證在30 min內(nèi)送檢確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，標(biāo)本在室溫放置2 h以上時(shí)，可使APTT、PT時(shí)間延長(zhǎng)。但是標(biāo)本必須在室溫下運(yùn)送，因低溫會(huì)損傷血小板、活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT、APTT結(jié)果縮短。

3.2 確保抗凝藥物劑量和時(shí)間準(zhǔn)確 為了達(dá)到最佳的抗凝效果，華法林劑量是根據(jù)PT-INR值不斷調(diào)整的。因此，醫(yī)護(hù)人員在每次給藥前要充分了解患者情況，既要保證每位患者所需華法林抗凝劑量的準(zhǔn)確性，又要保證藥物質(zhì)量，避免有過(guò)期及變質(zhì)的藥物，從而保證每位患者抗凝治療的順利進(jìn)行。要保證患者每日按時(shí)服藥，以免漏服。

3.3 要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏通 心臟瓣膜置換術(shù)后的患者存在不同程度的心理壓力。在進(jìn)行出院教育時(shí)，除指導(dǎo)患者正確服藥、定期復(fù)診外。還應(yīng)指導(dǎo)患者出院后要保持精神愉快、心情舒暢。對(duì)于部分患者出現(xiàn)的易激怒和逆反心理，應(yīng)當(dāng)給予充分的理解。盡量避免激怒患者的因素，多關(guān)心、尊重和親近患者，讓患者適當(dāng)?shù)匕l(fā)泄，這樣既加深對(duì)患者的了解，也有利于患者康復(fù)[3]。

3.4 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 華法林的不良反應(yīng)包括出血、血栓、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)。一般性出血包括皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便，嚴(yán)重出血包括腦出血、腹膜后出血，腸壁內(nèi)出血可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、便血及嘔血[4]。嚴(yán)密觀察有無(wú)出血的跡象，一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象要立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，出血量大者要靜脈注射維生素K對(duì)抗，同時(shí)做好輸注新鮮血液的搶救治療工作。但是要注意的是，維生素K1靜脈滴注過(guò)快，可發(fā)生類似過(guò)敏反應(yīng)，最好稀釋或緩慢輸注。因此，靜滴速度宜慢,開(kāi)始時(shí)10滴/min,觀察20 min未發(fā)生反應(yīng)，再根據(jù)病情、年齡、藥物的性質(zhì)，調(diào)節(jié)輸液的速度[5]。同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注患者有無(wú)血栓形成癥狀，如語(yǔ)言障礙、偏癱等腦栓塞及肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失、麻木、行走困難等肢體栓塞等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，延緩病情惡化。除此之外，華法林也有罕見(jiàn)的不良反應(yīng)，通常出現(xiàn)在蛋白C和蛋白S缺乏的患者中，表現(xiàn)為急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽，華法林也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化，與其干擾骨蛋白的合成有關(guān)。

3.5 影響抗凝效果因素的處理 華法林為維生素K拮抗劑，菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜含維生素K量較大，大量服用時(shí)可使凝血酶原時(shí)間減短。雖然以上食物富含維生素K，只要平衡飲食和飲食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不偏食和禁食某種食物，定期有規(guī)律地測(cè)定凝血酶原時(shí)間，可以很好地調(diào)整抗凝藥劑量。同時(shí)，應(yīng)告誡患者在服用華法林過(guò)程中，加用其他藥物時(shí)，應(yīng)注意與華法林的相互作用，以免影響華法林的藥效。廣譜抗生素(如頭孢哌酮、頭孢唑林、氯霉素、紅霉素等)及患者長(zhǎng)期服用液狀石蠟或考來(lái)烯胺等，能減少胃腸道對(duì)維生素K的吸收，因而，相對(duì)減少維生素K的還原物的生成，與華法林合用可以延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，使華法林的抗凝作用增強(qiáng)[6]。此外，我科常使用胺碘酮控制患者術(shù)后心房顫動(dòng)，胺碘酮不僅可以抑制CYP2C9的活性，同時(shí)能降低華法林的清除率，從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用[7]。因此，在使用這些藥物時(shí)，更需要密切觀察INR及全身情況，以防止出血及抗凝減弱?；颊咚幍募膊顟B(tài)也會(huì)影響華法林的代謝及藥效的發(fā)揮，腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心功能衰竭或原發(fā)性肝臟疾病均可減少維生素 K 合成，同時(shí)降低華法林的代謝率，華法林的用量應(yīng)減少。

3.6 出院指導(dǎo) 心臟瓣膜置換術(shù)的患者出院后往往需要終身抗凝治療[8]，由于地域醫(yī)療條件不一，患者文化素質(zhì)差異，隨著時(shí)間推移逐漸淡化了抗凝自我保健意識(shí)，出院后遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療及檢測(cè)復(fù)診執(zhí)行力度受到影響，這種不遵醫(yī)囑行為的發(fā)生率可達(dá)到47.9%[9]，不僅增加了抗凝治療的并發(fā)癥，而且影響手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果?？鼓】到逃脑和庋永m(xù)越來(lái)越得到重視。首先，應(yīng)教導(dǎo)患者出院后了解抗凝治療的重要性及所服用藥物的名稱、所服劑量及服藥時(shí)間，按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不得漏服及隨意停藥，從而可提高患者抗凝治療的連續(xù)性和依從性。應(yīng)定時(shí)檢查PT，用藥開(kāi)始時(shí)1次/d，連續(xù)5次后隔日1次。穩(wěn)定維持藥量后2～4周1次，根據(jù)PT結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物用量。PT檢查要持續(xù)，復(fù)查時(shí)間不宜大于2個(gè)月。指導(dǎo)患者觀察有無(wú)出血及血栓形成或血栓。當(dāng)發(fā)生血栓、嘔血、鮮血或柏油樣大便、牙齦出血、痰中帶血、紫癜、胸痛、骨盆痛、頭痛、眩暈、輕微創(chuàng)傷后，長(zhǎng)時(shí)間出血或肝炎的任何癥狀 (尿色變深，皮膚瘙癢，黃疸，大便顏色變淺/陶土色)應(yīng)立即停藥并與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)就診，復(fù)查PT-INR，降低或者避免抗凝并發(fā)癥的發(fā)生。建立隨訪制度，制定隨訪登記本，其內(nèi)容包括：姓名、診斷、入院出院時(shí)間、出院時(shí)INR值、出院時(shí)華法林用量、聯(lián)系電話、服藥依從情況、出血不良事件、復(fù)查的INR值、目前華法林用量、指導(dǎo)注意內(nèi)容。

4 討論

手術(shù)成功是瓣膜性心臟病患者解除癥狀困擾、提高生活質(zhì)量的第一步，心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療是保證患者健康的關(guān)鍵工作。華法林作為目前常用的抗凝藥物，其狹窄的抗凝治療指數(shù)范圍和抗凝不當(dāng)所致的并發(fā)癥一直妨礙其臨床抗凝治療[10]。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)我院306例瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝的護(hù)理，使出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率控制在4%以下，但不能避免不良反應(yīng)的發(fā)生。華法林劑量的個(gè)體化差異大是導(dǎo)致其不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因。影響華法林藥效的因素很多，如疾病的發(fā)病機(jī)制及嚴(yán)重程度，華法林的藥物相互作用，患者的年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能以及伴發(fā)疾病等[11]。目前，藥物基因組學(xué)研究表明，人體基因的差異也會(huì)影響華法林的臨床藥效，其中華法林的靶向酶：維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物(VKORC)和代謝酶：細(xì)胞色素P450 2C9(CYP2C9)是主要的影響因子，在很大程度上影響著華法林的穩(wěn)定劑量[12]。這不僅給臨床醫(yī)生的工作帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)，也向護(hù)理人員提出了更高的要求[13]。采用藥物健康教育路徑的方式對(duì)患者實(shí)施健康教育，使宣教工作更規(guī)范化、更主動(dòng)，提高了護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平和工作能力，同時(shí)強(qiáng)化患者對(duì)抗凝知識(shí)的掌握，有效預(yù)防抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量及治療滿意度。

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