運(yùn)用呂仁和教授“六對論治”思路診治糖尿病心臟病

易 京 紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100010）

運(yùn)用呂仁和教授“六對論治”思路診治糖尿病心臟病

易 京 紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100010）

“六對論治”是呂仁和教授在長期診治疾病的實踐中，在中醫(yī)整體觀和辨證論治思想指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的分期，總結(jié)創(chuàng)立的對疾病診治的六種方法，該方法將“病-期-證-癥”相結(jié)合，尤適用于臨床慢性、復(fù)雜性疾病的診治。運(yùn)用“六對論治”思路診治糖尿病心臟?。―iabetic Cardiopathy，DC）可優(yōu)化臨證思路、提高臨床療效。

六對論治；呂仁和；糖尿病心臟病

“六對論治”是國家級名老中醫(yī)、著名中醫(yī)糖尿病專家呂仁和教授在長期臨床實踐中總結(jié)的中醫(yī)診治疾病常用的六種方法，即：對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治和對癥辨病與辨證相結(jié)合論治［1］。中醫(yī)學(xué)的基本特點和核心內(nèi)容是整體觀念與辨證論治，“六對論治”則充分體現(xiàn)了中醫(yī)“整體論”和“辨證論治”的思想。

糖尿病心臟病是糖尿病最重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其中包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、糖尿病性心肌病、微血管病變和植物神經(jīng)功能紊亂所致的心律失常及心功能不全，還可包括高血壓性心臟病，總稱為糖尿病心臟病。其臨床表現(xiàn)有休息時心動過速、心絞痛、無痛性心肌缺血、無痛性心肌梗死、體位性低血壓和猝死、心力衰竭等特點，發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，尚未完全闡明。其中醫(yī)病名可稱為“消渴病心病”，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸入消渴病胸痹（糖尿病冠心?。?；消渴病心悸（糖尿病心律失常）；消渴病心力衰竭（糖尿病心力衰竭）。筆者學(xué)習(xí)呂仁和老師“六對論治”思路，結(jié)合我院國家級名老中醫(yī)魏執(zhí)真教授治療糖尿病性心臟病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，將其運(yùn)用于糖尿病心臟病中醫(yī)診療之中，獲益匪淺，現(xiàn)概述如下。

1 對病論治

“對病論治”是較高層次的論治，主要是針對病因或病機(jī)治療，它適用于對病因明確的疾病或起關(guān)鍵作用的病機(jī)的治療，其治療目標(biāo)單一。因糖尿病心臟?。ㄏ什⌒牟。┦怯上什⊙葑兌鴣恚?、血脂、血壓升高為本病發(fā)病的主要原因，因此，降糖、降壓、降脂即為治療的主要目標(biāo)。臨證時可依據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果結(jié)合中醫(yī)辨證分型靈活選用具有降糖、降壓、降脂的藥物。因消渴病心悸（糖尿病心律失常）發(fā)生的根本原因與心臟電生理異常有關(guān)，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：葛根中含有葛根總黃酮（葛根素）對氯仿、烏頭堿、哇巴因3種方法建立的心律失常模型均具有保護(hù)作用［2］；甘松提取物纈草酮對心肌細(xì)胞膜具有膜的穩(wěn)定作用，可對抗氯化鈉、氯仿-腎上腺素引起的心律失常［3］；丹參含有的丹參酮ⅡA抑制豚鼠單個心肌細(xì)胞L型鈣電流，可通過抑制缺氧細(xì)胞鈣超載，減少觸發(fā)活動和折返，降低心率而防治心律失常［4］；苦參含有的苦參堿能防治烏頭堿、腎上腺素和哇巴因誘發(fā)的室上性心律失常，且通過顯著提高心肌舒張期興奮閾值、延長有效不應(yīng)期降低了心肌自律性，消除折返從而減少室顫［5］。故治療消渴病心悸時可根據(jù)辨證，選用葛根、甘松、丹參、苦參具有抗心律失常功效的藥物，以提高療效。

2 對病辨證論治

根據(jù)魏執(zhí)真教授治療心律失常的學(xué)術(shù)思想，可將消渴病心悸（糖尿病心律失常）分為兩類，十種證型，三種證候。兩類是陽熱類（快速類心律失常）和陰寒類（緩慢類心律失常），各分為五種證型，各型可兼見不同的證候［6］。

2.1 陽熱類分五種證型 1）心氣陰虛，血脈瘀阻，瘀郁化熱：擬益氣養(yǎng)心，理氣通脈，涼血清熱。予清涼滋補(bǔ)調(diào)脈湯，用太子參、麥冬、五味子、丹參、川芎、香附、香櫞、佛手、牡丹皮、赤芍、黃連、天花粉等。

2）心脾不足，濕停阻脈，瘀郁化熱：擬理氣化濕，涼血清熱，補(bǔ)益心脾。予清涼化濕調(diào)脈湯，用蘇梗、陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓、川樸、香附、烏藥、川芎、牡丹皮、赤芍、黃連、太子參、白芍等。

3）心氣衰微，血脈瘀阻，瘀郁化熱：擬補(bǔ)氣通脈，清熱涼血。予清涼補(bǔ)氣調(diào)脈飲。用生黃芪、太子參或人參、麥冬、五味子、川芎、香櫞、牡丹皮、赤芍、黃連。

4）心陰血虛，血脈瘀阻，瘀郁化熱：擬滋陰養(yǎng)血，理氣通脈，清熱涼血。予清涼養(yǎng)陰調(diào)脈湯，用太子參、麥冬、五味子、白芍、生地黃、丹參、川芎、香附、香櫞、佛手、牡丹皮、赤芍、黃連等。

5）心氣陰虛，肺瘀生水，瘀郁化熱：擬補(bǔ)氣養(yǎng)心，肅肺利水，涼血清熱。予清涼補(bǔ)利調(diào)脈飲，用太子參、麥冬、五味子、丹參、川芎、桑白皮、葶藶子、車前子、牡丹皮、赤芍、黃連等。

2.2 陰寒類分五種證型 1）心脾氣虛，血脈瘀阻，血流不暢：擬健脾補(bǔ)氣，活血升脈。予健脾補(bǔ)氣調(diào)脈湯。用太子參、生黃芪、白術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、羌活、獨活、防風(fēng)、升麻、川芎、丹參等。

2）心脾氣虛，濕邪停聚，心脈受阻：擬化濕理氣，活血升脈。予理氣化濕調(diào)脈湯，用蘇梗、陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓、川樸、香附、烏藥、羌活、獨活、川芎、丹參、太子參等。

3）心脾腎虛，寒邪內(nèi)生，阻滯心脈：擬溫陽散寒，活血升脈。予溫陽散寒調(diào)脈湯，用生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、附片、肉桂、鹿角、桂枝、川芎、丹參、干姜等。

4）心脾腎虛，寒痰瘀結(jié)，心脈受阻：擬溫補(bǔ)心腎，祛寒化痰，活血散結(jié)。予溫化散結(jié)調(diào)脈湯，用生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、肉桂、鹿角、干姜、白芥子、萊菔子、陳皮、半夏、川芎、三七粉。

5）心腎陰陽俱虛，寒濕瘀阻，心脈澀滯：擬滋陰溫陽，化濕散寒，活血通脈。予滋養(yǎng)溫化調(diào)脈湯。用生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、干姜、肉桂、阿膠、當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎、丹參等。

2.3 三種兼有證候 1）氣機(jī)郁結(jié)：須加入理氣解郁之法。選加郁金、枳殼、香附、烏藥、大腹皮、川樸等。

2）神魂不寧：須加入安神定志之法。選加石菖蒲、遠(yuǎn)志、炒棗仁、夜交藤、合歡花、琥珀粉、朱砂粉、生龍骨、生牡蠣等。

3）風(fēng)熱化毒：須加入疏風(fēng)清熱之法。選加薄荷、荊芥、金銀花、板藍(lán)根、錦燈籠等。

3 對病分期辨證論治

對病分期辨證論治適用于慢性、復(fù)雜性疾病的診治。疾病的分期多以現(xiàn)代理化檢查指標(biāo)為依據(jù)，以明確疾病的階段性；辨證則以中醫(yī)四診合參為依據(jù)。根據(jù)魏執(zhí)真教授治療消渴病心力衰竭（糖尿病心力衰竭）的經(jīng)驗，可分為三期四證論治。

3.1 消渴病心力衰竭I期 相當(dāng)于心功能不全I(xiàn)度，較重體力活動則有癥狀、體力活動稍受限制。證見心悸，氣短，氣喘，動則尤甚；舌質(zhì)暗紅少津，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。證屬心氣陰衰，血脈瘀阻，肺氣受遏。擬益氣養(yǎng)心，活血通脈。藥用生黃芪、太子參或人參、麥冬、五味子、丹參、川芎、香櫞、佛手、白芍、天花粉等。

3.2 消渴病心力衰竭II期 相當(dāng)于心功能不全I(xiàn)I度，輕微體力活動即有明顯癥狀休息后稍減輕，體力活動大受限制，以左心力衰竭為主。證見心悸，氣短，咳喘，不能平臥，尿少，水腫；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。證屬心氣陰衰，血脈瘀阻，肺失肅降。擬益氣養(yǎng)心，活血通脈，瀉肺利水。藥用生黃芪、太子參（或人參）、麥冬、五味子、丹參、桑白皮、葶藶子、香附、澤瀉、車前子、白芍、天花粉等。

3.3 消渴病心力衰竭III期 相當(dāng)于心功能不全I(xiàn)II度，即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動完全受限，主要見于中重度消渴病心力衰竭以右心力衰竭為主。分兩證型：1）心氣衰微，血脈瘀阻，肝失疏泄，脾失健運(yùn)：證見心悸，氣短，脅脹痛，脅下痞塊，脘腹脹滿，水腫尿少，大便溏或不爽；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。擬益氣養(yǎng)心，活血通脈，疏肝健脾。方藥：生黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參、川芎、香附、白術(shù)、茯苓、川楝子、澤瀉、桃仁、紅花、車前子、白芍、天花粉等。2）心氣衰微，血脈瘀阻，腎失開闔：證見心悸，氣短，咳喘不能平臥，水腫尿少，頭暈，耳鳴，腰酸腿軟，面目黧黑，甚而肢涼怕冷；舌質(zhì)淡瘦，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)心，活血通脈，溫腎利水。方藥：生黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參、川芎、生地黃、山茱萸、附子、肉桂、胡蘆巴、車前子、澤瀉等。

4 對癥論治

糖尿病心臟病可出現(xiàn)多種癥狀。當(dāng)在辨病辨證的基礎(chǔ)上，針對主癥或重要癥狀，用一種快速、便捷的方法，使癥狀得到緩解或消除，即是“對癥論治”。如胸悶、胸痛頻發(fā)可選用三七粉、薤白、瓜蔞、娑羅子活血化痰、通絡(luò)止痛；心悸、心率偏快可重用牡丹皮、赤芍、黃連涼血清熱、平復(fù)心率；兼有高血壓頭暈可選用生石決明、天麻、鉤藤平肝潛陽；喘促、少尿、雙下肢浮腫可選用葶藶子、桑白皮、澤蘭、澤瀉、水紅花子瀉肺利水。

5 對癥辨證論治

即針對不易解除的復(fù)雜癥狀的對癥治療方法。如消渴病胸痹（糖尿病冠心?。┗颊弑忝?，常從胃腸實熱、肺脾氣虛、血虛陰虧三方面辨證考慮。胃腸實熱，擬清熱潤腸，可選用麻子仁丸加減；肺脾氣虛，擬補(bǔ)氣健脾，潤腸通便，可選用四君子湯合麻子仁丸加減；血虛陰虧，擬養(yǎng)血滋陰，潤燥通便，可選用增液承氣湯加減。如消渴病胸痹（糖尿病冠心?。┗颊呤叨鄩簦瑢俑斡艋療?、熱擾心神者，擬清熱瀉肝、鎮(zhèn)心安神，常選石決明、牡蠣、遠(yuǎn)志、龍膽草、珍珠母、炒梔子、蓮子心等；屬肝腎陰虛、心神失養(yǎng)者，擬滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心安神，常選酸棗仁、夜交藤、柏子仁、生地黃、枸杞子、玄參等。

6 對癥辨病與辨證相結(jié)合論治

糖尿病心臟病是糖尿病的慢性合并癥，也是一種終生性疾病。在其漫長的發(fā)展過程中，常與高齡、動脈硬化、高脂血癥、肥胖、高血壓病等相伴，也可合并如糖尿病腎病、糖尿病腦病等其他糖尿病合并癥，出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀，對此需要采用“對癥辨病與辨證相結(jié)合論治”的辦法進(jìn)行治療。臨床對癥，首先要辨清何種病引起。如以下肢浮腫為例，消渴病心力衰竭（糖尿病心力衰竭）可以出現(xiàn)，消渴病腎病（糖尿病腎?。┩瑯右部梢猿霈F(xiàn)。如下肢浮腫主要是由消渴病心力衰竭（糖尿病心力衰竭）所致，可辨證為：1）心氣陰衰，血脈瘀阻，肺失肅降：擬益氣養(yǎng)心，活血通脈，瀉肺利水。藥用生脈飲合葶藶大棗瀉肺湯加減。2）心氣衰微，血脈瘀阻，肝失疏泄，脾失健運(yùn)：擬益氣養(yǎng)心，活血通脈，疏肝健脾。藥用生脈飲合柴胡疏肝散加減。3）心氣衰微，血脈瘀阻，腎失開闔：擬益氣養(yǎng)心，活血通脈，溫腎利水。藥用生脈飲合金匱腎氣丸加減。以上三種證型，臨證時均可酌情選用澤蘭、澤瀉、車前子、益母草、水紅花子等活血利水藥。

［1］王越.呂仁和用“六對論治”診治糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)驗［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1998，13（4）46-49.

［2］袁葉飛，胡祥宇，歐賢紅.葛根素磺酸鈉與葛根素抗心律失常作用的比較［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（3）：196-198.

［3］路永平，王麗.從細(xì)胞電生理角度闡述甘松抗心律失常機(jī)理［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（9）：678-679.

［4］劉光喜，黃韻詩.丹參對心血管作用的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，14（3）：86-88.

［5］馮思意.苦參抗心律失常功效分析［J］.中國工程衛(wèi)生學(xué)，2008，7（?？?）：70-71.

［6］魏執(zhí)真，易京紅，周燕青.中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書—魏執(zhí)真［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：106-120.

［7］劉紅旭，王振裕.名老中醫(yī)心血管疾病治療經(jīng)驗集［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科技出版社，2009：90-95.

（2013-11-12收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Diagnosing and Treating Diabetic Cardiopathy with Professor Lv Renhe's Though ts and Methods of“Six Ways for Relative Symptoms”

Yi Jinghong
（Endocrinology Department，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100102，China）

Guided by the holism conception and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine，combining the diseases stages of modern medicine，Professor Lv Renhe established“six ways for relative symptoms”to diagnose and treat diseases.The methods comprehended the pathogenesis，the stage，the syndrome and symptom of disease which is especially suitable for clinical diagnosis and treatment of chronic and complex diseases.Using the“six ways for relative symptoms”can optimize the clinical ideas and improve the clinical effect when treating diabetic cardiopathy（DC）.

Six ways for relative symptoms；Lv Renhe；Diabetic cardiopathy

R255.2

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.026