多切口多鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折51例療效分析

陜西省丹鳳縣中醫(yī)院（丹鳳726200） 葉丹寧 程 濤 曾 瑋 王衛(wèi)宏

近年來(lái)，我科采用多切口多鋼板內(nèi)固定 ，注重后柱塌陷的復(fù)位固定，取得良好療效。筆者從2006年6月至2013年6月應(yīng)用多塊鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折51例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組51例，其中男44例，女7例；年齡21～65歲，平均37.2歲；左側(cè)27例，右側(cè)24例；開放性骨折3例，閉合性骨折48例；51例均為脛骨平臺(tái)Ⅴ、Ⅵ型骨折，涉及關(guān)節(jié)面；所有病例均無(wú)重要神經(jīng)、血管損傷；合并半月板損傷5例，其中內(nèi)側(cè)2例，外側(cè)3例；合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂8例，前交叉韌帶損傷2例。受傷原因：車禍傷23例，高處墜落傷15例，跌傷6例，扭傷4例，重物砸傷3例；所有開放手術(shù)均行急診手術(shù)治療，閉合性骨折先行石膏或牽引制動(dòng)，抬高患肢，活血消腫。于骨折后5～12d內(nèi)手術(shù)。手術(shù)采用全麻8例，硬外麻醉43例。單切口雙鋼板固定7例，雙切口雙鋼板固定38例，雙切口三鋼板固定6例。同時(shí)行內(nèi)側(cè)半月板縫合3例，無(wú)法縫合而切除2例，前交叉韌帶修補(bǔ)1例，1例為部分腱束斷裂未處理；內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂修補(bǔ)8例。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法：麻醉生效后，患者取仰臥位、俯臥位、患側(cè)臥位、漂浮體位或術(shù)中變換體位。務(wù)使主要操作側(cè)向上。選用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾及體位選擇。手術(shù)切口：根據(jù)骨折在CT上的表現(xiàn)及三柱受損情況 ，選擇前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)或后方倒“L”入路；對(duì)前內(nèi)側(cè)入路，應(yīng)盡量少的切斷股內(nèi)側(cè)肌，避免損傷髕上囊，以免影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。一般采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，并保持兩切口之間距離不小于7cm［1］。術(shù)中暴露骨折斷端，探查、清理關(guān)節(jié)腔，清除血腫及碎骨屑，并仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)面的情況。避免做過(guò)多的剝離，保護(hù)骨折塊血運(yùn)。對(duì)帶有軟骨面的骨折塊，即使已完全游離，亦應(yīng)保留?？上葼恳龔?fù)位，屈伸膝關(guān)節(jié)，回旋骨折塊，使之同脛骨遠(yuǎn)端對(duì)位，然后以克氏針或持骨鉗作臨時(shí)固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷者，先用骨鑿或骨膜剝離器通過(guò)骨折間隙進(jìn)行撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面對(duì)合重建關(guān)節(jié)面，并盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。對(duì)于平臺(tái)中心部分的塌陷或通過(guò)骨折線無(wú)法到達(dá)塌陷正常骨質(zhì)時(shí)，可地脛骨干骺端皮質(zhì)開窗插入器械復(fù)位。脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位后，其下面骨質(zhì)缺損區(qū)可取髂骨骨塊或異體骨移植，并應(yīng)植入部分皮質(zhì)骨以增加強(qiáng)度。

選擇合適長(zhǎng)度鎖定鋼板，充分塑形后，貼附脛骨平臺(tái)外側(cè)及內(nèi)側(cè)。鉆孔前需注意脛骨髁關(guān)節(jié)面“內(nèi)大外小，內(nèi)凹外突，內(nèi)低外高”的特點(diǎn)。避免鏍釘穿于內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面下。同時(shí)設(shè)計(jì)好鉆孔方向及釘長(zhǎng)，避免鏍釘“打架”。注意鎖定螺釘鉆孔需要垂直進(jìn)入，以保證垂直角度鎖定效果。

對(duì)于內(nèi)外側(cè)髁骨折用解剖鎖定鋼板固定，后柱骨折用解剖鎖定鋼板或LISS鋼板固定，對(duì)所有骨缺損的給予植骨。安裝鋼板的順序一般是外側(cè)-前內(nèi)側(cè)-后內(nèi)側(cè)。對(duì)于任何一柱的損傷，均應(yīng)以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定支持。否則即使術(shù)中復(fù)位良好，患者在負(fù)重后仍無(wú)法避免地會(huì)出現(xiàn)該柱的塌陷。由于鎖定鋼板鎖定功能的存在，單皮質(zhì)固定的強(qiáng)度已足夠。

如合并有半月板及側(cè)副韌帶損傷，術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)損傷的側(cè)副韌帶，縫合半月板，對(duì)于交叉韌帶損傷的一期修復(fù)，目前仍存爭(zhēng)議。但筆者均一期修復(fù)。手術(shù)歷時(shí)110～280min，平均160min，術(shù)中可根據(jù)出血量酌情輸血，術(shù)畢創(chuàng)口加壓包扎并留置負(fù)壓引流管。

2.2 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7～12d，不用止血藥，術(shù)后3d應(yīng)用七葉皂苷鈉20mg靜滴，每日1次或口服邁之靈片0.3g，每日3次，連用2周。48～72h后酌情拔除負(fù)壓引流管，對(duì)于開放骨折患者可應(yīng)用含抗生素之氯化鈉溶液沖洗傷口1周。2周拆線。術(shù)后1周開始CPM機(jī)鍛煉，合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷功能鍛煉推遲至術(shù)后3周；對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重，難以牢穩(wěn)固定者，術(shù)后長(zhǎng)腿石膏托固定于功能位或牽引制動(dòng)3～4周。固定期間臥床行功能鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)和血液循環(huán)。術(shù)后4～6周可嘗試扶拐下地不負(fù)重行走，9～12周后經(jīng)復(fù)查X線片示骨折端有骨痂形成時(shí)，增加負(fù)重逐漸恢復(fù)正常行走。18個(gè)月后取除內(nèi)固定。

結(jié) 果

51例患者出院后4個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，4個(gè)月后每2個(gè)月至少隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，疼痛，水腫，患者主觀滿意度，拍攝X線片檢查內(nèi)固定位置、骨痂生長(zhǎng)、患肢力線。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均18.6個(gè)月；X線攝片顯示骨折均愈合良好，無(wú)成角畸形，愈合后期未發(fā)生二次骨折，無(wú)骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞形成，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，1例術(shù)后發(fā)生切口淺部感染，經(jīng)清創(chuàng)后切口愈合良好。1例患者因水腫嚴(yán)重，術(shù)后內(nèi)側(cè)切口行二期縫合。術(shù)后傷口感染，內(nèi)側(cè)鋼板暴露。經(jīng)持續(xù)換藥，6月后取出鋼板傷口愈合。無(wú)深部感染發(fā)生。骨折平均愈合時(shí)間12.6周。再手術(shù)取鋼板前的X線檢查對(duì)照脛骨平臺(tái)未發(fā)生再次塌陷及丟失，無(wú)對(duì)線不良，膝關(guān)節(jié)屈曲90°～135°。膝關(guān)節(jié)功能用HSS評(píng)分法70～95分，平均88.7分。采用Sanders膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估療效，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、畸形、行動(dòng)、穩(wěn)定性。累計(jì)得分36～40分為優(yōu)，26～35分為良，16～25分為可，0～15分為差。本組優(yōu)34例，良11例，可6例，優(yōu)良率為88.2%。

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)。其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脛骨平臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)骨折常造成關(guān)節(jié)面塌陷及分離，同時(shí)可伴有側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板及軟骨等膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)的損傷及功能紊亂［2］，因此脛骨平臺(tái)骨折的治療目的包括恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的外形、軸向?qū)€、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及膝關(guān)節(jié)功能。

20 世紀(jì)90年代初開始，AO學(xué)者提出了生物學(xué)固定（Biological osteosynthesis，BO）新概念［3］，著重強(qiáng)調(diào)骨折周圍軟組織的保護(hù)，而不強(qiáng)求關(guān)節(jié)外骨折骨折的解剖復(fù)位；使用低彈性模量的內(nèi)固定物；減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。鎖定加壓鋼板結(jié)合了點(diǎn)接觸鋼板和動(dòng)力加壓鋼板的特點(diǎn)發(fā)展出來(lái)的，結(jié)合了鎖定和加壓兩個(gè)特點(diǎn)，對(duì)骨質(zhì)血運(yùn)損傷小、有釘-板角度穩(wěn)定性及骨干軸向穩(wěn)定性，能防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失，有利于防止骨折再移位和二次骨丟失［4］。最大限度保護(hù)了骨折區(qū)軟組織及其血供，是以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)的一種新的骨折治療技術(shù)。近年來(lái)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（Less invasive stabilization systems，LISS）鋼板也用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療，體外的生物力學(xué)研究認(rèn)為，LISS鋼板的固定強(qiáng)度可維持復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定需要。且可以通過(guò)小切口組織內(nèi)隧道，借助C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入，具有創(chuàng)傷小，血運(yùn)破壞少等特點(diǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折：解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、足量的植骨是獲得良好療效的三個(gè)關(guān)鍵要素。張貴林等總結(jié)了7種骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因：①正位X線片示關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。②骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時(shí)未將壓縮翹起。③植骨不實(shí)，且螺釘擰得過(guò)緊，造成關(guān)節(jié)而再次移位。④未清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊。⑤骨折整體復(fù)位墊起不足。⑥手術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象。⑦骨折端過(guò)多地填塞植骨，造成骨折分離移位［5］。

多塊鋼板固定復(fù)雜的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，更符合脛骨平臺(tái)的生物力學(xué)性能。使用鎖定加壓鋼板，有別于常規(guī)動(dòng)力加壓鋼板和螺釘內(nèi)固定，既能滿足堅(jiān)強(qiáng)固定的需要，又能減少軟組織和血運(yùn)的破壞，是一種生物學(xué)固定方法。多鋼板固定是對(duì)脛骨平臺(tái)“三柱”理論的臨床實(shí)踐；最大限度地保持了脛骨上端的解剖形態(tài)，避免了晚期再塌陷的發(fā)生。且具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。雖然存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，傷口縫合張力大等缺點(diǎn)。但隨著內(nèi)固定材料的進(jìn)步和技術(shù)的提高，這些問(wèn)題都將得到較好地解決。

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