妊娠合并急性闌尾炎88例臨床觀察

陜西鼓風機（集團）有限公司職工醫(yī)院（西安710611） 李 麟 蘇 莉

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合并癥。文獻報道［1］0．2%～2．2%的孕婦在妊娠期發(fā)生某一疾病需外科處理，妊娠期因消化系統(tǒng)外科急腹癥而開腹手術(shù)的病例中，急性闌尾炎占2／3。孕婦急性闌尾炎的發(fā)病率國外資料為0．1%～2．9%，國內(nèi)資料為0．1%～2．95%，妊娠各期均可發(fā)生，但以妊娠期前6個月內(nèi)居多，且易發(fā)生闌尾穿孔及腹膜炎，其發(fā)病率為非妊娠期的1．5～3．5倍，因此，早期明確診斷，及時手術(shù)對預(yù)后有重要影響。現(xiàn)將我院2010～2013年收治的88例妊娠期合并急性闌尾炎的診治報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組88例中年齡最小者22歲，最大者40歲，平均年齡30．5歲，妊娠期1～3月發(fā)病26例，妊娠中期4～7月發(fā)病48例，妊娠后期（8個月以上）發(fā)病14例。

2 臨床表現(xiàn) 妊娠早期合并急性闌尾炎的癥狀、體征與非孕期基本相同，妊娠中晚期因增大的子宮使闌尾位置發(fā)生變化，臨床表現(xiàn)常不典型。本組中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛62例（占70%），右側(cè)中下腹痛44例（占50%），臍周痛9例（占10%），全腹痛18例（占20%），伴惡心，嘔吐42例，發(fā)熱67例，血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)、中性粒細胞均升高。

3 治療方法 本組88例，除2例因并發(fā)嚴重腹膜炎轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院外，其余86例患者經(jīng)明確診斷后，在硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉后，早期手術(shù)切除闌尾。

結(jié) 果

88例患者，手術(shù)切除闌尾86例，經(jīng)術(shù)前準備，術(shù)中心電監(jiān)護，術(shù)后抗炎，對癥治療，精心護理痊愈出院；流產(chǎn)2例，早產(chǎn)3例，合并嚴重腹膜炎2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療；切口感染2例。

討 論

1 診斷注意事項 ①詳細詢問既往有無闌尾炎發(fā)作史；②凡是妊娠期腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘者要想到闌尾炎的可能；③要結(jié)合妊娠期闌尾位置變化的特點，仔細檢查腹部，進行推敲，后腰部壓痛常提示闌尾炎的可能；④因為妊娠期血常規(guī)檢查，白細胞總數(shù)超出正常人，合并闌尾炎時其增多尤為明顯，但注意白細胞總數(shù)大于15×109／L才有診斷意義；B超診斷準確率達90%～96%；⑤請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診，協(xié)作對于保護孕婦和胎兒至關(guān)重要。

2 手術(shù)時機、技巧、要點 妊娠期合并急性闌尾炎的手術(shù)時機非常重要，不僅要考慮闌尾炎的治療效果，同時還須考慮流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎兒死亡率。有報道說約有80%的妊娠期急性闌尾炎經(jīng)保守治療后將在妊娠期復(fù)發(fā)［2］。也有報道表明妊娠早期闌尾穿孔發(fā)生率為12．5%，中期為28%，晚期為42．9%［3］。因此妊娠期間闌尾炎的治療應(yīng)從孕婦，胎兒兩者的安全加以考慮，若不能兩全其美時，應(yīng)以母體安全為主。

手術(shù)時多選擇硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧、輸液，防止孕婦缺氧和低血壓；妊娠早期取右下腹麥氏切口，中期以后取右側(cè)腹直肌旁切口（相當于宮體1／3處），手術(shù)時孕體臀部抬高30°～40°或向左側(cè)傾斜，使子宮左移，便于尋找闌尾，減少手術(shù)時對子宮的刺激，闌尾切除后最好不放引流物，不做廣泛的腹腔沖洗，若確定已穿孔需放引流物。

若出現(xiàn)下列情況先行剖宮產(chǎn)、再行闌尾切除：①闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、盆腔感染嚴重、子宮及胎盤已有感染者；②臨近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟已具備體外生存能力；③病情嚴重、危及孕婦生命、術(shù)中暴露闌尾困難。

術(shù)后選用對胎兒影響小、敏感廣譜的抗生素，闌尾炎厭氧菌感染占75%～90%；新近的資料表明，甲硝唑在妊娠各期對胎兒影響較小，孕期可以選用。術(shù)后3～4d給予宮縮抑制劑及鎮(zhèn)靜劑藥，如靜滴利托君、硫酸鎂，口服維生素E、肌注絨毛膜促性腺素，減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。

妊娠期合并急性闌尾炎一旦明確診斷，盡早手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本組中86例在發(fā)病24h內(nèi)及時手術(shù)，穿孔率僅為8．5%，在發(fā)病后48h以上手術(shù)者穿孔率達42%。同時必要的術(shù)前準備，術(shù)中心電監(jiān)護，術(shù)后精心護理可減少并發(fā)癥的發(fā)生，如果猶豫不決只會錯過手術(shù)時機，造成多種并發(fā)癥，危及胎兒及孕婦的生命安全。

［1］ 豐有吉．沈 鏗．婦產(chǎn)科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，156．

［2］ 高志清．普外手術(shù)技巧和并發(fā)癥的處理［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社．2003，1：444

［3］ 黃志強．妊娠期闌尾炎·腹部外科基礎(chǔ)與臨床［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993：220．