后腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù)15例粘連分離分析

陜西省榆林市第一醫(yī)院泌尿外科（榆林719000）

史馬龍 劉玉剛 張石軍 雷治平 劉 龍 劉 鵬 曠建剛 任 濤

由于廣譜抗菌藥特別是氟喹諾酮類抗生素的廣泛使用，肺結(jié)核的治療不規(guī)則，致使繼發(fā)的泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)越來越不典型［1］。我院2012年12月至2014年4月行后腹腔鏡下結(jié)核性腎臟切除15例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 15例患者，男10例，女5例，年齡27～57歲。病變位于左側(cè)11例，右側(cè)4例。臨床表現(xiàn)主要有尿痛、伴有或不伴疼痛的血尿、膿尿、腰痛、反復(fù)發(fā)熱、或僅因附睪包塊就診，或因體檢發(fā)現(xiàn)腎積水就診。術(shù)前行泌尿系彩超、IVU、CT平掃加增強(qiáng)加CTU和ECT等檢查診斷為單側(cè)腎結(jié)核，患側(cè)腎重度受損或無功能，對(duì)側(cè)腎功能良好。其中腎萎縮2例、同時(shí)患單側(cè)或雙側(cè)附睪結(jié)核4例、前列腺和精囊腺結(jié)核1例。均符合腎切除術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核三聯(lián)藥治療2周至3月。

2 手術(shù)方法 手術(shù)方法全麻，患者取健側(cè)臥位。于腋后線12肋緣下切開皮膚約2cm，用血管鉗尖端刺入并突破腰背筋膜，分離擴(kuò)張后，食指伸入腹膜后間隙，向前內(nèi)側(cè)推開腹膜，置入用橡膠手套綁在5mm帶有閥門的一次性Trocar上自制成的氣囊擴(kuò)張裝置，用50ml注射器充氣500～1000ml擴(kuò)張腹膜后腔。再分別于腋中線髂嵴上2cm處穿刺10mm Trocar，此孔用于置入10mm腹腔鏡，腋前線肋緣下穿刺5mm Trocar用于置入5mm器械。在腋后線切口處放置10mm Trocar用于置入5mm或10mm器械，接氣腹機(jī)充入CO2氣體，壓力維持10～12mmHg。必要時(shí)清理腹膜外脂肪，觀察并向上下充分打開Gerota筋膜，如腎脂肪囊與Gerota筋膜間隙疏松，可在此間隙游離腎臟背側(cè)，顯露腎腎蒂，分理出動(dòng)靜脈后，用Hem－o－lok分別結(jié)扎離斷。如有多支動(dòng)靜脈則逐一處理。如粘連較重，可先將腎上極和下級(jí)充分游離，以便于顯露腎蒂，尤其是粘連僵硬的輸尿管和腎盂使得腎臟固定，將其松解游離后，腎蒂顯露變得更加容易，離斷腎動(dòng)靜脈后，再游離腎臟周圍，在脂肪囊與Gerota筋膜間或是脂肪囊與腎被膜間游離均可，選擇粘連輕的層次，或在2個(gè)層次間變換，無論腎周還是腎蒂處的比較緊密的粘連，我們均使用腹腔鏡器械（如超聲刀或吸引器桿）試探性鈍性戳刺法分離出間隙，最好不用比較尖銳的分離鉗，剩余的粘連緊密處再用超聲刀離斷，逐漸完整切除腎臟，再仔細(xì)檢查創(chuàng)面，徹底電凝止血，裝入自制標(biāo)本袋中，從擴(kuò)大腋后線切口取出。如輸尿管僵硬明顯，則在切除腎臟并放置腹膜后引流管后，關(guān)閉腰部切口，重新擺平臥位，取患側(cè)下腹斜切口行患側(cè)輸尿管全切，并經(jīng)此切口取出腎輸尿管。并發(fā)附睪結(jié)核者同期切除附睪。

3 結(jié) 果 14例患者順利完成手術(shù)，1例患者腎靜脈分支出血，改為開放手術(shù)。后腹腔鏡腎切除術(shù)中均游離出腎動(dòng)靜脈并用Hem－o－lok安全、滿意處理，術(shù)中出血10～200ml，未輸血，無術(shù)后繼發(fā)出血。1例在分離時(shí)腎臟膿腔破裂膿液溢出，用吸引器吸凈，取出腎臟后用生理鹽水500ml加異煙肼1g沖洗，再用碘伏稀釋液沖洗，術(shù)后切口愈合良好。切除之標(biāo)本在臺(tái)下剖開可見腎臟內(nèi)多個(gè)膿腔，充滿粘稠干酪樣膿液。病理報(bào)告與臨床診斷均為腎結(jié)核，其中合并輸尿管結(jié)核4例。出院時(shí)復(fù)查腎功能正常，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12月，所有患者均獲治愈。

討 論

腎結(jié)核常伴有嚴(yán)重的腎周圍炎，腎周及腎門處廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難，出血較多，手術(shù)轉(zhuǎn)開放比率較高，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。但隨著后腹腔鏡下腎切除術(shù)日趨成熟，已成為無功能腎以及早期腎癌的首選術(shù)式［2］。后腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)現(xiàn)已廣泛開展，同開放手術(shù)相比更安全，微創(chuàng)。該術(shù)式在制備腹膜后腔時(shí)，用自制的帶有閥門氣囊擴(kuò)張裝置，充氣500～1000ml擴(kuò)張腹膜后腔，對(duì)于巨大的結(jié)核腎，最好充氣1000ml，較大的腹膜后腔便于下壓腎臟，和顯露腎蒂，在裝袋取出也很容易，如是行腎輸尿管全切，則可將腎臟送至更低部位，便于經(jīng)下腹部切口取出。顯露腎蒂時(shí)，一般在腎門處，沿腰大肌表面和脂肪囊之間的間隙游離，但結(jié)核腎往往在此處有大而堅(jiān)硬的淋巴結(jié)，不要為了直奔腎動(dòng)靜脈主干而試圖在淋巴結(jié)背側(cè)切開，以免造成大出血。此時(shí)應(yīng)在淋巴結(jié)和腎臟間進(jìn)行游離。晚期腎結(jié)核失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，常常粘連嚴(yán)重，分離時(shí)易損傷腎蒂，手術(shù)難度較大，分離方法就顯得尤為重要。對(duì)于嚴(yán)重感染粘連性無功能腎，國內(nèi)張旭等［3，4］采用后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)，其要點(diǎn)是選擇在接近腎門處切開腎包膜，暴露并分離腎蒂周圍脂肪結(jié)締組織，用超聲刀將較厚腎蒂變薄，然后用直線切割吻合器離斷，部分病例不能完全分離出腎動(dòng)脈和輸尿管時(shí)，用直線切割吻合器一并離斷。而周興等［5，6］同樣采用后腹腔鏡下包膜內(nèi)腎切除術(shù)，但采用等離子雙極電刀邊凝邊切，并用LigaSure來處理腎蒂。柏宏偉等［7］認(rèn)為在腎周脂肪囊外和腎周筋膜間相對(duì)無血管間隙的層面進(jìn)行分離相對(duì)較為容易，因長(zhǎng)期炎癥刺激增厚的腎周筋膜和腹膜不容易穿破，所以采用后腹腔下脂肪囊外切除結(jié)核腎。田溪泉等［8］則行后腹腔鏡下腎周筋膜外切除結(jié)核腎，認(rèn)為嚴(yán)重粘連一般存在于腎周筋膜內(nèi)，腎周筋膜外粘連較輕。暴丁溯［9］等則采用后腹腔鏡下脂肪囊內(nèi)結(jié)核腎切除術(shù)。

我們認(rèn)為，不論在那一層次游離，關(guān)鍵是如何把粘連分開，顯露腎蒂和游離腎臟，我們采用腹腔鏡器械（如超聲刀頭端或吸引器桿）試探性鈍性戳刺法（最好不用比較尖銳的分離鉗），能夠較好地尋找相對(duì)疏松點(diǎn)并分離出間隙，剩余的粘連緊密處再用超聲刀離斷。粘連分離后，便可安全處理腎蒂血管。考慮到骨結(jié)核等寒性膿腫清理術(shù)中，結(jié)核膿液會(huì)不可避免地沾染手術(shù)創(chuàng)面，但最終會(huì)治愈。所以萬一結(jié)核腎臟膿腫破裂，我們用生理鹽水500ml異煙肼1g沖洗，再用生理鹽水500ml加碘伏稀釋液沖洗，患者傷口一期愈合，沒有發(fā)生切口裂開或結(jié)核竇道。對(duì)于是否需要切除輸尿管全長(zhǎng)這個(gè)問題，梁國標(biāo)等［11］報(bào)道結(jié)核腎患者輸尿管殘端多為結(jié)核改變，單純行腎切術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生輸尿管殘端綜合征的比率高達(dá)12%，且抗結(jié)核治療無效，在切除輸尿管殘端后癥愈，故認(rèn)為應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管，我們也建議切除有病變的輸尿管全長(zhǎng)。

綜上所述，在處理好技術(shù)難點(diǎn)后，后腹腔鏡下結(jié)核腎切除微創(chuàng)、安全。分離結(jié)核腎的粘連時(shí)，在正確的平面進(jìn)行分離，用超聲刀頭或吸引器桿頭端在粘連處周圍做試探性鈍性戳刺，可分離出間隙，剩余的粘連緊密處再用超聲刀離斷，安全地分離粘連而后顯露腎蒂血管是后腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)的關(guān)鍵。

［1］ 張勛初，方 軍．不典型泌尿系結(jié)核的診治（附23例報(bào)告）［J］．臨床泌尿外科雜志，2005，20（9）：560－562．

［2］ Nguyen CT，Canpbells L，Norick A C．Choice of operation for clinically localized renal tumor［J］．Uro Clin Arth Am，2008，35（1）：645－655．

［3］ 張 旭，馬 鑫，王少剛，等．后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)治療嚴(yán)重感染粘連性無功能腎（附12例報(bào)告）［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25（1）：296－299．

［4］ 張 旭，鄭 濤，馬 鑫，等．后腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù)22例報(bào)告［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26（3）：165－168．

［5］ 周 興，陳志光，鄧振農(nóng)，等．后腹腔下切除嚴(yán)重感染粘連性無功能腎（附7例報(bào)告）［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2005，8（11）：818－827．

［6］ 周 興，陳志光，鄧振農(nóng)，等．后腹腔下包膜內(nèi)切除嚴(yán)重感染粘連性無功能腎的術(shù)式探討［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27（4）：259－261．

［7］ 柏宏偉，錢葉勇，石炳毅，等．后腹腔鏡脂肪囊外結(jié)核腎切除46例報(bào)告［J］．臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：906－908．

［8］ 田溪泉，邢念增，張軍暉，等．后腹腔鏡結(jié)核性無功能腎切除術(shù)（附9例報(bào)告）［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24（3）：102－104．

［9］ 暴丁溯，楊 麗．后腹腔鏡下脂肪囊內(nèi)結(jié)核腎切除術(shù)［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（2）：173－176．

［10］ 梁國標(biāo)，沈寅初，羅 旭，等．腎結(jié)核診治分析（附52例報(bào)告）［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25（1）：15－17．