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    保乳手術(shù)對早期乳腺癌患者的療效分析

    2014-04-04 18:48:01李獻哲
    實用癌癥雜志 2014年1期
    關(guān)鍵詞:保乳腋窩象限

    李獻哲

    早期乳腺癌行改良根治術(shù)是目前我國的主要治療方式,保乳手術(shù)開展較晚,沒有成為治療早期乳腺癌的主流治療方式。而全乳切除后給女性帶來巨大的心理和生理上的影響。我院從2006年開展此術(shù)式,2006-2010年共開展76例,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組76例均為女性,乳房發(fā)育良好,年齡31~56歲。腫瘤位于外上象限36例,外下象限16例,內(nèi)上象限12例,內(nèi)下象限10例,2例為雙側(cè)乳腺癌,分別位于左乳外上象限和右乳外下象限。術(shù)前評估腫瘤為單發(fā),腫瘤直徑≤3 cm,與皮膚、胸肌無黏連,腫瘤邊界與乳暈的距離≥3 cm,無遠處轉(zhuǎn)移,腋窩無明顯腫大、黏連的淋巴結(jié)?;颊弑H橐庠笍娏遥虼蠓驕贤ㄅ浜戏e極,愿意選擇此術(shù)式,并有配合術(shù)后放、化療的條件和決心。PTNM分期:PT1N0M0 44例;PT1N1M0 16例;PT2N0M0 9例;PT2N1M0 6例。

    1.2 手術(shù)方法

    常規(guī)全麻,行規(guī)范腫瘤擴大切除術(shù)。乳頭方向切緣距腫瘤邊緣3 cm以上[1],其它三方切緣≥2 cm,胸肌筋膜完整切除,等快速病理報告腫瘤性質(zhì)及切緣情況后,清掃腋淋巴結(jié)。腋淋巴結(jié)清掃采用雙切口,外上象限乳腺切口與腋切口合并。

    1.3 術(shù)后常規(guī)化療

    由腫瘤內(nèi)科根據(jù)腫瘤性質(zhì)及激素受體情況決定化療方案,一般術(shù)后2~4周開始,連用4個周期。

    1.4 術(shù)后常規(guī)放療

    腋窩淋巴結(jié)陰性者術(shù)后常規(guī)放射治療,照射患側(cè)乳腺及胸壁,瘤體加量10 Gy;腋窩淋巴結(jié)陽性者,加照腋窩、鎖骨上、下區(qū),放療應用三維適形放射治療技術(shù)。一般術(shù)后4周開始放療。

    1.5 內(nèi)分泌治療

    對雌激素受體陽性者內(nèi)分泌治療,口服三苯氧胺,每天20 mg,應用5年。

    1.6 術(shù)后(術(shù)后4周放療前)乳房外觀評價標準[2]

    優(yōu)良:雙乳對稱,雙乳頭水平差距≤2 cm,無瘢痕所致的乳腺上提和變形,手感與對側(cè)無差別,皮膚正常;一般:雙乳大致對稱,雙乳頭水平差距≤3 cm,手感略差;差:雙乳明顯不對稱,雙乳頭水平差距>3 cm,外觀明顯變形或較對側(cè)明顯縮小,手感差。

    1.7 術(shù)后(術(shù)后半年放療后)乳房外觀評價標準(JCRT)[3]

    優(yōu):術(shù)側(cè)與健側(cè)乳房大小基本相同,位置對稱,患者很滿意;良:術(shù)側(cè)與健側(cè)乳房大小基本相同,著裝后無明顯區(qū)別,患者比較滿意;一般:雙側(cè)乳房明顯不對稱,著裝后差別也較為明顯,患者不滿意;差:術(shù)側(cè)乳房嚴重變形。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后(術(shù)后4周放療前)乳房美容效果評價

    優(yōu)良21例,一般42例,差13例,優(yōu)良率82.9%。

    2.2 術(shù)后(術(shù)后半年放療后)乳房外觀評價

    優(yōu)21例,良46例,差9例,優(yōu)良率為88.2%。評價差的9例中有3例出現(xiàn)乳腺增生性硬化。

    2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

    患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪率100.0%,隨訪時間24~60個月。放療后1年內(nèi),3個月復查1次,然后半年復查1次。1例術(shù)后3年局部皮膚出現(xiàn)復發(fā),局部切除后隨訪1年無遠處轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)。1例術(shù)后2年10個月死于廣泛骨、肺、腦轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    3.1 保乳手術(shù)是觀念問題

    隨著彩超、鉬靶技術(shù)應用于乳腺癌篩查,越來越多的早期乳腺癌得到發(fā)現(xiàn)。放療技術(shù)進步及Fisher理論為乳腺癌的保乳治療提供了客觀基礎(chǔ)。國內(nèi)較早有人提出,對于乳腺癌的治療不僅要致力于提高乳腺癌患者的生存率,而且要重視手術(shù)后的整復效果,對于早期乳腺癌患者,可采取保乳手術(shù)[4]。開展保乳手術(shù)較晚、較少主要是大夫的觀念問題,至于患者,則主要在于大夫的信心和導向。

    3.2 關(guān)于選擇保乳手術(shù)的標準

    中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會2009年發(fā)布了《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》,規(guī)定了保乳手術(shù)的適應癥:①腫瘤生物學行為低度惡性;②腫瘤距乳暈≥2 cm;③Ⅰ、Ⅱ期腫瘤,最大直徑<3 cm和無明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對瘤體直徑>3 cm和Ⅱ期患者經(jīng)術(shù)前化療降期的也可以慎重考慮[5]。我們同時考慮兩個效果,即根治效果和美容效果,所以對入組病例篩選更嚴,掌握3個標準:①腫瘤邊界與乳暈的距離≥3 cm,與皮膚、胸肌無黏連,腋窩無明顯腫大、黏連淋巴結(jié);②不入選降期病例;③術(shù)前評估預計切除部分與留存部分的比例,保證可預見的美容效果。對可疑乳腺癌病例一律采用全麻+局部擴大切除+快速冷凍檢查性質(zhì)及切緣,術(shù)前不穿刺病檢,皮膚縫合盡量采用皮內(nèi)縫合方法,樂于接受。遇到合適病例,反復溝通,誠懇講解,可提高入組率。征得患者及家屬的理解和配合,最后變成患者的強烈愿望是開展保乳手術(shù)的前提條件之一。對于愿望強烈,但入選條件勉強,包括可能影響根治效果或可能美容效果不好的病例,原則上不做保乳手術(shù)。術(shù)前對患者經(jīng)濟條件、交通便利情況進行評估,對保乳手術(shù)一律簽訂協(xié)議,保證配合隨訪和手術(shù)后放、化療。

    美容效果采用主、客觀兩個標準評判更加科學。術(shù)后4周放療前用客觀標準,即以大夫的評判標準評判美容效果,術(shù)后半年放療后用患者自我感覺的標準評判,更加科學和人性化,也更加得到患者的認可。保乳手術(shù)用于早期乳腺癌治療,在能確保放療、化療規(guī)范治療的前提下是安全的,美容效果良好。適應癥的把握應同時考慮治療效果與美觀效果。

    [1] Mumfaz H,Hallcraggs MA,Davidson T,et al.Sraging of sy-mptomatic primary brest cancer with MR imaging〔J〕.AJR Am J Roentgend,1997,169(2):417-424.

    [2] 張保寧.乳腺癌保乳手術(shù)的研究進展〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(3):204-206.

    [3] Georg P,Georg D,Van Lim bergen E.The use of the source-skin dist ance measuring bridge in deed reduces skin telean giectasia after inters titial boost in breast conserving therapy〔J〕.Radiother Oncol,2005,74(3):323-330.

    [4] 張 杰,吳 琍,邵志敏,等.乳腺癌根治術(shù)后乳房重建方法及進展〔J〕.實用癌癥雜志,2002,17(2):214-215.

    [5] 婁善華,孫小林.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療〔J〕.醫(yī)學信息(下旬刊),2011,24(2):346-348.

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