早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者根治術(shù)后臨床結(jié)局的影響

李 衛(wèi) 周鈴 孫浩 陳剛 陳利輝

胃癌患者由于疾病的影響體內(nèi)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良較為嚴(yán)重，加之手術(shù)治療造成的創(chuàng)傷，患者體內(nèi)脂肪的消耗較多，且患者行胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)的進(jìn)食困難也較為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂［1］?；颊唧w內(nèi)分解代謝增強(qiáng)及合成代謝減弱，同時(shí)患者的免疫功能也明顯降低，術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)進(jìn)行性加重。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的維持具有很好的幫助，并能提高機(jī)體的防御機(jī)制，增強(qiáng)免疫能力，減少炎癥反應(yīng)。我院針對(duì)胃癌根治術(shù)患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，旨在探究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)術(shù)后臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月-2012年10月我院行胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者100例，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組患者男性28例，女性22例，年齡40～76歲，平均年齡為(56.0±7.6)歲;觀察組患者男性26例，女性24例，年齡38～78歲，平均年齡為(60.8±5.9)歲。以上患者術(shù)前均行胃鏡檢查及病理組織活檢明確診斷，同時(shí)經(jīng)腹盆腔CT檢查評(píng)估為可切除胃癌。2組患者在性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)方式等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)后采取腸外營(yíng)養(yǎng)治療，每天給予患者的總輸入液體量為50 ml/kg，其中包含熱量105 kJ/mg，補(bǔ)氮量0.15 g/kg。補(bǔ)充的氮源由凡命氨基酸注射液供給，20%熱量由脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖及5%的葡萄糖鹽水供給，而維生素采取水樂(lè)維他及維他利匹特供給，同時(shí)采用安達(dá)美補(bǔ)充微量元素。給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療療程共7 d。觀察組患者術(shù)后采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后不留置鼻腸管，術(shù)后第1天先給予患者適量的水，術(shù)后第2天開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，囑咐患者分次口服佳維體500 ml，同時(shí)也需飲用適量清水，此后每天照上述方法分次口服佳維體1 000 ml，同時(shí)還應(yīng)增加適量的半流質(zhì)飲食，以保證患者每日的能量供應(yīng)，治療療程為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后一般情況，同時(shí)比較2組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天的免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)情況，免疫檢測(cè)指標(biāo)有CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細(xì)胞活性等，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS15.0進(jìn)行軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后的一般情況比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，P＜0.05，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后的一般情況比較(±s)

表1 2組患者術(shù)后的一般情況比較(±s)

/d對(duì)照組組別例數(shù) 術(shù)后發(fā)熱時(shí)間/h 術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間/h 術(shù)后排氣時(shí)間/h 住院時(shí)間50 85.4 ±7.7 86.3 ±7.9 84.6 ±8.7 9.3 ±2.5觀察組 50 68.7 ±5.9 69.4 ±6.4 67.3 ±7.9 6.8 ±1.9 t-- 10.003 9.374 9.370 13.381 P --＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2組患者手術(shù)前后免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比情況

2組患者術(shù)后第1天的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細(xì)胞活性較術(shù)前均明顯降低(P＜0.05)，而CD8+無(wú)明顯降低，且組間比較無(wú)明顯差異(P＞0.05);經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后，觀察組患者術(shù)后第7天的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 各免疫細(xì)胞活性接近于術(shù)前水平;而對(duì)照組仍明顯低于術(shù)前，且低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，P＜0.05，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比情況(±s，%)

表2 2組患者手術(shù)前后免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比情況(±s，%)

注:* 為2組術(shù)后第1天與術(shù)前比較，P＜0.05;#為術(shù)后第7天與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ NK對(duì)照組術(shù)前 36.3 ±4.9 42.9 ±3.3 24.2 ±2.4 1.7 ±0.3 21.5 ±3.3術(shù)后第1 天 22.9 ±2.3* 30.7 ±2.6* 22.5 ±2.6 1.4 ±0.4* 17.4 ±2.8*術(shù)后第7 天 26.8 ±4.7 34.5 ±2.5 24.7 ±2.3 1.4 ±0.4 22.6 ±4.1觀察組術(shù)前 36.8 ±4.5* 43.2 ±3.7* 24.4 ±2.5 1.8 ±0.3* 21.8 ±3.5*術(shù)后第1 天 22.0 ±2.5 30.4 ±2.7 23.8 ±2.3 1.3 ±0.4 17.2 ±3.0術(shù)后第7 天 35.6 ±4.2# 42.2 ±3.0# 24.1 ±1.8 1.7 ±0.3# 27.3 ±5.3#

2.3 2組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比情況

術(shù)后第1天2組患者血清中白蛋白及前白蛋白水平均明顯降低，觀察組術(shù)后第7天前白蛋白及白蛋白含量均有所提高，且前白蛋白及白蛋白水平高于對(duì)照組，P＜0.05，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比情況

3 討論

近年來(lái)，行胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能均明顯降低，患者營(yíng)養(yǎng)不良的可能原因是術(shù)前患者由于自身的疾病因素導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，或是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，或是術(shù)后患者進(jìn)食困難導(dǎo)致的，這些因素的綜合或單獨(dú)作用均會(huì)大大降低患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，導(dǎo)致血中白蛋白、前白蛋白的含量均明顯減少［2-3］。營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后免疫功能也明顯降低，且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率也明顯提高［4］。免疫功能的評(píng)價(jià)與 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞的活性有關(guān)［5］。CD4+、CD8+細(xì)胞對(duì)體液免疫及細(xì)胞免疫具有協(xié)同功能，CD4+可促進(jìn)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+則抑制抗體的產(chǎn)生以及T細(xì)胞的增殖分化，兩者的協(xié)調(diào)作用可有效地維持機(jī)體的細(xì)胞免疫功能［6-7］。實(shí)驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者體內(nèi) CD4+、CD8+的比值明顯降低，提示患者的免疫功能明顯降低。目前，臨床上對(duì)胃癌患者術(shù)后采取營(yíng)養(yǎng)支持療法，營(yíng)養(yǎng)支持又分為腸外和腸內(nèi)2種營(yíng)養(yǎng)支持療法［8-9］。隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究不斷深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在外科臨床疾病治療中發(fā)揮的作用越來(lái)越明顯，明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。有研究顯示，胃癌患者術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療效較好，且患者術(shù)后6 h實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較為安全，并未造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的增加。胃癌患者術(shù)后早期體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡，血清中ALB、PA、TFN等含量水平明顯降低，還伴有明顯的體重減輕［10］。近來(lái)的研究顯示，對(duì)于上述患者術(shù)后采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后患者的免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均不同程度上有所改善，本研究針對(duì)胃癌根治術(shù)后患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，效果甚好［11-12］。根據(jù)表1術(shù)后患者的一般情況可知，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組患者術(shù)后的腸道功能恢復(fù)時(shí)間較腸外治療明顯縮短，這表明早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于患者的治療。又根據(jù)表2、表3患者術(shù)前、術(shù)后第1、7天的免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況可知，2組患者術(shù)后第1天的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細(xì)胞活性較術(shù)前均明顯降低，而CD8+無(wú)明顯降低;觀察組患者營(yíng)養(yǎng)治療后第7天的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細(xì)胞活性接近于術(shù)前水平;而對(duì)照組仍明顯低于術(shù)前，且低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面，術(shù)后第1天血清中白蛋白及前白蛋白水平均明顯降低，而腸內(nèi)組患者術(shù)后第7天后前白蛋白及白蛋白含量均有所提高，且高于腸外組。因臨床上以白蛋白和前白蛋白作為評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標(biāo)，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者治療后的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)組。有研究認(rèn)為，胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善與經(jīng)口服腸內(nèi)制劑有緊密的關(guān)系。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由于具有含熱量高、腸道吸收快等優(yōu)點(diǎn)，從而對(duì)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成具有較快的促進(jìn)作用，這就對(duì)機(jī)體術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良具有較好的改善效果［13］。在免疫功能指標(biāo)方面，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療較腸外營(yíng)養(yǎng)治療具有更好的優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后CD4+免疫細(xì)胞活性增加及CD8+免疫細(xì)胞活性降低較腸外營(yíng)養(yǎng)治療明顯，這些免疫指標(biāo)的變化可促進(jìn)機(jī)體抗體的合成、分泌及T淋巴細(xì)胞的增殖分化，從而加強(qiáng)免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用［14］。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后的患者腸道功能恢復(fù)情況、免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)治療，這主要與營(yíng)養(yǎng)制劑的吸收情況、吸收速度及部位有關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在患者術(shù)后可較快地補(bǔ)充大量脂肪酸及氨基酸，并能通過(guò)抑制迷走神經(jīng)興奮及胃腸激素的分泌從而發(fā)揮一定的抑制胃腸動(dòng)力的作用，在這些方面腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮作用較慢，作用較弱。此外，腸內(nèi)消化液及內(nèi)分泌激素的分泌可因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的刺激而不斷增加，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)及腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，而腸外營(yíng)養(yǎng)則作用較弱。綜上所述，胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腸道功能恢復(fù)、免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善效果較腸外營(yíng)養(yǎng)治療好，不僅安全有效，對(duì)腸黏膜功能恢復(fù)較好，且治療過(guò)程中患者恢復(fù)情況佳，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

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