漂浮體位下手術(shù)治療三踝骨折

朱敏，徐永清，丁晶，鄔江，陸聲，朱躍良，王毅

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032)

三踝骨折作為臨床上常見的關節(jié)內(nèi)骨折，多累及關節(jié)面，治療不當可使踝關節(jié)力線和穩(wěn)定性受損，可致關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)強直和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。因此，三踝骨折多需切開復位內(nèi)固定治療，常規(guī)的體位進行手術(shù)常出現(xiàn)后側(cè)骨塊的顯露困難，2006年1月至2012年12月，我們采用漂浮體位下直視復位內(nèi)固定三踝骨折38 例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38 例，男31 例，女7 例；年齡17～68 歲，平均34.6 歲。骨折采用Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型27 例，旋前外旋型11 例。本組患者受傷至手術(shù)時間5～14 d，平均7 d。

1.2 手術(shù)方法 25 例采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，13 例行全身麻醉。設置漂浮體位，先取側(cè)臥中立位，作后外側(cè)切口，于外踝后緣與跟腱外緣之間設計切口，根據(jù)骨折部位向近端和遠端弧形延伸，近端弧向腓骨，向下繞過外踝頂點，注意避免損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。銳性分離軟組織，向后外牽開腓骨長短肌顯露外踝骨折端，直視下復位外踝，于腓骨外側(cè)或后側(cè)行鋼板螺釘內(nèi)固定。取側(cè)半俯臥位，于原后外側(cè)切口下，切開后側(cè)肌間隔，向外拉開腓骨長短肌、向內(nèi)牽開跟腱及足母長屈肌肌腹，顯露下脛腓后韌帶和后踝骨折，此時后踝骨折已大致復位，直視下復位后用3.5 mm空心螺釘從后向前固定，如骨質(zhì)疏松或骨塊較大時使用支撐鋼板固定。拉鉤試驗檢查下脛腓韌帶的穩(wěn)定情況，必要時輔以前外側(cè)小切口，對Chaput結(jié)節(jié)骨折、斷裂的下脛腓韌帶進行修復或行下脛腓聯(lián)合螺釘固定。調(diào)整為平臥位體位，于內(nèi)踝部做前弧形或后弧形切口，銳性分離，避免損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，顯露內(nèi)踝骨折端及三角韌帶，適當剝離關節(jié)囊顯露內(nèi)踝關節(jié)面，直視下復位內(nèi)踝骨折，用螺釘或張力帶固定，必要時同時修復三角韌帶。復位固定順序是外踝-后踝-內(nèi)踝，C型臂透視觀察骨折復位情況、踝穴位及螺釘位置，后外側(cè)切口內(nèi)放置引流管后縫合傷口，體位改變下縫合傷口，順序為外側(cè)-內(nèi)側(cè)，最后縫合內(nèi)側(cè)傷口時可完全去除胸背部固定架，使患者轉(zhuǎn)換為完全仰臥位，此時小腿為外旋位。

1.3 術(shù)后處理 預防使用抗生素不超過24 h，如術(shù)中內(nèi)固定牢靠，則不需外固定，傷后第2 天主動行背伸和跖屈功能鍛煉。避免內(nèi)外翻活動。如內(nèi)固定欠牢靠，踝關節(jié)穩(wěn)定性差，術(shù)后石膏托固定踝關節(jié)于功能位，4周后去除石膏行踝關節(jié)不負重功能鍛煉，6～8周后開始部分負重訓練，8～12周先拆除固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，1年后取出其他內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為30～100 min，平均68.9 min，所有患者均在一個止血帶時間(90 min)內(nèi)完成內(nèi)固定。所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～48個月，平均12個月。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)及血管損傷，所有患者手術(shù)切口Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，骨折骨性愈合時間平均6周(4～10周)，無內(nèi)固定松動或斷裂。按美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)評定標準評定，優(yōu)21 例，良15 例，可2 例，優(yōu)良率為92.1%。

3 討 論

3.1 三踝骨折的特點 三踝骨折(Cotton骨折)多由外展或外旋損傷造成，除內(nèi)踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關節(jié)面后唇骨折移位，造成踝關節(jié)后外側(cè)移位和伴隨足部旋后的外旋畸形。內(nèi)踝可能保持完整，而代之以三角韌帶的撕裂；外踝也可能保持完整，而出現(xiàn)下脛腓前聯(lián)合韌帶附著骨塊(Chaput結(jié)節(jié))及脛腓后聯(lián)合韌帶附著骨塊(Volkmann三角骨塊)撕脫骨折。后踝骨折的形式多樣，X線片的重疊有時很難看清骨折線的實際形態(tài)，需要通過CT斷層掃描來進一步明確診斷。CT掃描加三維重建可以更加清晰地判斷骨折的類型和骨折塊的大小。CT檢查應該作為后踝骨折診斷以及復位后評估的主要依據(jù)[1]。關節(jié)內(nèi)骨折，堅強的內(nèi)固定、關節(jié)面的平整及正常踝穴位的恢復是治療的關鍵。保守治療則難以滿足此型骨折的上述要求，故對三踝骨折多應行手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療。

3.2 漂浮體位的要點和優(yōu)點 患者先取健側(cè)臥位，腋窩下墊腋卷，并使枕頭適當墊高患者頭部。患者雙手前伸并使用高低手臂托適當固定，一個側(cè)臥位固定架固定于胸背部，另一個側(cè)臥位架固定于恥骨聯(lián)合[2]，讓兩側(cè)臥位架存在一定活動余地后擰緊固定，使患肢能通過上述固定活動余地及腰部、骨盆旋轉(zhuǎn)達到從側(cè)臥位向仰臥位的變換，形成漂浮體位，術(shù)前檢查是否能順利轉(zhuǎn)換體位。簡單快捷的術(shù)中體位變換提高了工作效率，縮短手術(shù)時間，降低了護理工作量，減少了因反復翻身而污染術(shù)野的概率，有效地提高了此型骨折的手術(shù)效果。

3.3 手術(shù)入路及術(shù)中注意事項 踝關節(jié)后外側(cè)入路可顯露外踝骨折及踝關節(jié)后外側(cè)角，注意表層的腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，深層剝離足母長屈肌時，注意勿損傷腓動脈，必要時結(jié)扎腓動脈穿支。此入路可顯露脛骨遠端后外側(cè)骨折塊，但不能直接顯露脛骨遠端關節(jié)面。作踝關節(jié)內(nèi)側(cè)前弧形或后弧形切口時避免損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，注意顯露內(nèi)踝關節(jié)面，以便復位時參考。需要增加前外側(cè)入路時注意兩切口的皮橋?qū)挾刃枰?～7 cm或以上，否則易出現(xiàn)皮緣壞死。術(shù)中多使用銳性分離組織，盡量少使用電刀。盡可能解剖復位各骨折塊，修復損傷韌帶。對于后踝骨折，多數(shù)學者[3]認為在踝關節(jié)側(cè)位片上，后踝骨折塊累及關節(jié)面25%以上時，才需要切開復位內(nèi)固定。Langenhuijsen等[4]認為，在側(cè)位片上后踝骨折涉及關節(jié)面大于等于10%時，如果內(nèi)、外踝復位固定后仍存在移位，建議行復位內(nèi)固定。這樣，脛骨遠端后緣形成良好接觸，產(chǎn)生很好的支撐作用，從而保證踝關節(jié)的穩(wěn)定，患者能更早地跖屈背伸踝關節(jié)，促進骨折局部血腫的吸收，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮或關節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)不良的發(fā)生，促進骨愈合和關節(jié)功能恢復。

3.4 內(nèi)固定材料和方式的選擇 a)外踝的固定：可選用外側(cè)中和鋼板(1/3管形鋼板或腓骨遠端解剖型接骨板)及后側(cè)支撐鋼板。支撐鋼板和常用的外側(cè)中和鋼板相比，具有術(shù)中解剖分離少，對鋼板預彎幅度小，不發(fā)生“皮包鋼板”等特點。同時，支撐鋼板固定存在因鋼板與腓骨肌腱反復摩擦引起肌腱炎的風險。選擇較薄的解剖型中和鋼板和低切跡的螺釘，按常規(guī)外踝固定方法，術(shù)中操作輕柔，能達到復位固定要求，并不增加皮膚壞死的發(fā)生[5，6]。b)后踝的固定：對于后踝小骨塊撕脫骨折，選用3.5 mm帶墊片的空心螺釘固定。選用空心螺釘方向為從后向前固定，能保證螺紋穿過骨折線，得到有效加壓，2枚空心鈦釘固定增加了骨折端抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提供了不負重情況下踝關節(jié)屈伸所需的強度。對于后踝大塊骨折應選用后踝支撐鋼板固定。c)復位固定順序是外踝-后踝-內(nèi)踝[7]，腓骨外踝的解剖復位有助于后踝骨折的復位內(nèi)固定，一般情況下外踝骨折解剖復位內(nèi)固定后，后踝骨折會自行復位或很容易復位。

總之，利用漂浮體位可隨時方便地變換術(shù)中體位，配合切開復位內(nèi)固定治療三踝骨折可取得良好的臨床效果，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]趙宏謀，俞光榮.后踝骨折的治療現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(5)：477-480.

[2]郝艷麗，周正宏，郭榕晨，等.漂浮體位在后交叉韌帶重建Inlay手術(shù)中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(6)：671-674.

[3]Helmy N，Meyer DC，Vienne P，etal.The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures[J].Techniques in Foot & Ankie，2012，11(4)：189-193.

[4]Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM，etal.Results of ankle fracture with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma，2002，53(1)：55-60.

[5]趙世昌，宋颯，沈龍祥，等.腓骨遠端干骺端鋼板固定外踝和后踝治療三踝骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(10)：891-894.

[6]王志生，李立東，龐海濤，等.閉合復位經(jīng)脛后空心鈦釘內(nèi)固定在三踝骨折時后踝骨折的應用[J].中國修復重建外科雜志，2008，22(10)：1270-1272.

[7]馬向陽，黃坤，黃永剛，等.腓骨遠端解剖型鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療三踝骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20(10)：947-948.