空芯加壓螺釘內(nèi)固定治療兒童距骨頸骨折

朱傳奇，鄒坤明，張衛(wèi)東，鄭哲，張祥生，趙金波

(河南省項城市中醫(yī)院骨一科，河南 項城 466200)

距骨頸骨折占距骨骨折50%以上[1]，多發(fā)生在少年時期，小兒少見[2]。其受傷機制為當(dāng)足強力背伸時，距骨頸恰抵在脛骨下端前緣，就像一個鑿子對距骨頸背部施加剪切力而導(dǎo)致距骨頸骨折[3]。距骨骨折后有發(fā)生距骨壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。2008年9月至2012年6月我們采用切開復(fù)位空芯螺釘內(nèi)固定治療9 例兒童距骨頸骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，男8 例，女1 例；年齡8～15 歲，平均12.5 歲。均有足背伸外傷病史，皆為閉合性骨折，骨折按Hawkins分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型7 例。所有患兒入院后即完善檢查行急診手術(shù)，手術(shù)時間為傷后4 h～2 d，平均22 h。

1.2 手術(shù)方法 參照踝關(guān)節(jié)前側(cè)及踝關(guān)節(jié)跗骨前外側(cè)入路[4]，行踝關(guān)節(jié)前外側(cè)縱弧形切口，找到并保護好腓淺神經(jīng)，沿切口縱形切開深筋膜及伸肌支持帶，將趾伸肌腱向內(nèi)側(cè)牽開，縱形切開關(guān)節(jié)囊，將踝前跖屈，即可暴露距骨頭及頸部骨折端。HawkinsⅠ型骨折無移位，HawkinsⅡ型近端骨折塊折端多向后下旋轉(zhuǎn)，用彎鉗或骨膜剝離子插入折端向上撬撥近端骨折塊(注意拉鉤的阻擋)，糾正旋轉(zhuǎn)后即可復(fù)位。用2枚導(dǎo)針自前向后平行穿過骨折線臨時固定，C型臂下透視滿意后用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，釘尾埋頭器開口，比對后選擇1～2枚長短適當(dāng)4.5 mm空心加壓螺釘固定。均勻加壓，螺釘尾部埋頭關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，修補踝周損傷韌帶。術(shù)后1～2 d即行足趾活動，術(shù)后2周拆線，短腿石膏托踝關(guān)節(jié)功能位固定6～8周，去除石膏后不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛練，配合中藥下肢洗劑薰洗患者足關(guān)節(jié)，12周可扶拐部分負(fù)重行走。X線片復(fù)查骨折完全愈合后才可完全負(fù)重行走。

1.3 療效評價 療效參照Kenwriht[5]四級分類法，優(yōu)：傷足無不適，除融合關(guān)節(jié)外，踝關(guān)節(jié)及距周關(guān)節(jié)活動范圍達正常90%，X線片正常，關(guān)節(jié)融合者應(yīng)具有無病穩(wěn)定狀態(tài)；良：在激烈運動或崎嶇不平地面行走時有輕微癥狀，活動度達正常50%～90%，X線片示輕度退行性改變；可：在中等度活動時引起疼痛，活動度為正常25%～50%，X線可見中等退行性改變；差：經(jīng)常疼痛不適，活動度不到正常25%，X線可見顯著退變。如果臨床表現(xiàn)與X線所見不相等，則以臨床表現(xiàn)為主要評定依據(jù)。

2 結(jié) 果

9 例均獲隨訪，時間8～18個月，平均12.5個月。9 例全部愈合，愈合時間8～22周，無距骨壞死病例，無傷口感染病例。按Kenwright四級分類法功能標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)6 例，良3 例。

3 討 論

距骨分為三部分，即體、頸、頭，位于踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)之間，是足的支持和活動中心。距骨因其特殊的解剖形態(tài)，特殊的血液供應(yīng)系統(tǒng)，在不同的部位發(fā)生骨折后骨壞死的概率也不同。距骨頸骨折時，距骨骨折后壞死的概率會隨著Hawkins分級系統(tǒng)對其定級的增高而增多[6]。HawkinsⅠ、Ⅱ型骨折距骨壞死率相對較低。

距骨頸和距骨體所有骨折的總的治療原則是及早行解剖復(fù)位并輔以堅強的內(nèi)固定。距骨骨折手術(shù)治療最好應(yīng)在6 h內(nèi)進行，因為早期的復(fù)位及固定可以減小血腫及脫位的距骨骨質(zhì)對其周圍血管的壓迫[7]，從而降低距骨壞死的風(fēng)險。因此我們主張，距骨骨折無論開放與否，均應(yīng)急診手術(shù)治療。加壓空芯螺釘為鈦合金材料，具有理想的組織生物相容性，同時用鈦合金固定后不影響MRI檢查，能及時了解傷處的血供?？招韭葆斢泻軓姷睦ψ饔茫瑥姸茸銐虼?，對骨折塊的加壓，有利于骨折的愈合與距骨血運的重建，可使距骨壞死率降低10%左右[8]，且踝前入路由頭端往體部進釘較為表淺，愈合后拆除也較簡單[9]。

手術(shù)體會及術(shù)中術(shù)后需注意問題：a)手術(shù)入路的選擇：本手術(shù)入路筆者行踝關(guān)節(jié)前外側(cè)縱弧形切口入路。首先，距骨于踝前位置表淺，踝關(guān)節(jié)跖屈時，用手即可觸及距骨頭表面骨突，切開關(guān)節(jié)囊并向兩側(cè)牽開后，便可暴露踝穴及距骨頭軟骨面，將踝關(guān)節(jié)跖屈，便可輕松顯露距骨頸骨折端；其次，本手術(shù)入路將趾伸肌腱向內(nèi)側(cè)牽開，可有效保護脛前血管神經(jīng)束，較為安全可靠。b)骨折端的復(fù)位：由于本病的特殊受傷機制[3]，對HawkinsⅡ型骨折，距骨體被擠壓向后移位并向后下旋轉(zhuǎn)，故復(fù)位時需用彎鉗或骨膜剝離子插入折端向上撬撥近端骨折塊以糾正旋轉(zhuǎn)復(fù)位，但由于距骨體外側(cè)與外踝關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)的三角形關(guān)節(jié)面向外側(cè)高突，復(fù)位時由于外側(cè)拉鉤的阻擋往往造成復(fù)位困難的假象，故在復(fù)位時要注意解除外側(cè)拉鉤對復(fù)位的影響。c)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中注意要解剖復(fù)位，以防止或減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。d)骨折的固定：根據(jù)AO內(nèi)固定原則，術(shù)中要選取螺紋通過骨折線的拉力螺釘才起到加壓作用，但術(shù)中要均勻加壓，防止過度加壓。e)術(shù)中注意距周韌帶、關(guān)節(jié)囊的保護，盡量保護距骨的血供，以促進骨折愈合和盡量減少引起距骨壞死因素。f)術(shù)后功能鍛練要遵循早活動晚負(fù)重的原則，術(shù)后配合中藥薰洗。正確的康復(fù)鍛練，對促進骨折恢復(fù)同樣重要。

參考文獻：

[1]王正義，張建中，俞光榮.足踝外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：149-160.

[2]吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006：583.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：1533.

[4]苗華.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M].安徽科學(xué)枝出版社，2008：541.

[5]Kenwright J，Taylor RG.Major injuries of the talus[J].J Bone Joint Surg(Br)，1970，52(1)：36-48.

[6]張斌，石擁云，歐陽明.50例距骨骨折的療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(4)：20-21.

[7]張鵬，林均馨，劉玉江.切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷骨折雜志，2006，8(6)：594-595.

[8]Ly PN，F(xiàn)allat LM.Transchondral fractures of the talus：Areview of 64 surgical cases[J].J Foot Ankle Surg，1993，32(4)：352-374.

[9]鄺國軍，陳建東.加壓空心螺紋釘治療距骨骨折18例臨床分析[J].實用骨科雜志，2009，15(7)：538-539.