PFNA結(jié)合鈦纜治療SeinsheimrV型股骨轉(zhuǎn)子下骨折

徐明，陶圣祥，夏春明，何振華，汪平，胡阿威，劉勝

(1.武警湖北總隊醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430061；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430061)

SeinsheimrV型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，非手術(shù)治療并發(fā)癥多，一般認為采用積極的手術(shù)治療已成為首選[1]，我科自2008年6月至2012年4月應(yīng)用有限切開股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)結(jié)合鈦纜治療SeinsheimrV型股骨轉(zhuǎn)子下骨折22 例，獲得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例22 例，男15 例，女7 例；年齡22～67 歲，平均年齡38.4 歲。傷后4～16 d(平均6.4 d)手術(shù)；其中右側(cè)13 例，左側(cè)9 例，致傷原因均為高能量損傷；高處墜落傷9 例，交通傷13 例；合并胸外傷3 例，腦外傷2 例，腹部外傷2 例，胸腰椎骨折3 例，合并其他四肢骨折5 例。術(shù)前均行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，均應(yīng)用有限切開PFNA結(jié)合鈦纜治療，評價方式包括Harris評分[2]及影像學(xué)評價。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉及全麻下患者仰臥在牽引床上，患肢外展位牽引在C型臂下復(fù)位，接近復(fù)位后患肢輕度內(nèi)收15°，足內(nèi)旋位固定于牽引架上，常規(guī)消毒后，由股骨大粗隆上2 cm，做4～6 cm長的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，沿肌纖維的方向縱行鈍性分離臀中肌，觸及股骨粗隆的頂點稍偏內(nèi)作為進針點，將原切口向遠端延伸，暴露粗隆下骨折端，復(fù)位后復(fù)位鉗臨時固定，插入導(dǎo)針，透視下證實導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，順導(dǎo)針擴髓，選擇PFNA的直徑及長度，沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，恢復(fù)外展位，C型臂透視下調(diào)整主釘?shù)纳顪\，經(jīng)過瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，透視下調(diào)整螺旋刀片的導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，前傾角正常，長度直至關(guān)節(jié)面下5 mm，測深，擴外側(cè)皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片處于解鎖狀態(tài)下直接擊入，扭緊，鎖定刀片，再鎖好遠端1枚交鎖釘并上好尾帽。檢查復(fù)位的粗隆下骨折端無移位，將1～2股鈦纜環(huán)形穿過骨干，將鈦纜的兩頭對向穿過同一個鎖緊扣，并穿過拉緊器張開的兩個引導(dǎo)管后用翼形鎖緊螺纜將鈦纜繩壓緊，旋轉(zhuǎn)拉緊器上的“T”型柄逐漸收緊鈦纜固定蝶形骨片，再用夾緊鉗將鈦纜上鎖緊扣加壓鎖定，減去多余的鈦纜繩，C型臂透視證實骨折復(fù)位滿意后，徹底止血后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流管24～48 h，常規(guī)預(yù)防感染治療，不行外固定，術(shù)后第1天即開始功能鍛煉，隨訪時拍X線片了解骨折復(fù)位愈合情況。

2 結(jié) 果

本組22 例患者手術(shù)時間為57～135 min，平均87 min，術(shù)中出血量160～410 mL，平均250 mL，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無切口感染，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠，均訴骨折部疼痛明顯減輕，術(shù)后第2天即可坐起。22 例患者均獲隨訪，隨訪時間8～15個月，平均12.2個月。部分負重時間平均3.2個月，完全負重時間6.3個月，平均骨折愈合時間6.8個月。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，評分81～92分，均分為86.5分，優(yōu)12 例，良8 例，可2 例。

3 討 論

SeinsheimrV型股骨轉(zhuǎn)子下骨折也稱股骨轉(zhuǎn)子下-轉(zhuǎn)子間骨折，指的是任何一個涉及大轉(zhuǎn)子的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，目前普遍認為：手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折效果確切，已成為首選方法[1]。手術(shù)的目的是：通過良好的復(fù)位，牢固的固定，使患者進行早期功能鍛煉，方便日常生活及護理，降低病死率及致殘率。內(nèi)固定的選擇上多考慮中心固定，即杠桿力臂短更符合生物學(xué)固定的髓內(nèi)固定，PFNA主要特點是依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用。螺旋刀片擊入骨質(zhì)疏松的股骨頸內(nèi)，通過骨擠壓，能大大提高內(nèi)置物的錨合力，更好的抵抗旋轉(zhuǎn)及軸向作用力，螺旋刀片可以鎖定，維持了主釘與螺旋刀片之間的角穩(wěn)定，也具有良好的抗旋轉(zhuǎn)及防止螺旋刀片滑出的能力[3]。SeinsheimrV骨折的內(nèi)側(cè)碟形骨片使用鈦纜固定，鈦纜是由19股纜線相互環(huán)繞組合而成，交錯編織成一股，據(jù)有良好的柔韌性，不易折斷，不會產(chǎn)生軟組織刺激，其表面不光滑，拉緊時強度大，有高度的抗斷裂能力。傳統(tǒng)的鋼絲通過鋼絲扭緊或打結(jié)獲得一定的張力，張力大小不宜控制，而鈦纜是通過拉緊器拉緊獲得足夠的張力達到堅強的固定，同時特質(zhì)的固定夾材料與鈦纜相同，質(zhì)地稍軟，容易塑形，將鈦纜拉緊后用夾緊鉗將鎖扣擠壓固定，容易維持復(fù)位，這種既抗斷裂又柔軟的結(jié)構(gòu)是鋼絲不能比擬的[4]。

一般認為，股骨轉(zhuǎn)子下-轉(zhuǎn)子間骨折造成骨折不穩(wěn)定的關(guān)鍵是股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，手術(shù)修復(fù)、重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用非常重要[5]。雖然有學(xué)者認為，股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)能夠提供完整股骨50%的旋轉(zhuǎn)強度，相當(dāng)于平均體重的4倍，無須重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，但更多的學(xué)者認為，股骨內(nèi)側(cè)缺損后，其對側(cè)的張應(yīng)力增加60%，廣泛缺損后，其對側(cè)應(yīng)力增加370%[6]。相關(guān)研究表明在骨折的愈合過程中，粗隆下區(qū)域骨解剖學(xué)因素比血運因素更重要，因此手術(shù)中將內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位、固定，使內(nèi)側(cè)骨折塊愈合，可以減少剪應(yīng)力及外側(cè)張力，減輕內(nèi)固定承擔(dān)的應(yīng)力，減少內(nèi)固定的松動和斷裂。但將其內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位固定并非將骨折塊游離，我們應(yīng)用鈦纜固定時是在保持血運的前提下固定碟形骨片，22 例患者均獲得了愈合。若術(shù)中對內(nèi)側(cè)壁骨折不予處理，只有通過延長臥床時間，推遲負重時間，減少運動，避免骨折的不愈合，但長期臥床會加重患者的內(nèi)科疾病及臥床并發(fā)癥的發(fā)生率[7，8]，與手術(shù)的目的相悖。

PFNA固定治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折因其獨特的設(shè)計具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量小的優(yōu)點，附加鈦纜固定也并不復(fù)雜。要達到滿意的手術(shù)效果，我們體會如下：a)術(shù)前必須行股骨近端CT及三維重建，明確粗隆下骨折端小粗隆骨折塊的大小及骨折面的方向，若骨折塊粉碎，則不是附加鈦纜的適應(yīng)證，通常來講內(nèi)側(cè)的大塊蝶形骨片是最佳適應(yīng)證，要精確測量髓腔的大小，確定主釘?shù)拈L度及直徑，一般來說應(yīng)用34～36 cm加長釘。b)切口應(yīng)在粗隆頂點近端2 cm，向近端延長5 cm，肥胖者可適當(dāng)延長，向遠端延長的切口即暴露粗隆下骨折端切口在大粗隆頂點向遠端延長，兩切口不必聯(lián)合，減少出血及損傷。c)復(fù)位時有特殊程序，因為該骨折在外展外旋肌的牽拉作用下，較短的近折端往往呈屈曲外展外旋畸形。加大縱向牽引會加重這一畸形，使髓內(nèi)釘固定的難度明顯增加，尤其是髓內(nèi)釘進針點以及擴髓通道的掌握非常困難，所以術(shù)中復(fù)位時注意不必要加大牽引，接下來在有良好的肌松的前提下，在C型臂監(jiān)控下，將肢體向遠端適度牽引，將復(fù)位鉗插入切口，直至碰觸到骨折端以后，再用復(fù)位鉗夾緊。用復(fù)位鉗將近折端后伸、內(nèi)收同時內(nèi)旋，此時大轉(zhuǎn)子尖端位置外移，對于進針點以及導(dǎo)針通道的確定都是很有幫助的，接下來可將整個肢體內(nèi)收，注意尋找導(dǎo)針的入針點在大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)5 mm。再用兩把點狀復(fù)位鉗兩個方向上復(fù)位粗隆下骨折塊，維持復(fù)位貫穿于手術(shù)的始終，患肢內(nèi)收位時在進針點鉆入導(dǎo)針，術(shù)中透視證實導(dǎo)針在髓腔的中央。d)擴髓前透視再次證實復(fù)位，不復(fù)位絕不能擴髓，擴髓時盡量使用手動擴髓，使用手動擴髓更能感知髓腔的情況，避免軸線不一致導(dǎo)致穿出髓腔。e)插入主釘時切不可錘擊，否則會有遠端骨折和外側(cè)壁骨折端移位的風(fēng)險，螺旋刀片應(yīng)確定于股骨頭頸中下1/3，避免中上1/3的薄弱區(qū)，并位于股骨頸長軸中心，注意尖頂距(tip-apex distance，TAD)的控制，螺旋刀片的頂端距股骨頭關(guān)節(jié)面控制在5～10 mm。f)髓內(nèi)固定完成后，再行遠端碟形骨片的鈦纜固定，完成重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐，可將擴髓腔產(chǎn)生的骨屑置于周圍，促進骨質(zhì)生長。

股骨粗隆下骨折，各種手術(shù)固定方法繁多，對不穩(wěn)定型粗隆下骨折的手術(shù)治療并發(fā)癥并不少見，我們通過加長的PFNA及鈦纜固定重建恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)壁的解剖連續(xù)性，施以牢固的固定后，能早期進行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少并發(fā)癥，是一種良好的治療方法。

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