上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素分析

三亞市崖城鎮(zhèn)衛(wèi)生院消化內(nèi)科(572025) 陳宗銜

近年來(lái)，消化道內(nèi)鏡介入診治上消化道出血得到不斷發(fā)展，但是通過(guò)內(nèi)鏡治療后仍有10%～30%的患者會(huì)發(fā)生再出血[1]，病情更加垂危，病死率也明顯升高。為此，有必要摸清上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)早期預(yù)防和治療上消化道再出血具有重要的意義，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象 選擇我院2010年1月-2012年12月采用消化內(nèi)鏡治療的215例上消化道出血的患者，其中男性患者120例，女性患者95例，年齡最小的患者45歲，年齡最大的患者78歲，平均年齡(57.8±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為非靜脈曲張性上消化道出血，胃鏡下表現(xiàn)為動(dòng)脈噴血(Ⅰa)45例、活動(dòng)性滲血(Ⅰb)127例和血管滲漏(Ⅱa)患者43例；排除嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸衰竭、心力衰竭、腦血管意外、肝性腦病、腎功能重度不全、尿毒癥等。依據(jù)消化內(nèi)鏡治療后是否再出血分為再出血組和未再出血組，發(fā)生再出血有39例(18.1%)。

2.治療方法 在消化內(nèi)鏡直視下局部病灶采用冷生理鹽水沖洗，通過(guò)圈套器刮掉血痂部分，暴露出血點(diǎn)，再進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎止血或者藥物止血，確定出血點(diǎn)后，推進(jìn)止血夾，使之止血，并在潰瘍四周注射1∶10000的腎上腺素，每處注射1～2ml，總量在8～10ml左右。有血管殘端的在血管殘端處注射1%的硬化劑。術(shù)后處理及觀察：內(nèi)鏡治療后觀察3～5min確認(rèn)無(wú)再次出血后即可停止手術(shù)。

3.出血停止的判斷[2-3]根據(jù)胃管抽出液的性質(zhì)、生命體征、嘔血、黑便、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)判斷是否發(fā)生再次出血，若1周內(nèi)未發(fā)生再次出血?jiǎng)t認(rèn)為其出血停止，若發(fā)生再次出血可重復(fù)進(jìn)行胃鏡檢查并止血，血紅蛋白濃度進(jìn)行性下降或48h輸血量大于1000ml者轉(zhuǎn)外科治療。

4.觀察指標(biāo) 收集215例消化內(nèi)鏡治療的上消化道出血患者中發(fā)生再次出血與未發(fā)生再次出血的例數(shù)，同時(shí)收集再出血組患者與未再出血組患者的年齡、性別、出血量(ml)、血尿素氮濃度(mmol/L)、血紅蛋白(g/L)、血小板(109/L)、入院時(shí)休克情況、惡性腫瘤出血、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、病灶噴射樣出血、支持治療不足、無(wú)后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)治療等指標(biāo)。

5.統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸[4]，模型篩選采用逐步回歸法，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.上消化道再次出血的單因素分析

表1 影響上消化道再出血的單因素分析結(jié)果

由表1可知，單因素分析結(jié)果顯示出血量、血尿素氮濃度、血紅蛋白、血小板、入院時(shí)休克、惡性腫瘤出血、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、病灶噴射樣出血、支持治療不足、無(wú)后續(xù)PPIs治療等因素對(duì)上消化道再出血均有不同程度的影響。

2.上消化道再次出血的多因素logistic回歸分析

以是否發(fā)生再出血為應(yīng)變量(y再出血=1，y未再出血=0)將單因素分析有意義的10個(gè)變量納入進(jìn)行多因素logisitc回歸分析，由表2可知，最后進(jìn)入模型的變量包括出血量、血紅蛋白、惡性腫瘤出血、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、病灶噴射樣出血、支持治療不足，均為上消化道再出血的危險(xiǎn)因素。

表2 影響上消化道再出血的多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

我院自開(kāi)展上消化道內(nèi)鏡檢查以來(lái)，對(duì)上消化道出血的原因及部位可以較為快速地進(jìn)行定性和定位，提高了診斷的準(zhǔn)確性。然而，上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡介入治療后，本研究結(jié)果顯示仍有18.1%的病例發(fā)生再出血，再出血的主要原因包括破潰血管口徑過(guò)粗、深度潰瘍、流經(jīng)潰瘍的血供分布特殊、首次手術(shù)探查不全面遺漏出血病灶、首次手術(shù)操作不當(dāng)引起術(shù)后再出血、全身基礎(chǔ)條件、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡操作情況等均有可能影響再出血[5]。本研究通過(guò)我院的臨床流行病學(xué)調(diào)查，從單因素和多因素來(lái)分析上消化道內(nèi)鏡治療后再出血的可能危險(xiǎn)因素，為本地區(qū)上消化道內(nèi)鏡治療后再出血的防治提供必要依據(jù)。

上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素分析。本研究多因素分析結(jié)果顯示首次出血量越大,其發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)性就越大，OR值為1.287；當(dāng)裸露血管破潰口徑超過(guò)2mm時(shí)，由于壓力過(guò)高，一般內(nèi)徑止血難于完全控制，即便能暫時(shí)止血，仍有50%的患者在1周內(nèi)可能再出血[6]。多因素結(jié)果顯示當(dāng)血紅蛋白<90g/L時(shí)其OR值為2.477，是再出血的危險(xiǎn)因素；血色素低下可能導(dǎo)致病灶血氧供給不足，延遲病灶愈合而導(dǎo)致再出血[7]。多因素分析顯示惡性腫瘤出血的OR值為3.437，說(shuō)明該因素為危險(xiǎn)因素；雖然內(nèi)鏡介入治療可暫時(shí)止血，但惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速而且容易壞死，侵蝕和侵犯較大血管再引起大出血[8-9]。內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，尤其是病灶噴射樣出血，均為治療后再出血的危險(xiǎn)因素(OR值均超過(guò)3)，可能是由于侵犯或累及大血管特別是大的動(dòng)脈，此類病灶血管殘端壓力較高，容易發(fā)生再出血。多因素分析顯示支持治療不足者其發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)性為2.527，表明其為再出血的危險(xiǎn)因素；若支持治療不足，容易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏，影響病灶血液灌注和營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致局部組織愈合慢而發(fā)生再出血[10]，合理的支持療法對(duì)此類患者至關(guān)重要。

綜上所述，出血量大、低血紅蛋白、惡性腫瘤導(dǎo)致出血、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或病灶噴射樣出血、支持治療不足等均為急性非靜脈性上消化道內(nèi)鏡治療成功后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的防護(hù)措施。

參 考 文 獻(xiàn)

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