椎基底動(dòng)脈支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

嚴(yán)民力+戚觀樹(shù)+代建峰+侯群+牛國(guó)忠

[摘 要] 目的 探討椎基底動(dòng)脈支架成形術(shù)后再狹窄（ISR）的危

險(xiǎn)因素，為防治椎基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)術(shù)后ISR提供依據(jù)?

方法 選取2008年2月1日至2012年2月1日在我院確診的

椎基底動(dòng)脈狹窄患者55例，對(duì)其椎基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)及術(shù)后常規(guī)彩色多普勒超聲（CDI）

?計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，隨訪結(jié)果并進(jìn)行回顧性

分析?使用單因素和Logistic多因素回歸分析方法進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?

結(jié)果 55例患者有65處椎基底動(dòng)脈狹窄，共置入支架65枚，術(shù)中1例出現(xiàn)后

循環(huán)急性梗死，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，技術(shù)成功率98.18%（54/55），血管術(shù)前狹窄（74.24

±12.90）%降至術(shù)后（2.69±5.30）%（P<0.05），術(shù)后殘余狹窄≤20%?平均隨訪時(shí)

間為（24.16±13.94）個(gè)月（3個(gè)月～4年），CDI隨訪25例，CTA隨訪23例，DSA隨訪7例?共1

2例患者13處支架（13/65，20%）出現(xiàn)血管直徑縮短≥50%的ISR?經(jīng)多因素Logistic回歸顯

示2型糖尿病?病變血管成角扭曲致ISR發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分別為7.59，6.70?

結(jié)論 2型糖尿病?病變血管成角扭曲是椎基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)后ISR的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素?

[關(guān)鍵詞] 椎基底動(dòng)脈；支架成形術(shù)；再狹窄；危險(xiǎn)因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009_816X

（2014）01_0038_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.15

缺血性腦卒中約25%發(fā)生在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈狹窄是腦底動(dòng)脈環(huán)的后循環(huán)系缺血

性卒中的重要原因之一[1，2]?目前椎基底動(dòng)脈狹窄的治療方法有藥物治療?外科

手術(shù)治療?經(jīng)皮腔血管成形術(shù)和支架成形術(shù)治療?椎基底動(dòng)脈支架成形術(shù)存在血栓形成?腦

出血?ISR以及過(guò)度灌注等并發(fā)癥，尤其是支架成形術(shù)后有著較高的再狹窄率，而再狹窄同樣

可以影響腦血流動(dòng)力學(xué)[3～7]?故了解ISR的相關(guān)因素，從而預(yù)測(cè)?預(yù)防支架術(shù)后

再狹

窄的發(fā)生相當(dāng)重要?本文回顧性研究椎基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)后CDI?CTA?DSA常規(guī)隨訪結(jié)

果，比較ISR組與非支架內(nèi)再狹窄（Non_in_stent restenosis，NISR）組的臨床?病變特征

，探討可能預(yù)測(cè)ISR的危險(xiǎn)因素，為防治椎基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)后再狹窄提供依據(jù)?

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2008年2月1日至2012年2月1日在我院行椎基底動(dòng)脈支架成形術(shù)的55例

患者，男44例，女11例，年齡39～77歲（65.94±9.41歲）?術(shù)前因椎基底動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的

后循環(huán)腦梗死41例，TIA 5例，后循環(huán)缺血（僅表現(xiàn)為頭暈）9例?調(diào)查及記錄比較患者各項(xiàng)

資料包括性別?年齡?高血壓?2型糖尿病?長(zhǎng)期吸煙?長(zhǎng)期飲酒?總膽固醇?總甘油三脂

?低密度脂蛋白?同型半胱氨酸?高密度脂蛋白及隨訪時(shí)間等?這些指標(biāo)均根據(jù)高血壓?糖

尿

病既往病史及行支架成形術(shù)住院時(shí)最后診斷確定；術(shù)前總甘油三脂（TG）>150.00mg/dl?術(shù)

前總

膽固醇（TC）>220.00mg/dl?術(shù)前低密度脂蛋白（LDL_C）>100.00mg/dl?高同型半胱氨酸

為異常，術(shù)前

高密度脂蛋白（HDL_C）>75.00mg/dl為有利因素?長(zhǎng)期吸煙史定義為平均抽煙10支/d以上，

連續(xù)5年以上?長(zhǎng)期飲酒史定義為平均每天飲白酒2兩以上，連續(xù)5年以上?

腦血管造影重點(diǎn)觀察：病變血管成角扭曲?病變位于椎動(dòng)脈開(kāi)口處?病變血管長(zhǎng)度?病變血

管術(shù)前狹窄?病變血管術(shù)后殘余狹窄?支架長(zhǎng)度及支架直徑等?

設(shè)備及支架：通用Innova 4100數(shù)字平板血管造影機(jī)（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)歐洲公司），冠狀動(dòng)

脈支架系統(tǒng)（INVASTENT VOLO）（意大利INVATEC公司），冠狀動(dòng)脈鈷鉻支架系統(tǒng)（Skylor CO_C

R）（意大利INVATEC公司），支架系統(tǒng)（PALMAZ GENESIS on OPTA PRO）（Cordis Europa N.V.

），顱內(nèi)動(dòng)脈支架系統(tǒng)（Apollo）（微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司）?

1.2 治療：術(shù)前常規(guī)檢查肝?腎功能?心電圖?凝血指標(biāo)，常規(guī)行頭顱CT或頭顱MRI檢查

，

以判斷腦組織結(jié)構(gòu)并排除顱內(nèi)其他疾病?術(shù)前行全腦血管造影，明確病變血管的結(jié)構(gòu)以及側(cè)

支循環(huán)的狀況?所有患者在術(shù)前3～5d口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，1次/日?術(shù)前30

分鐘，苯巴比妥針0.1g肌注?所有支架術(shù)后患者均4h后拔除動(dòng)脈鞘?且服用阿托伐他汀片2

0mg 1次/晚，維持終身，并連續(xù)口服拜阿司匹林100mg/天，氯吡格雷75mg/天共3個(gè)月，3

個(gè)月后選用拜阿司匹林或氯吡格雷兩者中任何一種長(zhǎng)期口服?所有患者術(shù)后常規(guī)隨訪時(shí)間為

3?6?12個(gè)月，以后每年1次?或因腦血管病再發(fā)來(lái)院復(fù)診?臨床隨訪方式包括門(mén)診隨訪?

電話(huà)隨訪?隨訪的復(fù)查中包括CDI?CTA和DSA等?endprint

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析?所有計(jì)量資料均以（

首先對(duì)全部19個(gè)臨床觀察的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析（計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比

較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），選擇其中有顯著差異的因素，再進(jìn)

行二分類(lèi)非條件Logistic回歸分析，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）?

2 結(jié)果

2.1 椎基底動(dòng)脈支架術(shù)后結(jié)果：本組共55例患者有65處椎基底動(dòng)脈狹窄，共置入65枚金屬

裸支架，其中基底動(dòng)脈共3處狹窄病變，植入3枚；椎動(dòng)脈62處狹窄病變，共植入62枚；共5

例患者為椎動(dòng)脈串聯(lián)狹窄病變，其中1例椎動(dòng)脈串聯(lián)病變后循環(huán)缺血患者術(shù)中出現(xiàn)頭暈加重

?言語(yǔ)含糊?左側(cè)肢體肌力下降，術(shù)后即刻頭顱CT未見(jiàn)明顯出血?梗死病灶?術(shù)后第三天頭

顱CT顯示后循環(huán)系區(qū)域中多發(fā)腦梗死灶，經(jīng)治療2周后好轉(zhuǎn)出院，未留有后遺癥?技術(shù)成功

率98.18%，術(shù)后殘余狹窄均≤20%，血管術(shù)前狹窄（74.24±12.90）%降至術(shù)后（2.69±5.

30）%（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月后選用拜阿司匹林片長(zhǎng)期口服的患者34例（占61.82%）

，選用氯吡格雷21例（占38.18%），所有患者均長(zhǎng)期口服阿托伐他汀片20mg 1次/晚?平均

隨訪時(shí)間為（24.16±13.94）個(gè)月（3個(gè)月～4年），CDI隨訪25例，CTA隨訪23例，其中共12

例患者13處支架（13/65，20%）出現(xiàn)≥50%的ISR?

2.2 各危險(xiǎn)因素分析結(jié)果：

2.2.1 臨床特征分析結(jié)果：見(jiàn)表1?臨床特征各變量的單因素分析結(jié)果，其中ISR組2型糖

尿病的比例顯著高于NISR組（83.33%?44.19%，P<0.05），其他指標(biāo)在ISR組與NISR組間

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

3 討論

ISR可致腦血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可致腦梗死?Antoniou等[4]報(bào)道對(duì)1099個(gè)病人

，共1117條椎動(dòng)脈實(shí)行了椎動(dòng)脈成形術(shù)，技術(shù)成功率為97%?Taylor等[5]經(jīng)DSA檢

查隨訪44個(gè)病人（48處椎動(dòng)脈開(kāi)口病灶，共植入48個(gè)支架）平均7.7個(gè)月，發(fā)現(xiàn)48%（23/48

）處ISR?Hatano等[6]DSA隨訪104例，6個(gè)月ISR率為9.6%（10/104）?本文研究

中55例患者有65處椎基底動(dòng)脈狹窄，共置入支架65枚，平均隨訪時(shí)間為（24.16±13.94）

個(gè)月（3個(gè)月～4年），得出病變血管成角扭曲是椎基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)后ISR的危險(xiǎn)因素（R

R 6.70，P<0.05）?Zhou等[7]DSA隨訪61例行椎動(dòng)脈開(kāi)口處支架成形術(shù)的病

人（共

植入63枚支架）平均12.5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)27%（17/63）處ISR，多因素Cox回歸分析表明V1段扭

曲（危險(xiǎn)比3.54，P<0.05）和支架直徑較?。ㄎｋU(xiǎn)比3.80，P<0.05）是獨(dú)立的

預(yù)測(cè)系統(tǒng)?血管扭曲可以預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄與本文研究結(jié)果

一樣?我們可以從下面幾種情況分析考慮，成角扭曲的病變的血管與直的血管經(jīng)支架成形術(shù)

治療不同點(diǎn)

在于：扭曲成角血管經(jīng)支架成形術(shù)治療后產(chǎn)生兩種結(jié)果，一種是病變血管被拉直；另一種是

病變遠(yuǎn)端形成新的扭曲（圖1）?兩種結(jié)果均有一個(gè)特點(diǎn)，即相同條件（血管直徑?病變血

管狹窄度?支架直徑?釋放壓力）下，成角扭曲處血管內(nèi)膜與支架之間的局部壓強(qiáng)均高于直

的血管，而壓強(qiáng)大可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂或者持續(xù)高壓力刺激血管內(nèi)膜?從上述分析中可以

了解到支架容易刺激或損傷成角扭曲病變的血管內(nèi)膜，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄?

本文研究中還發(fā)現(xiàn)2型糖尿病與支架內(nèi)再狹窄成正相關(guān)（RR 7.59，P<0.05），2型糖

尿病是一個(gè)眾所周知的腦血管粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，2型糖尿病患者有較高的患心腦血管疾

病風(fēng)險(xiǎn)，而國(guó)內(nèi)外糖尿病相關(guān)腦血管支架術(shù)后再狹窄預(yù)測(cè)因子報(bào)道較少?在冠脈支架擴(kuò)張成

形術(shù)領(lǐng)域，2型糖尿病是支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)因子已得到眾多研究的支持[8，9]?

鑒

于冠心病支架術(shù)后再狹窄的研究，2型糖尿病導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈成形術(shù)ISR的可能是胰島素對(duì)平

滑肌細(xì)胞增殖的影響?

綜上所述，2型糖尿病和病變血管成角扭曲是椎基底動(dòng)脈ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)予加大隨

訪頻率，避免發(fā)生腦梗死等并發(fā)癥?同時(shí)期待將來(lái)能設(shè)計(jì)出專(zhuān)門(mén)針對(duì)成角扭曲血管柔韌性及

支撐性均衡的支架，早日應(yīng)用于臨床?

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南

撰寫(xiě)組.中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44（12）：

862-868.

[2]劉新峰，主編.腦血管病介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：239-252.

[3]Caplan LR， Wityk RJ， Glass TA， et al. New England Medical Center Posterior

Circulation registry[J]. Ann Neurol，2004，56（3）：389-98.endprint

[4]Antoniou GA， Murray D， Georgiadis GS，et al. Percutaneous transluminal angi

oplasty and stenting in patients with proximal vertebral artery stenosis[J]. V

ascular Surgery，2012，55（4）：1167-77.

[5]Taylor RA， Siddiq F， Suri MF，et al. Risk factors for in_stent restenosis a

fter vertebral ostium stenting[J]. Eudovascular Therapy，2008，15（2）：203-212.

[6]Hatano T， Tsukahara T， Miyakoshi A，et al. Stent placement for atherosclero

tic stenosis of the vertebral artery ostium： angiographic and clinical outcomes

in 117 consecutive patients[J]. Neurosurgery，2011，68（1）：108-116.

[7]Zhou Z， Yin Q， Xu G， et al. Influence of vessel size and tortuosity on in_s

tent restenosis after stent implantation in the vertebral artery ostium[J]. Ca

rdiovasc Intervent Radiol， 2011，34（3）：481-487.

[8]Berta B， Ruzsa Z， Barczi G， et al. Long_term clinical follow_up after dru

g_eluting stent implantation for bare metal in_stent restenosis[J]. Inter Card

io，2013，26（3）：271-277.

[9]Nishio K， Fukui T， Tsunoda F，et al. Insulin resistance as a predictor for

restenosis after coronary stenting[J]. Inter Cardio，2005，103（2）：128-134.endprint

[4]Antoniou GA， Murray D， Georgiadis GS，et al. Percutaneous transluminal angi

oplasty and stenting in patients with proximal vertebral artery stenosis[J]. V

ascular Surgery，2012，55（4）：1167-77.

[5]Taylor RA， Siddiq F， Suri MF，et al. Risk factors for in_stent restenosis a

fter vertebral ostium stenting[J]. Eudovascular Therapy，2008，15（2）：203-212.

[6]Hatano T， Tsukahara T， Miyakoshi A，et al. Stent placement for atherosclero

tic stenosis of the vertebral artery ostium： angiographic and clinical outcomes

in 117 consecutive patients[J]. Neurosurgery，2011，68（1）：108-116.

[7]Zhou Z， Yin Q， Xu G， et al. Influence of vessel size and tortuosity on in_s

tent restenosis after stent implantation in the vertebral artery ostium[J]. Ca

rdiovasc Intervent Radiol， 2011，34（3）：481-487.

[8]Berta B， Ruzsa Z， Barczi G， et al. Long_term clinical follow_up after dru

g_eluting stent implantation for bare metal in_stent restenosis[J]. Inter Card

io，2013，26（3）：271-277.

[9]Nishio K， Fukui T， Tsunoda F，et al. Insulin resistance as a predictor for

restenosis after coronary stenting[J]. Inter Cardio，2005，103（2）：128-134.endprint

[4]Antoniou GA， Murray D， Georgiadis GS，et al. Percutaneous transluminal angi

oplasty and stenting in patients with proximal vertebral artery stenosis[J]. V

ascular Surgery，2012，55（4）：1167-77.

[5]Taylor RA， Siddiq F， Suri MF，et al. Risk factors for in_stent restenosis a

fter vertebral ostium stenting[J]. Eudovascular Therapy，2008，15（2）：203-212.

[6]Hatano T， Tsukahara T， Miyakoshi A，et al. Stent placement for atherosclero

tic stenosis of the vertebral artery ostium： angiographic and clinical outcomes

in 117 consecutive patients[J]. Neurosurgery，2011，68（1）：108-116.

[7]Zhou Z， Yin Q， Xu G， et al. Influence of vessel size and tortuosity on in_s

tent restenosis after stent implantation in the vertebral artery ostium[J]. Ca

rdiovasc Intervent Radiol， 2011，34（3）：481-487.

[8]Berta B， Ruzsa Z， Barczi G， et al. Long_term clinical follow_up after dru

g_eluting stent implantation for bare metal in_stent restenosis[J]. Inter Card

io，2013，26（3）：271-277.

[9]Nishio K， Fukui T， Tsunoda F，et al. Insulin resistance as a predictor for

restenosis after coronary stenting[J]. Inter Cardio，2005，103（2）：128-134.endprint