臨床微生物檢驗的質(zhì)量控制與改進(jìn)策略研究

吳幸

[摘要] 在人類生存的環(huán)境中，微生物的種類繁多，一些多重耐藥菌和泛耐藥菌株能夠?qū)Ω腥拘约膊〉挠行г\治產(chǎn)生明顯的阻礙作用，切實加強(qiáng)對臨床微生物檢驗的質(zhì)量控制，提出并實踐改進(jìn)策略，能夠?qū)εR床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生積極的推動作用。文章以此為視角，首先對臨床微生物檢驗中存在的問題進(jìn)行了分析，討論了質(zhì)量控制的方式方法，最后從多個角度給出了臨床微生物檢驗的若干改進(jìn)策略。旨在通過本文的工作，為指導(dǎo)臨床疾病的診斷與治療提供可供借鑒的信息。

[關(guān)鍵詞] 臨床微生物檢驗；質(zhì)量控制；改進(jìn)策略

[中圖分類號] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-153-03

作為現(xiàn)代實驗室科學(xué)技術(shù)和臨床醫(yī)學(xué)的高等級結(jié)合，醫(yī)學(xué)檢驗近年來發(fā)展迅速，并形成了集合多種技術(shù)與多種學(xué)術(shù)門類的綜合性前沿學(xué)科。由于涉及到大量的化學(xué)實驗，因此，醫(yī)學(xué)檢驗在應(yīng)用的過程中具有極強(qiáng)的臨床實踐性。尤其在當(dāng)前情況下，臨床微生物檢驗的實踐意義越來越明顯，在抗生素合理使用、醫(yī)院感染控制等方面都具有十分重要的應(yīng)用價值[1]。尤其在感染性疾病的診治領(lǐng)域，臨床微生物檢驗?zāi)軌驗橛行У目刂聘腥舅教峁┯辛Φ闹С趾椭匾罁?jù)。但是，由于多種因素的影響，病原學(xué)檢查遇到了層層阻力，不但病原微生物體積微小，難以培養(yǎng)，在取材與檢查等方面也會使臨床微生物檢驗的質(zhì)量難以得到良好的把握，對感染性疾病的治療會產(chǎn)生消極的影響。更為重要的是，在人類生存的環(huán)境中，微生物的種類繁多，一些多重耐藥菌和泛耐藥菌株能夠?qū)Ω腥拘约膊〉挠行г\治產(chǎn)生明顯的阻礙作用，切實加強(qiáng)對臨床微生物檢驗的質(zhì)量控制，提出并實踐改進(jìn)策略，能顧對臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生積極的推動作用。文章以此為視角，首先對臨床微生物檢驗中存在的問題進(jìn)行了分析，討論了質(zhì)量控制的方式方法，最后從多個角度給出了臨床微生物檢驗的若干改進(jìn)策略。旨在通過本文的工作，為指導(dǎo)臨床疾病的診斷與治療提供可供借鑒的信息，發(fā)現(xiàn)影響檢驗結(jié)果的因素，最大限度的提提升微生物檢驗的質(zhì)量，使微生物檢測的結(jié)果更加可靠和準(zhǔn)確。

1 臨床微生物檢驗中存在的質(zhì)量問題

1.1 檢驗方案的設(shè)計問題

在臨床微生物檢驗中，檢驗方案設(shè)計的合理性對檢出率和有效率會產(chǎn)生重要的影響。比如，在痰樣本的檢驗過程中，不同的檢驗方案在陽性率方面存在著較大的差異。比如，通過熒光法檢驗多次齊-尼二氏染色的痰標(biāo)本時，陽性率往往能夠達(dá)到14%左右，但是，采用集菌檢查法進(jìn)行檢驗時，檢出率會提高到18%左右，后者明顯高于前者[2-4]。后者的檢出率明顯高于前者?？墒?，在目前情況下，大多數(shù)檢驗實驗室還在繼續(xù)選擇直接涂片檢查法，檢驗結(jié)果往往達(dá)不到要求。

1.2 檢驗操作規(guī)范性問題

在臨床微生物檢驗過程中，任何一步都需要通過較強(qiáng)的判斷能力才能有效的實施，這與臨床檢驗和生化檢驗不同，前者對檢驗人員的知識儲備和個人經(jīng)驗具有更高的要求，甚至在某種程度上，檢驗人員的操作有效性和規(guī)范性能夠?qū)z驗的準(zhǔn)確度產(chǎn)生直接的影響。從這個角度講，臨床微生物檢驗工作需要檢驗人員不但的提高自身的素質(zhì)，對操作規(guī)程有更為深入的了解，通過閱讀有關(guān)資料，不斷提升自身的專業(yè)知識與技術(shù)水平，以便在更高的理論基礎(chǔ)之上改進(jìn)微生物檢驗的效果。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是，在實際操作中，一些檢驗人員并未對繼續(xù)教育基于高度的重視，在學(xué)習(xí)新的專業(yè)理論與專業(yè)技術(shù)方面積極性欠缺，對檢驗質(zhì)量重視不夠。

1.3 標(biāo)本采集與處理問題

在臨床微生物檢驗中，檢驗質(zhì)量的缺位表現(xiàn)在多個方面，在標(biāo)本采集和處理方面也存在某種程度的欠缺。樣本的采集需要在恰當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行，樣本的處理方法應(yīng)該正確——這些都是臨床微生物檢驗的關(guān)鍵所在。比如，在尿液采集的過程中一般要采用“中段尿采集法”，而對于尿標(biāo)本的采集也要取中段尿（通常為10～20mL范圍內(nèi)），并進(jìn)一步的將其排入到無菌容器中[5]?？墒牵趯嶋H操作中，有些醫(yī)生或者操作人員會在工作的過程中，對無菌操作的重視程度不夠，甚至不會收集中段尿，致使外尿道有常居菌進(jìn)入，使尿液標(biāo)本受到污染，嚴(yán)重的影響到檢驗的效果。在有關(guān)的研究中，那些未經(jīng)嚴(yán)格無菌操作收集的尿液在檢驗準(zhǔn)確率方面存在較大差異，甚至?xí)a(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果。

2 臨床微生物檢驗的質(zhì)量控制層面

2.1 注重培養(yǎng)基的選擇

臨床微生物檢驗是一項復(fù)雜的工作，除了要完成大量的基礎(chǔ)性工作外，還要在培養(yǎng)基的選擇方面付諸更多的精力。比如，需要注重培養(yǎng)基成分對目的菌的抑制作用。其中的原因在于，常規(guī)培養(yǎng)使用的培養(yǎng)基只有簡單的幾種，可是與此相對應(yīng)的是，能夠引發(fā)感染的病原菌卻種類繁多，但是其中的大部分在所用培養(yǎng)基中難以生長。對這些種類的細(xì)菌而言，如果繼續(xù)采用常規(guī)培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)，勢必會造成檢驗結(jié)果的疏漏。此外，在臨床中，為了最大限度的提高檢出率，通常會在選擇培養(yǎng)基中加入抗生素，目的在于抑制非目的菌，可是因為細(xì)菌對藥物的敏感性有時會產(chǎn)生變異的情況，目的菌對加入的藥物也會“過度”敏感。因此，為了解決這一問題，需要在培養(yǎng)前需要對培養(yǎng)基進(jìn)行相關(guān)的性能試驗，以此來控制培養(yǎng)基的質(zhì)量。

2.2 檢驗人員需和臨床醫(yī)生配合工作

在臨床微生物檢驗中，檢驗人員的綜合素質(zhì)對檢驗結(jié)果會產(chǎn)生直接的影響。因此，在質(zhì)量控制方面，要求檢驗人員不但要閱讀和學(xué)習(xí)相關(guān)的生物學(xué)和檢驗學(xué)的資料，還應(yīng)在實際操作中不斷地提高自身的水平和技能，提高檢驗的精度和效度。當(dāng)然，實際情況是，一些檢驗人員對標(biāo)本的傳染性有懼怕的心理，對從事這項工作的排斥性較強(qiáng)，在思想上難以真正進(jìn)入到這一行業(yè)。可是，責(zé)任心的缺乏對檢驗人員科技素質(zhì)的提高會起到相反的作用。從這個角度講，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要對臨床微生物檢驗工作高度重視，通過巡視或者現(xiàn)場管理的方式，使檢驗人員意識到臨床檢驗在醫(yī)學(xué)檢驗和臨床工作中的地位和作用[6-7]。甚至可以選派一些專業(yè)性強(qiáng)、思想穩(wěn)定、具有較高技術(shù)職稱的工作人員從事這一工作，在內(nèi)部培訓(xùn)和外部學(xué)習(xí)相結(jié)合的模式下，不斷的提高檢驗人員的素質(zhì)。如此一來，檢驗人員便能夠?qū)颊叩牟∏楹陀盟幹委熐闆r產(chǎn)生直接和深入的了解，這對綜合分析、設(shè)計合理的檢驗方案，具有明顯的幫助。

2.3 控制標(biāo)本的質(zhì)量

對臨床微生物檢驗工作來說，控制標(biāo)本的質(zhì)量是至關(guān)重要的，它直接關(guān)系到檢驗的精度。因此，在實際操作中，需要對樣本進(jìn)行正確的采集、運送與處理。在進(jìn)行培養(yǎng)之前，要號召檢驗室對標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評估，仔細(xì)區(qū)分和分離致病菌與常居菌，一面造成誤檢，影響對患者進(jìn)行的準(zhǔn)確治療。因此，為了更好的提高檢驗的效果，往往要采集厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本，當(dāng)然，在這一過程中，對采集人員的素質(zhì)和能力的要求是較高的，他們不但知曉標(biāo)本作厭氧培養(yǎng)的必要性，還要對標(biāo)本在正確的時間（用藥之前）進(jìn)行采集與運送，提高標(biāo)本質(zhì)量[8]。此外，檢驗人員還應(yīng)與臨床醫(yī)生互通信息，彼此配合，共同對標(biāo)本的采集等工作付出努力。

3 臨床微生物檢驗質(zhì)量改進(jìn)策略

3.1 加強(qiáng)標(biāo)本的采集與預(yù)處理

在臨床微生物檢驗中，標(biāo)本的采集和預(yù)處理對檢驗結(jié)果會產(chǎn)生直接的影響。尤其在前期工作時期，要對實驗室進(jìn)行實時控制，監(jiān)控質(zhì)量，使之能夠達(dá)到理想的狀態(tài)。此外，還應(yīng)通過有效的途徑提升檢驗結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性。比如，可以在有條件的醫(yī)院或者實驗室建立專業(yè)的采樣間，其中的專業(yè)人員要進(jìn)行集中的培訓(xùn)，把標(biāo)本正確采集納入到檢驗人員的日常工作之中，最大限度的提高病菌檢出率。

3.2 強(qiáng)化微生物檢驗的室間質(zhì)量評價

正如前文所述，臨床微生物檢驗是一項復(fù)雜的工程，因此檢驗過程就需從系統(tǒng)化的角度進(jìn)行，強(qiáng)化微生物檢驗的室間質(zhì)量評價就是其中重要的一項。當(dāng)然，在對室間質(zhì)量進(jìn)行評價時，那種簡單、粗糙的考核是不可取的，需要借助最新的知識和技能才能實現(xiàn)，才能最大限度的提高各細(xì)菌室整體水平。但是，在目前情況下，我國一些實驗室的水平還較為落后，需要積極的參加到室間質(zhì)量的評價體系之中，并積極、主動的借鑒衛(wèi)生部、香港、澳大利亞等部門、地區(qū)和國家的經(jīng)驗，這對掌握苛養(yǎng)菌、不常見菌、疑難菌的鑒定思路與方法具有明顯的促進(jìn)作用。

3.3 對微生物檢驗進(jìn)行全過程質(zhì)量管理

將全過程質(zhì)量管理應(yīng)用于臨床微生物檢驗?zāi)軌蛴行У慕档驼`檢率，提高檢驗質(zhì)量。而為了實現(xiàn)這一點，改進(jìn)檢驗結(jié)果，需要強(qiáng)化檢驗工作和臨床工作之間的聯(lián)系。比如，對于部分可疑的陰性結(jié)果，尤其是和臨床相沖突的結(jié)果，檢驗人員要和臨床醫(yī)師進(jìn)行信息交換，查找原因，提升診斷的準(zhǔn)確率；再如，對于分離出來的特殊菌株，要設(shè)法保存，這對后續(xù)的科研工作以及拉近患者和醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系具有十分重要的積極作用。

在目前情況下，臨床微生物檢驗工作正面臨著諸多問題，檢驗環(huán)境越來越復(fù)雜，檢驗結(jié)果對臨床醫(yī)學(xué)的作用越來越明顯，患者對檢驗工作的要求越來越高。從這個角度講，醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)實驗室只有重視臨床微生物檢驗的地位和作用，通過多種方式提高檢驗的精度和準(zhǔn)確度，才能為臨床工作提供更多、更有價值的指導(dǎo)信息。當(dāng)然，臨床微生物檢驗是一項精度極高、操作極為復(fù)雜的工作，需要在實踐和理論研究的過程中不斷的加以完善和改進(jìn)。

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（收稿日期：2013-11-18）