鈥激光尿道內切開術聯(lián)合腎筋膜擴張器治療小兒尿道狹窄

魏澎濤等

[摘要] 目的 研究鈥激光尿道內切開術聯(lián)合腎筋膜擴張器治療小兒尿道狹窄的療效及安全性。 方法 對2010年6月～2013年1月收治的36例男性尿道狹窄患兒，行鈥激光尿道內切開術聯(lián)合腎筋膜擴張器治療，記錄狹窄復發(fā)率及尿失禁、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生的情況，并行尿流率測定進行為期6～12個月的隨訪。 結果 患兒均手術順利，無尿失禁、尿外滲等并發(fā)癥，拔管后復查尿流率，均顯著高于術前。 結論 鈥激光尿道內切開術聯(lián)合腎筋膜擴張器治療小兒尿道狹窄具有安全、微創(chuàng)、術后復發(fā)率低等優(yōu)點，是治療小兒尿道狹窄的安全有效的方法之一。

[關鍵詞] 鈥激光；腎筋膜擴張器；尿道狹窄

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-187-03

小兒尿道狹窄是泌尿外科常見病，多見于尿道外傷或尿道下裂術后[1]，由于小兒尿道腔道小，組織脆弱，因此對待小兒尿道狹窄的處理相對成人來說要求更加嚴格[2]，處理尿道狹窄的方法多種多樣，部分尿道狹窄患者可以利用尿道擴張治療。傳統(tǒng)的使用金屬探子“盲”擴易引起周圍組織損傷、尿道大出血、假道形成等并發(fā)癥，特別是小兒患者，隨診腔內泌尿外科和微創(chuàng)外科的發(fā)展，鈥激光開始在小兒泌尿外科疾病中得到應用[3]，本研究對小兒尿道狹窄采取鈥激光尿道內切開聯(lián)合腎筋膜擴張器進行治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患兒均為男性，年齡3～14歲，平均5.6歲；病程1個月～2年，平均6.1個月。其中尿道下裂術后吻合口狹窄13例，狹窄段均為吻合口處單處狹窄；骨盆骨折后尿道損傷所致尿道狹窄或閉鎖15例，會陰部騎跨傷所致尿道狹窄8例，患兒均行尿道膀胱造影攝片，確定狹窄部位及長度。病變位于后尿道13例，前尿道23例。合并假道形成6例，均為試行尿道擴張所致。狹窄段長度為0.5～2.2cm，平均0.9cm。有10例曾行尿道擴張、尿道會師或尿道吻合手術等治療，效果均不佳。其中因尿道閉鎖或尿潴留等行恥骨上膀胱造瘺者6例，其余未造瘺的尿線明顯變細，或呈滴瀝狀。

1.2 手術方法

取膀胱截石位，采用全麻。經(jīng)尿道外口直視下逆行插入輸尿管鏡至狹窄尿道的遠端，仔細觀察尿道狹窄情況，辨別尿道，當能清晰看到狹窄處的孔洞時，經(jīng)輸尿管鏡工作通道試插入輸尿管導管或導絲，通過狹窄部位進入膀胱，如可疑有尿道閉鎖，助手可經(jīng)膀胱造瘺口插入金屬探子于狹窄近端向尿道遠端推動，術者于狹窄遠端直視下用鈥激光切開擺動組織后放置斑馬導絲通過狹窄段進入膀胱，經(jīng)輸尿管鏡操作孔道插入鈥激光傳導光纖，設置功率1.0～1.5J/10～15Hz，沿斑馬導絲將狹窄環(huán)3點，9點處瘢痕組織切開，邊切邊推進輸尿管鏡，在切開狹窄段能進鏡通過后，撤出輸尿管鏡，在斑馬導絲引導下依次自F8筋膜擴張器開始擴張，根據(jù)小兒年齡擴張至適宜直徑的筋膜擴張器，本組病例擴張至F10至F16不等，能順利插入F8～F14雙腔氣囊尿管為成功標準，拔除尿管一周隨訪尿流率評估療效，后每2月隨訪一次，共2年，以最大尿流率<10mL/s提示尿道梗阻，行尿道擴張或再次鈥激光治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料均采用表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

患兒手術順利，無尿失禁、尿外滲、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，拔除留置尿管后均可自行排尿，拔除尿管后2周，1個月，2個月分別評估尿流率指標，尿流時間、平均尿流率及最大尿流率均，顯著優(yōu)于術前，有7例尿流率低于10mL/s，提示尿道梗阻，5例行定期尿道擴張，2例再次行鈥激光尿道內切開術?；颊呤中g前后尿流率指標檢測結果見表1。

3 討論

小兒尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，治療尿道狹窄的方法有多種。以前以開放手術為主，隨著微創(chuàng)外科和腔內泌尿外科的發(fā)展，也有人報道應用小兒電切鏡治療小兒尿道狹窄[4]，然而，電切對周圍正常尿道組織損傷大，切割深度不易掌握，且小兒電切鏡較昂貴，無法在大多數(shù)醫(yī)院普及，隨著輸尿管鏡及鈥激光的廣泛應用，輸尿管鏡下鈥激光內切開術已被廣泛用于治療成人尿道狹窄，關于應用鈥激光治療小兒尿道狹窄已有文獻報道，被認為是一種安全有效且創(chuàng)傷較小的手術方式[5-6]。

鈥激光具有如下優(yōu)點：（1）激光波滲透組織深度淺，繼發(fā)損傷??；（2）定位準確，方向性強，切割精確；（3）激光對組織的汽化切割、切開、止血同時完成，術中基本無出血，組織解剖層次及術野清晰。然而，鈥激光切割能力比較弱，切除較多瘢痕組織時效率低，對于狹窄較重或狹窄段較長的患兒，手術時間長，瘢痕殘留多，影響手術效果[7]，

輸尿管鏡直視下鈥激光內切開尿道狹窄段纖維瘢痕聯(lián)合用腎筋膜擴張器進行尿道擴張，其優(yōu)點在于：（1）輸尿管鏡較尿道鏡周徑小，更接近狹窄部位，有利于手術進行；（2）置入斑馬導絲作為引導，可避免尿道擴張時醫(yī)源性損傷形成假道[8]；（3）腎筋膜擴張器之地較柔軟，具有可彎曲性，用其進行尿道擴張較易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，相對安全；（4）筋膜擴張器尖端周徑由遠至近漸進性增粗，故擴張尿道時具有相對連續(xù)性，而不是跳躍式擴張，對狹窄段尿道的擴張后損傷相對小，并發(fā)尿道周圍炎的幾率減少，有利于術后修復，降低了再次瘢痕大量增生的機會。

為了提高手術效果，手術前應該仔細了解尿道狹窄的部位和程度，同時圍手術期加強抗感染治療，必要時可短期口服糖皮質激素，從而減少瘢痕形成，若狹窄瘢痕位于12點處，則鈥激光不易切割過深，以免引起尿外滲，后尿道狹窄防止損傷尿道括約肌，術后根據(jù)尿道狹窄長度及創(chuàng)面大小和瘢痕多少決定留置尿管的時間，一般2～6周，同時有研究表明：尿流率測定是無創(chuàng)的評估小兒尿道狹窄的初篩方法，術后應用尿流率定期監(jiān)測小兒排尿情況，可早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)患兒，可早期行尿道擴張，降低了再次手術的幾率。

綜上所述，鈥激光尿道內切開術聯(lián)合腎筋膜擴張器可作為小兒尿道狹窄的一種較好的治療方法，具有微創(chuàng)，安全及術后狹窄復發(fā)率低等優(yōu)點，術后尿流率測定，有助于術后早期發(fā)現(xiàn)尿道狹窄復發(fā)患兒。

[參考文獻]

[1] Lumen N，Hoebeke P，Willemsen P，et al.Etiology of urethral stricture disease in the 21st century[J].J Urol，2009，182（3）：983-987

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[8] Chiang DT，A Dewan P.Guide wire-assisted urethral dilation in pediatric urology：experience of a single surgeon[J].Urol J，2007，4（4）：226-229.

（收稿日期：2013-10-08）

綜上所述，鈥激光尿道內切開術聯(lián)合腎筋膜擴張器可作為小兒尿道狹窄的一種較好的治療方法，具有微創(chuàng)，安全及術后狹窄復發(fā)率低等優(yōu)點，術后尿流率測定，有助于術后早期發(fā)現(xiàn)尿道狹窄復發(fā)患兒。

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（收稿日期：2013-10-08）

綜上所述，鈥激光尿道內切開術聯(lián)合腎筋膜擴張器可作為小兒尿道狹窄的一種較好的治療方法，具有微創(chuàng)，安全及術后狹窄復發(fā)率低等優(yōu)點，術后尿流率測定，有助于術后早期發(fā)現(xiàn)尿道狹窄復發(fā)患兒。

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（收稿日期：2013-10-08）