小腸間質(zhì)瘤致反復(fù)消化道出血1例

杜麗惠 楊 星

河北省新樂(lè)市社會(huì)保險(xiǎn)職工醫(yī)院內(nèi)一科 （河北 新樂(lè) 050700）

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是起源于胃腸道肌層的間葉性腫瘤，其中小腸間質(zhì)瘤(small bowel stromal tumors,SBST)占胃腸道間質(zhì)瘤的第二位。SBST是一種少見(jiàn)的間葉性腫瘤，由于其臨床起病隱匿、特異性不強(qiáng)、病變部位深、容易漏診或誤診?，F(xiàn)將本院1例小腸間質(zhì)瘤的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲。因“黑便7天”于2011年10月10日以“消化道出血”收住我院。患者7天前喝2兩酒后出現(xiàn)黑便，成形便，1～2次/日，伴活動(dòng)后乏力、心悸、胸悶。無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐。入院查體：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清，貧血貌，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺聽(tīng)診陰性，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，腸鳴音4次/min。既往體健。從事“室內(nèi)裝修”，有長(zhǎng)期接觸甲醛等毒物史。吸煙20支/天×25年，已戒煙7年，飲酒4～5兩/天×25年，戒酒7年，近期偶有飲酒。自2000年患者間斷獻(xiàn)血共10余次，每次400ml。其母患“胃癌”。血常規(guī)：RBC 2.14×1012/L，Hb38×109g/L，大便隱血(+++)。入院后予抑酸、止血、輸紅細(xì)胞6u等對(duì)癥治療。3天后出血停止。查胃鏡示“淺表性胃炎，十二指腸憩室”，治療后Hb 81×109g/L，好轉(zhuǎn)出院。未監(jiān)測(cè)大便潛血及血紅蛋白。于2011年11月16日飲酒后再次出現(xiàn)黑便入院，Hb 60×109g/L，輸紅細(xì)胞8u，復(fù)查Hb波動(dòng)在70×109g/L，大便潛血持續(xù)陽(yáng)性，到河北醫(yī)大一院骨穿提示缺鐵性貧血，腸鏡示“結(jié)腸息肉”，于鏡下切除，病理示“橫結(jié)腸粘膜息肉”，大小1.2×1.2cm。此時(shí)考慮結(jié)腸息肉致出血。于2012年1月1日無(wú)誘因自發(fā)黑便，Hb 78～81×109g/L，患者才高度重視，2012年1月2日于北京協(xié)和醫(yī)院，檢查99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞核數(shù)掃描(TLRBCS)：相當(dāng)于第5、6組小腸考慮間歇性出血。CT平掃+增強(qiáng)+小腸重建：右下腹腔內(nèi)軟組織密度灶，與周?chē)∧c關(guān)系密切，GEST可能性大；右側(cè)腎上腺結(jié)合部腺瘤可能。于2012年2月13日全麻下手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)距回盲部1.8m處，小腸壁可見(jiàn)約6×5×5cm暗紅色實(shí)性腫物，侵及漿膜，凸凹不平，血供豐富，切除腫物。病理示：小腸胃腸道間質(zhì)瘤(核分裂約＞50個(gè)/50HPF，高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn))，侵及粘膜層。免疫組化：CD117(+),CD34(血管+)，DOG-1(+)，Desmin(-)，Ki-67(index約5%)，S-100(散在+)，SMA(-)。患者確診SBST。經(jīng)濟(jì)原因，拒絕應(yīng)用格列衛(wèi)。隨訪3年7個(gè)月未見(jiàn)出血和復(fù)發(fā)。

2 討 論

患者以反復(fù)黑便為主要臨床表現(xiàn)。黑便是上消化道出血最常見(jiàn)的癥狀，下消化道出血少見(jiàn)，高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣便[1]。GIST是胃腸道中最常見(jiàn)的一種間葉組織來(lái)源性腫瘤[2]，它的概念由Mazur等[3]于1983年首次提出。其中發(fā)生于小腸僅占20%～30%。小腸間質(zhì)瘤(small bowel stromal tumors,SBST)[2]，男性略多于女性[3]，可分為低度和高度惡性。SBST起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者臨床表現(xiàn)與腫瘤的發(fā)生部位、大小、惡性程度有關(guān)，通常表現(xiàn)為消化道出血、腸梗阻、腹痛等[4]。出血可達(dá)66.0%(35/53)[5]。本例小腸間質(zhì)瘤就表現(xiàn)為反復(fù)消化道出血伴貧血，前兩次飲酒作為誘因，并行胃鏡檢查，造成先入為主，考慮為“急性胃黏膜病變”。一直以來(lái)，小腸部位的檢查是臨床工作中最棘手的問(wèn)題。對(duì)反復(fù)消化道出血的患者要多方查找原因，及時(shí)想到小腸病變。SBST的診斷方法包括消化道造影、CT、數(shù)字減影血管造影、內(nèi)鏡檢查、腹部核素掃描等。由于小腸間質(zhì)瘤多為腔外生長(zhǎng)型腫瘤，小腸腸管迂曲，蠕動(dòng)快，鋇劑充盈無(wú)連續(xù)性，腫瘤不易顯影，X線全消化道造影常表現(xiàn)為假陰性[6]。據(jù)研究，雙氣囊小腸鏡(double balloon endoscopy,DBE)和CT掃描對(duì)早期小腸間質(zhì)瘤均顯示出較高的病變檢出率，分別為92.86%和88.10%[7]。99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞核數(shù)掃描(TLRBCS)靈敏度更高。本例小腸CT掃描發(fā)現(xiàn)腫物，腸壁受累。99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞核數(shù)掃描(TLRBCS)：相當(dāng)于第5、6組小腸考慮間歇性出血，對(duì)本例患者出血定位準(zhǔn)確。但最后確診必須依賴病理診斷和免疫組化檢查。免疫組化檢測(cè)CD117或CD34呈彌漫性陽(yáng)性表達(dá)可作為診斷胃腸間質(zhì)瘤的標(biāo)志。SBST對(duì)放化療不敏感。手術(shù)切除是SBST治療的首選方式。分子靶向藥物能改善預(yù)后。詹文華等[10]報(bào)道，對(duì)高度惡性傾向的胃腸道間質(zhì)瘤完整切除后4周開(kāi)始口服格列衛(wèi)。本例手術(shù)治療，療效很好。

1.內(nèi)科學(xué)第8版，陳灝珠、鐘南山、陸再英主審；葛均波、徐永健主編.

2.Miettinen M,Sobin L H,Sarlomo Rikala M.Immunohisto chemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117(kit)[J].Mod Pathol,2000,13(10):1134.

3.MazurMT,ClarkHB.Gastric stromal tumors reappraisal of histogene-sis[J].Am J Surg Pathol,1983,7(6):507-519.

4.劉偉，胡兵.胃腸間質(zhì)瘤診斷及其預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2013,10,39(5):395-397.

5.虞 煒 趙旭輝 魏 忠 戴 寅,53例小腸間質(zhì)瘤的臨床分析[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,12(1):38-39.

6.Ha HK,Shin JH,Rha SE,etal.Mod-ified smallbowel follow-through use of methyl cellulose to improve bowel trans radiance and prepare barium suspen-sion[J].Radiology,1999,211(1): 197-201.

7.王正廷,鐘捷,張晨莉,等.雙氣囊內(nèi)鏡檢查和小腸CT掃描對(duì)早期小腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,30(7):821.

8.HeinrichM,CorlessC,Demetri G,et al.Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor[J].J Clin Oncol,2003,21(23):4342.

9.徐熙善，朱壽田，洪中武.胃腸道間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)及診斷[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2005,9(3):205-206.

10.詹文華，王鵬志，邵永孚，等.伊馬替尼術(shù)后輔助治療胃腸間質(zhì)瘤的多中心前瞻性臨床試驗(yàn)中期報(bào)告[J]，中華胃腸外科雜志，2006，9:383-387.

11.周清云，張兵，楊藝宏.MSCT在診斷小腸間質(zhì)瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2011,09(6):548-549.

12.陳群林,孫輝紅,陳益光.胃腸道間質(zhì)瘤的X線和CT表現(xiàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2005,3(3):184-186.

13.張騫,畢建軍,周健國(guó),等.原發(fā)小腸間質(zhì)瘤的預(yù)后影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2012,47(2):45-46.

14.周健國(guó),解世亮.胃間質(zhì)瘤并發(fā)小腸息肉樣炎性肌纖維母細(xì)胞瘤--關(guān)于"反復(fù)腹痛伴惡心、嘔吐,腹瀉8個(gè)月,加重2個(gè)月"的討論[J].中國(guó)醫(yī)刊,2003,38(11):59-59.