MSCTA對頭頸血管變異的診斷價值

彭澤標 吳宗山 郭 磊 劉文思

安徽省六安市第二人民醫(yī)院影像科 （安徽 六安 237000）

腦血管病變是我國的常見病、多發(fā)病，由于頭頸部血管較高的病死率和致殘率，對頭頸部血管病變的研究正越來越受到臨床工作者的重視[1]。頭頸部血管變異在評價腦血管病和頭頸部外科手術及介入手術過程中有重要作用[10]。本組收集我院2011年3月至2014年3月間229例頭頸部64層螺旋CTA的影像學資料進行了回顧性分析，對各種頭頸部血管的變異進行分析和總結，以期提高對頭頸部血管變異的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我們對229例我院2011年3月至2014年3月間收治的住院患者進行了頭頸聯合64層螺旋CTA檢查。所有被檢者均有程度不同的腦血管臨床癥狀。病程1d～5年，年齡從42歲到88歲，平均63.6歲。其中男116例，女113例。

1.2 檢查技術 掃描設備：采用Philips Brilliance64層螺旋CT機。機架轉速0.75s/360o。掃描前準備：患者取自然仰臥位。掃描前囑家屬去除患者頭頸部一些金屬異物，如項鏈、發(fā)夾、耳環(huán)及活動假牙等。預先告知患者在對比劑注射過程中身體可能出現一過性發(fā)熱等不適癥狀，消除其緊張和恐懼心理，并囑咐患者在掃描過程中保持頭部相對穩(wěn)定，不要做吞咽動作。增強掃描前常規(guī)平掃。使用雙筒高壓注射器及對比劑自動跟蹤技術。對比劑：為歐乃派克(GE Healthcare 350mmI/ml)，經右側肘靜脈由18G～20G留置針注射，對比劑總量為50～60ml。在增強掃描前常規(guī)注射20ml生理鹽水，觀察靜脈通道是否通暢，在確保靜脈通道通暢的情況下以5.0ml/s的注射速率注射對比劑。觸發(fā)層面的選擇：主動脈弓層面，降主動脈斷面中心。觸發(fā)閾值：80Hu。對比劑注射完畢后隨即注射40ml生理鹽水以稀釋頭臂靜脈內的對比劑，同時盡量減少對比劑可能產生的毒性反應。掃描范圍：由主動脈弓稍下方至顱頂。掃描方向：由足側向頭側掃描。掃描參數：管電壓120KV，管電流250mAs/slice，層厚0.9mm，層間距0.45容積掃描，螺距0.923：1。

1.3 圖像分析 掃描結束后，血管源圖像自動傳至Extended Brilliance TM Workspace工作站，工作人員根據需要進行必要的影像后處理。去骨過程一般由電腦自動完成，少數情況下電腦去骨可能不理想，由科室有經驗的醫(yī)師手動去骨。采用最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)、容積再現技術(volume rendering，VR)和曲面重建(curved planer reformation，CPR)對血管源圖像進行影像重建和分析。對于經過電腦后處理的血管圖像，由科室兩位有經驗的醫(yī)師在相互獨立的情況下分別對圖像進行分析、判斷，最后綜合分析并得出一致性結論。

2 結 果

通過對229例64層螺旋CTA影像資料的分析，共診斷頭頸部血管變異132例，變異率為57.6%。其中胚胎型大腦后動脈(fetal origin of the posterior cerebral artery，FTP)56例，開窗類變異11例，發(fā)育不良類變異25例，血管重復或缺如類變異22例，其他變異18例。

2.1 胚胎型大腦后動脈的CTA表現 正常情況下大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)起始于基底動脈上部，即基底動脈尖，為基底動脈向后的直接延續(xù)，主要為大腦的枕葉供血。P1段即腳段或交通前段，連接基底動脈尖和后交通動脈(posterior communicating artery，PCoA)。在胚胎發(fā)育早期，PCA由頸內動脈發(fā)出的后交通動脈的直接延續(xù)，隨著腦組織的發(fā)育而逐漸變細。少數情況下，粗大的PCoA一直保留下來，向后直接延續(xù)為PCA的交通后段，稱之為胚胎型大腦后動脈(FTP)[2]。FTP多為單側，也可為雙側或單側多支。根據FTP是否與基底動脈(BA)溝通，我們把FTP分為完全型和不完全型。完全型FTP為由頸內動脈發(fā)出的后交通動脈直接延續(xù)為PCA，不與基底動脈發(fā)生溝通，這種情況下該側的PCA供血區(qū)完全由FTP完成供血。表現為由頸內動脈發(fā)出的動脈向后延伸，其血管形態(tài)及走行方向及功能與PCA一致。而不完全型FTP則與從基底動脈尖發(fā)出的P1段相溝通。這種情況下該側的PCA供血區(qū)的血供由頸內動脈和基底動脈共同參與。但由于FTP的存在，P1段或缺如或發(fā)育不良，所以實際上 由基底動脈參與的血供是很有限的。FTP的存在還常合并有大腦前動脈A1段的發(fā)育不良、缺如等改變[2]，特別是同側的A1段發(fā)育不良更常見。表現為與FTP同側的A1段的缺如或明顯纖細。

2.2 開窗類變異的CTA表現 頭頸部血管開窗變異是指動脈血管在走行過程中的分叉現象。即一支動脈血管在走行過程中分為兩支，平行走一段距離后重新匯聚成一支，兩支動脈血管間形成圓孔狀或窗形改變[10]。根據開窗的形態(tài)，我們把開窗類變異也分為完全型開窗和不完全型開窗，完全型開窗表現為由一支動脈分成兩支獨立的稍細動脈，這兩支動脈彼此間存在一定的距離，經過一定的行程后重新聚合，呈環(huán)形；而不完全型開窗在分出兩支稍細的動脈后，這兩支動脈幾乎呈平行走行，彼此間的距離不明顯，呈裂隙狀。在本組研究中發(fā)現，該類變異在椎-基底動脈較常見，也可見于頸內動脈、Willis環(huán)等。

2.3 發(fā)育不良類變異的CTA表現 在本組研究中我們發(fā)現發(fā)育不良類變異在頸部動脈中以椎動脈較常見，而在顱內血管中則以大腦前動脈A1段和在FTP存在情況下的同側P1段較常見。對于椎動脈的發(fā)育不良，我們以一側椎動脈絕對管徑小于3mm(無癥狀者2.8mm)或一側管徑小于對側1mm為判斷標準[10]。常表現為一側椎動脈明顯較對側椎動脈纖細，以右側椎動脈常見。這種發(fā)育不良可以是全段，也可以為局限性。局限性發(fā)育不良多發(fā)生在椎動脈的V4段，多為在椎動脈向后分出小腦下后動脈后管徑明顯變細。大腦前動脈A1段的發(fā)育不良也相對常見。特別是在合并有FTP的情況下，同側A1段易合并發(fā)育不良，表現為該側的A1段管徑顯著小于對側；在FTP患者中，更常見的是合并同側基底動脈起源之P1段的發(fā)育不良，常較對側明顯細小，有時僅表現為動脈圓錐。

2.4 血管重復變異和缺如類變異的CTA表現 此類變異在大腦前動脈相對多見，主要為A1段的缺如、奇大腦前動脈(即左右大腦前動脈的A2段共干)、多干型大腦前動脈等。前交通動脈(ACoA)的數量變異也較常見，主要為缺如，也可為重復變異，重復的前交通動脈可為2支或多支；大腦中動脈的變異較少見，主要為M1分叉后段的分支數量變異；少見的還有副大腦中動脈，表現為由頸內動脈向側方分出與同側大腦中動脈平行的另一支大腦中動脈；此類變異在大腦后動脈的表現主要為FTP并發(fā)同側的基底動脈起源的P1段的缺如。另外，該類變異在小腦下后動脈中也較常見，主要表現為一側的小腦下后動脈的缺如。通常情況下，對側小腦下后動脈會明顯粗大。

2.5 其他變異的CTA表現 在229例CTA中，檢出4例椎動脈未匯合，其中右側3例，左側1例，表現為椎動脈在行走至小腦下后動脈分叉處時直接向后延伸為小腦下后動脈，未能與對側椎動脈匯合。另一類比較常見的變異為動脈的起源異常和走行異常。其中椎動脈起源異常多見，尤以左側椎動脈直接起源于椎動脈弓多見。走行異常在椎-基底動脈中較常見。常見表現為椎-基底動脈的迂曲。另外，在本組研究中，共檢出動脈瘤10例(12處)，以Willis環(huán)的動脈瘤較常見。

3 討 論

FTP是Willis環(huán)的一種常見變異[6]。根據葉瑩瑩等的報道，在頭頸部血管變異中，FTP的發(fā)生率為13.03%[3]。胎型大腦后動脈的存在常提示椎基底動脈發(fā)育不良，并常引起小腦和腦干的梗死[4]。同時，由于大腦后動脈接受非基底動脈供血，從而導致同側頸內-后交通起始部血液動力學改變，血流壓力增高；還由于該處血管結構特殊，中膜肌層缺乏，血管壁較薄，更易損傷，從而造成該處動脈瘤多發(fā)[5]。MSCTA不僅可顯示FTP的存在，還可以利用多種形式對于由FTP并發(fā)的動脈瘤及動脈瘤的載瘤動脈的變化高仿真再現。對臨床工作有重要的指導價值。

椎-基底動脈的變異較多見，常見為一側椎動脈的發(fā)育不良或迂曲，多為右側。由于一側椎動脈的發(fā)育不良，從而引起該側血流量的減少，臨床上會出現相應的后循環(huán)缺血表現。椎-基底動脈的走行異常常見表現為椎-基底動脈的迂曲，由于血管的迂曲，常會引起相應的壓迫癥狀。部分椎動脈的走行異?？杀憩F為骨外段椎動脈的延長，即椎動脈未于第六頸椎進入椎間孔內，而是跨越數個椎體后方進入椎間孔內，這種變異會引起患者在頸部旋轉時有暈眩的癥狀。大腦前動脈的發(fā)育不良以A1段的發(fā)育不良相對常見，也可為一側性大腦前動脈變細。大腦后動脈的發(fā)育不良性改變通常為胚胎型大腦后動脈的并發(fā)改變，為一側或兩側胚胎型大腦后動脈合并同側P1段發(fā)育不良。MSCTA可清晰顯示發(fā)育不良的動脈，并可精確測量其管徑的大小。

頭頸部血管變異中開窗性變異并非少見。這種變異常合并囊狀動脈瘤、動靜脈畸形、永存三叉動脈或永存舌下動脈等其他血管病變[10]。以動脈瘤最常見，Tsuei等[7]認為動脈瘤的形成主要是由于成窗變異血管接合處的動脈中膜缺損及血液動力學改變引起。我們根據開窗性變異的形態(tài)把這種變異分為不完全性開窗(裂隙樣開窗)和完全性開窗。不完全型開窗在VR圖像上表現為凹陷樣改變，在MRP上呈裂隙樣改變；完全型開窗呈環(huán)形或不規(guī)則形。MSCTA不僅可以顯示開窗性變異的形態(tài)、位置以及和周圍血管的關系，還能很好地顯示伴發(fā)的血管病變。

頭頸部血管重復變異和缺如也是一類較常見的變異。在大腦前動脈的重復變異中，可表現為單干型ACA和多干型ACA。單干型ACA由一側ACA在垂直段向上分為左右兩支。還有一種情況，左右ACA在垂直段融合為一支，之后重新分為兩支，即奇大腦前動脈。多干型ACA常為三支，也可為三支以上，一般在ACoA上方分為多支，也可表現為一側ACA于垂直段向上分為兩支或兩支以上。ACA的缺如以A1段較多見，其中單干型ACA常合并一側ACA的A1段缺如，也可為一側ACA的完全缺如，由對側ACA代償；ACoA的數目變異常見為ACoA的缺如，在作者的研究中也有多干型ACoA的出現，表現為多條橫行ACoA相互平行；大腦中動脈(MCA)的數目變異主要為M1分叉后段的數目變異，常見為三干型；大腦后動脈數目變異多與胚胎型大腦后動脈有關，FTP常合并同側PCA的P1段缺如。少見變異還有單側重復FTP等。此類變異中，后交通動脈的缺如也較常見，但由于不少PCoA相對纖細，不排除少數實際上為發(fā)育不良，所以本組研究中未把PCoA的缺如列入統(tǒng)計范疇。MSCTA在此類變異的檢查中，不僅可以判斷血管的數目變化，還可以對這些血管的管徑、走向等進行測量和觀察，對臨床癥狀的研判和治療有重要的參考價值。

頭頸部血管的動脈瘤主要與動脈管壁中層平滑肌缺如等先天因素有關，也與血液動力學變化、動脈粥樣硬化、感染、外傷等后天因素有關[4]，所以嚴格意義上說不能完全歸于先天變異。從其發(fā)病部位來說可發(fā)生于動脈的任何部位，但以頸內動脈虹吸段及Wills環(huán)附近多見。MSCTA在顯示動脈瘤方面有其它檢查不可比擬的優(yōu)勢。不僅可以顯示動脈瘤的大小、數目及形態(tài)等，還可以利用三維成像技術精確定位，并且對鄰近血管的走向和變異都有其獨特的顯示優(yōu)勢，是外科醫(yī)生理想的術前檢查方法。隨著CT設備的不斷更新換代和檢查技術的日臻完善，目前在腦血管檢查方面已經逐漸替代了DSA，而DSA檢查一般僅用于腦血管的介入治療。多層螺旋CT，特別是64層及以上螺旋CT現在已經成了很多大中型醫(yī)院的主力機型。由于其掃描層厚薄、速度快，具有較高的空間分辨率和時間分辨率；實現了真正意義上的各向同性掃描，軸位、冠狀、矢狀或任意方位圖像質量完全相同。三維重建達到仿真水平；具有強大的后處理功能[3]。64層及以上螺旋CTA一次成像可清晰顯示頭頸部血管及其分支的解剖結構，準確、可靠地顯示血管腔的開放和血流狀況。是從功能上評價血管結構和變異的無創(chuàng)的理想手段[4]。在無創(chuàng)性腦血管檢查方面可作為首選檢查方法。

1.趙海玲，王之平，多層螺旋CTA評價Willis環(huán)變異及其與腦血管病的關系[J]醫(yī)學影像學雜志 2011，21(11).

2.葉瑩瑩，張偉國，陳蓉，等.64層螺旋CT血管成像診斷胚胎型大腦后動脈及與DSA診斷的比較研究[J].現代生物醫(yī)學進展，2008，Vol.8 No.2.

3.葉瑩瑩，張偉國，陳蓉，等.64層螺旋CTA顯示胚胎型大腦后動脈伴發(fā)Wills環(huán)多血管段變異的價值[J].中國醫(yī)學影像技術2007年第23卷第12期.

4.陳立芳，王龍勝，鄭穗生，等.Wills環(huán)變異與腦血管疾病關系的CTA研究[J].安徽醫(yī)學，2012年07期.

5.管松，鄭穗生，顱內交通動脈瘤發(fā)生與Wills環(huán)變異的關系：64排CT血管成像研究[J]安徽醫(yī)學 2010年第11期.

6.A.L.Wentland,H.A.Rowley,K.K.Vigen,et al.Fetal origin of the posterior cerebral artery produces left-right asymmetry on perfusion imaging[J].AJNR Am J Neuroradio,31(3):448-53.

7.Tsuei YS,Matsumoto Y,Ohta M,et al.Vertebrobasilar junction fenestration with dumbbell-shaped aneurysms formation:computational fluid dynamics analysis.Surg Neurol,2009,72:11.

8.白敏，郭茜，狄玉進等.3.0高場磁共振3D-TOF-MRA對頭頸部血管變異的評價[J].臨床放射學雜志.2011，30（5）.

9.閆燃,仁安,黃振國,等.256層CT診斷大腦后循環(huán)血管變異及臨床應用[J].中華全科醫(yī)學 2012,10(4).

10.唐翠松，湯光宇，李偉等.頭頸聯合CTA對動脈成窗變異的評價[J].臨床放射學雜志2012年第31卷第6期.

11.鐘玉敏，朱銘，陳樹寶，等.永存第五對主動脈弓[J].罕少疾病雜志，2000，7(1)：1-2.

12.王成林，林貴.罕見病少見病的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.215-216.