硬膜外脊膜瘤一例

王傳彬 董江寧 韋樹(shù)華 張 萍 程修強(qiáng)

1.安徽省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （安徽 合肥 230031）

2.安徽省腫瘤醫(yī)院病理科 （安徽 合肥 230031）

患者，男，24歲?！半p下肢乏力一年，麻木半年加重十余天”入院。體檢：左上肢及雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢肌力正常，乳頭平面以下痛溫覺(jué)減退，雙側(cè)巴氏征(＋)。頸椎3.0T MRI顯示：頸7(C7)～胸1(T1)水平椎管內(nèi)髓外硬膜外見(jiàn)一近似長(zhǎng)卵圓形腫塊影，T1WI以低信號(hào)為主，T2WI以稍高信號(hào)為主，STIR序列以高信號(hào)為主，上述三序列均另可見(jiàn)小片狀稍高信號(hào)和條索狀、結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，增強(qiáng)后腫塊呈不均勻中等度“蜂窩狀”強(qiáng)化；病灶經(jīng)C7/T1左側(cè)椎間孔向外呈“啞鈴狀”生長(zhǎng)，分別將頸8(C8)左側(cè)神經(jīng)根及T1左側(cè)神經(jīng)根向后、向前推壓，并伴同側(cè)椎間孔擴(kuò)大。MRI診斷：C7-T1椎體水平椎管內(nèi)髓外硬膜下占位，累及左側(cè)椎間孔，術(shù)前考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大。

手術(shù)所見(jiàn)：(脊髓硬膜外)左側(cè)C7、T1神經(jīng)根之間見(jiàn)腫瘤組織，相應(yīng)脊髓、硬膜受壓移位，脊髓波動(dòng)消失，腫瘤為暗紅色，質(zhì)軟，包膜不完整，沿T1椎間孔向椎管外生長(zhǎng)。術(shù)后病理：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，部分呈空泡狀，局部細(xì)胞排列緊密，呈巢片狀，局部可見(jiàn)黏液背景，伴出血及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷為C7～T1水平椎管內(nèi)脊膜瘤，部分區(qū)域以緊密的上皮樣細(xì)胞為主，缺乏粘液樣基質(zhì)。免疫組化：S100(-)，CK(pan)(3+)，Vim(2+)，EMA(3+)，CD10(+)，GFAP(-)，Ki-67(+10%-30%)。

討 論

圖1 T1WI平掃C7～T1椎體水平椎管內(nèi)見(jiàn)一不規(guī)則形等信號(hào)腫塊影，內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)分隔。圖2 T2WI平掃腫塊呈稍高信號(hào)，信號(hào)不均，內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)分隔及結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，周?chē)?jiàn)低信號(hào)包膜。圖3 抑脂序列腫塊呈不均勻高信號(hào)。 圖4 增強(qiáng)矢狀位見(jiàn)腫塊呈中等度不均勻“蜂房狀”強(qiáng)化。圖5 增強(qiáng)冠狀位見(jiàn)腫瘤沿椎管長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，并將脊髓及強(qiáng)化的硬脊膜向右側(cè)推移。圖6 T2WI橫軸位見(jiàn)腫塊向外呈“啞鈴狀”改變，并將C8左側(cè)神經(jīng)根向后推壓，椎間孔擴(kuò)大。圖7 T2WI橫軸位見(jiàn)腫塊將T1左側(cè)神經(jīng)根向前推壓，界限分明。圖8 HE染色(放大倍數(shù)×40)，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，部分呈空泡狀，局部細(xì)胞排列緊密，呈巢片狀，局部可見(jiàn)黏液背景，伴出血及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜的帽狀細(xì)胞或硬脊膜的成纖維細(xì)胞，好發(fā)于胸段椎管內(nèi)，是髓外硬膜下第二常見(jiàn)的良性腫瘤，生長(zhǎng)在椎管外和硬膜外者少見(jiàn)[1]。典型脊膜瘤在CT圖像上常表現(xiàn)為橢圓形實(shí)性腫塊，邊緣清楚，密度均勻，囊變壞死少見(jiàn)，偶可見(jiàn)砂粒樣鈣化影；MRI圖像上常表現(xiàn)為等T1、等高T2信號(hào)，信號(hào)均勻，內(nèi)部鈣化呈低信號(hào)。靜脈注射對(duì)比劑后，腫瘤組織明顯均勻強(qiáng)化，并可見(jiàn)典型的“脊膜尾征”[2]。

本例脊膜瘤位于頸胸交界椎管內(nèi)左側(cè)硬膜外間隙和椎間孔區(qū)，腫塊自左向右壓迫頸胸段脊髓向右側(cè)移位，并且同平面硬膜囊受壓及蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，即所謂的“硬膜外征”，橫軸位及冠狀位另可見(jiàn)腫瘤組織經(jīng)椎間孔向外生長(zhǎng)，呈“啞鈴狀”改變，相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大，這種“穿孔”征象與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5]。此外，本例由于3.0T MRI分辨率高、信噪比好，MRI平掃和增強(qiáng)的多序列的掃描顯示C7～T1水平椎管內(nèi)腫塊的信號(hào)不均，其內(nèi)既可見(jiàn)短T1的出血信號(hào)，也見(jiàn)到長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2壞死、囊變信號(hào)，還見(jiàn)長(zhǎng)T1、短T2的鈣化或纖維分隔信號(hào)；增強(qiáng)后呈不均勻中等度“蜂窩狀”強(qiáng)化，這種信號(hào)特點(diǎn)在文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)提及。有學(xué)者認(rèn)為，硬膜外脊膜瘤血供豐富，多生長(zhǎng)迅速，并具有較高的侵襲性[6]，特別是當(dāng)腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀、信號(hào)(密度)不均勻、跨椎管內(nèi)外生長(zhǎng)時(shí)，即使鄰近椎體和附件骨質(zhì)無(wú)破壞，亦需定期隨訪。

該病誤診為神經(jīng)鞘瘤的主要原因是腫塊從椎管內(nèi)沿左側(cè)椎間孔向外呈“啞鈴狀”生長(zhǎng)，椎間孔受壓膨脹擴(kuò)大、但無(wú)骨質(zhì)破壞，與神經(jīng)鞘瘤極為相似，但是在橫軸位的T2WI和抑脂增強(qiáng)序列仔細(xì)觀察可以看到椎管內(nèi)腫塊在左側(cè)C8及T1前上方壓迫神經(jīng)根向后下方移位，神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)尚完好，不支持神經(jīng)根起源的神經(jīng)鞘瘤。另外神經(jīng)鞘瘤易囊變、T2WI序列呈明顯高信號(hào)、增強(qiáng)后呈“靶環(huán)樣”強(qiáng)化等典型特征亦可幫助鑒別[7]。

此例尚需與椎管硬膜外轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、畸胎瘤等鑒別。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于老年人，多有原發(fā)腫瘤病史，并且多伴有骨質(zhì)破壞。淋巴瘤常表現(xiàn)為椎體破壞、椎管內(nèi)硬膜外腫塊及椎旁腫塊，當(dāng)三者同時(shí)出現(xiàn)基本上可以診斷；畸胎瘤常含脂肪，抑脂序列見(jiàn)信號(hào)可見(jiàn)脂肪信號(hào)減低，典型者不難鑒別。

1.Ji Won Lee,In Sook Lee,Kyung-Un Choi,et al.CT and MRI findings of calcified spinal meningiomas: correlation with pathological findings [J].J Skeletal Radiol,2010,39:345-352.

2.陸紫微,田霞,孫琪,等.椎管內(nèi)脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤MRI鑒別[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22:1250-1253.

3.李振東,王振宇,孫建軍,等.硬膜外脊膜瘤3例報(bào)告[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2012,22:757-759.

4.王勝裕,高新,蒯新平,等.硬膜外脊膜瘤的MRI診斷(附3例報(bào)告)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20:1394-1396.

5.牛春濤,陳麗華.髓外硬膜下脊膜瘤1例[J].罕少疾病雜志,2002,9:26-27.

6.Messori A,Rychlicki F,Salvolini U,et al.Spinal epiduralen-plaque meningioma with an unusual pattern of calcification in a 14-year-old girl: case report and review of the literature[J].Neuroradiology,2002,44:256-260.

7.羅莉麗,郭學(xué)軍,石橋,等.椎管內(nèi)占位性病變的MRI[J].罕少疾病雜志,2007,14:8-9.