縱膈支氣管囊腫長期誤診為肺結(jié)核一例報道

王 俊 葉龍玲

湖北省孝感市結(jié)核病防治所 （湖北 孝感 432000）

支氣管囊腫是胚胎發(fā)育時期支氣管樹分支異常的罕見畸形[1]，根據(jù)發(fā)生的部位可分為肺內(nèi)型、縱隔型和異位型，臨床上縱膈型極為罕見?？v膈型支氣管囊腫在病程中可發(fā)感染，因臨床癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上易誤診為肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，尤以誤診肺結(jié)核多見[2]，本文報告我院2013年收治一例縱膈支氣管囊腫誤診為肺結(jié)核病例，誤診時間達(dá)3年之久?，F(xiàn)將誤診情況結(jié)合分析報告如下。

病例報告

患者，男性，35歲。既往有糖尿病史3年，2010年因間斷咯血，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療中心胸片示右上肺斑片狀影，伴縱膈淋巴結(jié)增大(見圖1)，PPD12mm×10mm，痰抗酸桿菌陰性，考慮：原發(fā)性肺結(jié)核、2型糖尿病。給予診斷性抗結(jié)核治療6月(INH 0.4qd，RFP 0.45qd，PZA 0.5tid)，咯血癥狀10～15天緩解，療末復(fù)查胸片示右上肺病灶完全吸收，縱膈淋巴結(jié)縮小。停藥觀察病情無明顯反復(fù)。至2013年再發(fā)間斷咯血，胸片示右上肺斑片狀影，呈明顯葉段分布，伴上縱隔影增寬。痰抗酸桿菌陰性。因既往有肺結(jié)核病史及糖尿病史，且抗結(jié)核治療有效，于當(dāng)?shù)丶部刂行臄M診為“繼發(fā)性肺結(jié)核(復(fù)治)”，給予抗結(jié)核治療8月(方案 2HRZES/6HRE)，療末復(fù)查胸片示右上肺病灶完全吸收。停藥一月，患者再發(fā)咯血，行胸部CT檢查示右肺上葉見斑片狀及淡薄云霧狀影，縱膈旁塊狀影(見圖2-3)。以右上肺結(jié)核并肺不張，肺部腫瘤待排轉(zhuǎn)入我院。入院后完善相關(guān)檢查，PPD10mm×12mm，TB-AB(－)，腫瘤標(biāo)志物肺癌四項(xiàng)CEA、NSE、CYFRA211、CA125都未見異常，CRP(－)，行纖維支氣管鏡檢查示支氣管粘膜炎癥，管腔未見新生物及支氣管阻塞征象，經(jīng)纖支鏡刷檢抗酸桿菌陰性。給予抗感染、止血對癥處理。一周后患者咯血癥狀緩解，復(fù)查胸CT示右上肺斑片狀影吸收，考慮肺泡內(nèi)積血可能。繼續(xù)抗感染治療及纖支鏡介入灌洗治療。兩周后復(fù)查胸部CT示右上肺空腔樣囊性病變。轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)病理證實(shí)：支氣管囊腫(縱膈型)。

討 論

支氣管囊腫長期誤診肺結(jié)核的原因：

1、臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似。支氣管囊腫主要引起兩大類癥狀，即：壓迫癥狀和感染癥狀。壓迫癥狀：壓迫支氣管可出現(xiàn)干咳、氣急、呼吸困難等。如為張力性囊腫，可因囊腫快速、極度的膨脹，出現(xiàn)類似張力性氣胸的癥狀。壓迫食管可致梗噎。感染癥狀：囊腫感染多因其與支氣管相通所致?？沙霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等，嚴(yán)重者，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、排大量膿痰。壓迫癥狀易與支氣管結(jié)核和縱膈淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性液氣胸混淆，繼發(fā)感染癥狀易與肺結(jié)核癥狀混淆。

2、X線表現(xiàn)缺乏特異性?？v隔支氣管囊腫多位于氣管旁，隆突下和左主支氣管旁，肺內(nèi)支氣管囊腫則多位于兩肺下葉部位?？v隔支氣管囊腫通常為孤立性，多位于后縱隔，中縱膈次之，上縱隔最少；X線表現(xiàn)為隆突或氣管旁邊緣清楚、密度均勻的圓形、卵圓形或塊影，密度均勻，邊緣銳利，覆蓋肺門，囊壁少見鈣化。肺內(nèi)支氣管囊腫通常為單房或多房，薄壁，囊壁可含粘液腺、軟骨、彈性組織和平滑肌；X線表現(xiàn)為孤立薄壁球形或彌漫性薄壁環(huán)形透亮區(qū)，呼吸可引起其形狀改變。如囊腫并發(fā)感染可見囊壁周圍浸潤性炎癥陰影，囊壁增厚，囊腔內(nèi)可有出血，充滿粘液膿性分泌物；如囊腫和支氣管相通,囊腔內(nèi)容物通過支氣管排除，有空氣進(jìn)入，則成含氣囊腫或液氣囊腫。本例患者因囊腫繼發(fā)感染反復(fù)出現(xiàn)咯血，血液經(jīng)相鄰支氣管在肺部播散形成肺泡內(nèi)積血，呈現(xiàn)右上葉斑片狀影或磨玻璃狀影，呈葉段分布，易與滲出性病變混淆，且為結(jié)核好發(fā)部位，伴肺門影增大，這些X線表現(xiàn)難與肺結(jié)核及肺門淋巴結(jié)增生區(qū)別。

3、抗結(jié)核治療后患者癥狀及X線表現(xiàn)有明顯的緩解，導(dǎo)致病因的誤判。因忽視了抗結(jié)核藥物中部分藥物屬于廣譜抗生素(如：利福平)，間接發(fā)揮了抗感染的作用；且肺泡內(nèi)積血在10～14天可完全吸收。易誤認(rèn)為癥狀和X線表現(xiàn)緩解是診斷性治療有效。

4、受既往糖尿病史影響。糖尿病患者很容易感染結(jié)核病，其主要原因有以下幾點(diǎn)：糖及脂肪的代謝出現(xiàn)紊亂，組織細(xì)胞中長期存在葡萄糖和甘油含量升高狀態(tài)，導(dǎo)致結(jié)核菌很容易生長繁殖；組織細(xì)胞中積聚大量酮體呈現(xiàn)酸性環(huán)境有利于結(jié)核菌急速生長繁殖；糖尿病患者因?yàn)楦闻K降低了轉(zhuǎn)化維生素A 的功能，致使身體缺乏維生素A，導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮無法正常抵抗細(xì)菌感染，使得極容易感染結(jié)核菌。而且糖尿病患者的免疫力降低，糖尿病人患活動性肺結(jié)核的風(fēng)險是非糖尿病人群的3倍[3]。且糖尿病合并結(jié)核感染不易治愈易復(fù)發(fā)，使部分醫(yī)務(wù)人員形成慣性思維，導(dǎo)致本例患者長期誤診達(dá)三年之久，并接受兩次抗結(jié)核治療。

5、部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識上的誤區(qū)：(1)對支氣管肺囊腫的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征缺乏了解，特別是對縱膈支氣管囊腫知之甚少；(2)診斷性抗結(jié)核治療指針掌握不嚴(yán)格，特別是涂陰肺結(jié)核患者，未嚴(yán)格落實(shí)診斷性抗感染治療[4](療程2～3周)后及時進(jìn)行胸部X線檢查，對肺部病灶性質(zhì)再次分析研判，排除非特異性感染及肺泡內(nèi)積血可能；(3)對患者病情的分析不夠嚴(yán)謹(jǐn)，仔細(xì)分析，就會發(fā)現(xiàn)多數(shù)支氣管囊腫病灶具有反復(fù)感染特征且病灶部位相對固定，結(jié)合孤立囊狀或塊狀影且邊緣清晰的X線特征，應(yīng)考慮支氣管囊腫合并感染。

6、如能盡早手術(shù)治療，可減少誤診誤治，減輕病人的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.朱元玨，陳文彬．呼吸病學(xué)[M]．北京；人民出版社，2003：1352．

2.謝惠安，陽國太．林善梓．等主編．現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．272．

3.向娟，肖謙，糖尿?。航Y(jié)核病的高危因素[J]．新醫(yī)學(xué)，2010，41：(3)200．

4.中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008）[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009．27．