瀕臨截肢傷的保肢策略

趙 剛

隨著近年來交通工具的不斷普及和交通設(shè)施發(fā)展的相對(duì)滯后，道路交通傷越來越多，傷情也越來越嚴(yán)重，加上工傷事故、自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，高能量創(chuàng)傷不期而至，由此造成的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷呈逐年上升趨勢(shì)，傷者和醫(yī)生都面臨巨大的挑戰(zhàn)，那就是如何對(duì)待四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷，如何保住已處于瀕臨截肢邊緣的肢體。

1 瀕臨截肢傷的概念

瀕臨截肢傷［1］，是指四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷，其嚴(yán)重程度屬于非常危重，傷肢已經(jīng)到了截肢的邊緣，通過努力有可能成功保肢。瀕臨截肢肢體的概念:創(chuàng)傷肢體完全喪失血供而又無法修復(fù)，或雖能修復(fù)血供，但因組織損傷嚴(yán)重而無法修復(fù)，必將繼發(fā)難以治愈的慢性骨感染和軟組織畸形，喪失肢體功能，即有截肢指征;嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體同時(shí)伴有血管、皮膚軟組織和骨的缺損，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后其主要損傷符合以下兩條即瀕臨截肢:(1)動(dòng)脈缺損3cm，肢端完全喪失血供;(2)皮膚軟組織大面積缺損，縱向達(dá)肢體長(zhǎng)度1/3，橫向達(dá)周徑2/3;(3)長(zhǎng)段粉碎骨折或大塊骨缺損。這種嚴(yán)重的損傷無法用常規(guī)的外科技術(shù)修復(fù)，只有通過顯微外科技術(shù)，采用多種組織游離移植，才能重建其活力和功能的嚴(yán)重復(fù)合性損傷肢體，可謂之創(chuàng)傷性瀕臨截肢肢體。

2 四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷情判斷

如何界定四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷情是屬“必須截肢”、“瀕臨截肢”，還是“勿須截肢”有時(shí)是十分困難的。陳建文和劉海鷹［2］總結(jié)國(guó)內(nèi)關(guān)于創(chuàng)傷后截肢的適應(yīng)證主要有:(1)重要功能肌群嚴(yán)重?fù)p傷;(2)主要血管、神經(jīng)缺損較重，缺血時(shí)間＞6h;(3)大塊骨缺損;(4)合并嚴(yán)重顱腦及胸腹部重要臟器損傷;(5)年齡＞50歲伴有潛在的血管性疾病及其他臟器較嚴(yán)重的疾病。皮膚和骨的損傷應(yīng)結(jié)合各種因素綜合考慮截肢或保肢。延遲截肢指征主要有:(1)傷肢保留危及生命;(2)神經(jīng)缺損、骨壞死、感染難以治愈或保肢手術(shù)無益于肢體功能的恢復(fù);(3)“痛而無用”的肢體，如肢體反復(fù)感染、潰瘍、骨不愈合、肢體嚴(yán)重畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。多發(fā)傷存在生命危險(xiǎn)時(shí)，截肢可能不允許我們等待，這就需要當(dāng)機(jī)立斷，先挽救生命。截肢是救命的措施，因此截肢越早越好。但是由于截肢的毀壞性太大，需遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)，具體還要根據(jù)不同的情況分別對(duì)待，這樣才能掌握最佳的截肢時(shí)機(jī)，Simmons等［3］通過對(duì)合并腘動(dòng)脈損傷的截肢患者進(jìn)行研究表明，肢體損傷的嚴(yán)重度評(píng)分是判斷截肢與否的重要參考指標(biāo)，但必須結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，是否截肢及何時(shí)截肢還要根據(jù)患者的臨床癥狀體征決定，尤其是要根據(jù)術(shù)中的具體所見進(jìn)行判斷。Howe預(yù)測(cè)挽救指數(shù)(PSI)、Johanson肢體嚴(yán)重性評(píng)分(Mess)、唐運(yùn)章制定的截肢與保留計(jì)量診斷對(duì)臨床醫(yī)師截肢的判斷有指導(dǎo)意義。截肢太晚容易導(dǎo)致感染的發(fā)生，使手術(shù)次數(shù)增加，手術(shù)效果降低［4］。目前還沒有合適的評(píng)分系統(tǒng)能夠判斷肢體毀損傷的預(yù)后并指導(dǎo)治療，選擇保肢還是截肢，依然建立在對(duì)創(chuàng)傷、患者以及醫(yī)生等諸多因素進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)之上［5］。研究結(jié)果表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道通過合理的救治流程，多科合作，有效縮短了臨床反應(yīng)時(shí)間，避免了冗長(zhǎng)會(huì)診與重復(fù)檢查，獲得寶貴的搶救時(shí)間，并有效避免或減少了漏診漏治的發(fā)生，加之及時(shí)合理的救治措施，可以有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率［6］。隨著現(xiàn)代外科治療技術(shù)的提高，保肢治療的成功率已大大提高，但是由于該類傷員病情的復(fù)雜性及多變性，必須嚴(yán)密觀察病情變化并隨時(shí)根據(jù)實(shí)際病情對(duì)治療方案作出及時(shí)調(diào)整，對(duì)存在明顯危險(xiǎn)因素的傷員尤其要留意［7］，出現(xiàn)明顯截肢指征時(shí)必須果斷截肢，以降低死亡率。

3 損害控制理論在瀕臨截肢嚴(yán)重創(chuàng)傷中的應(yīng)用

1983年，Stone等［8］提出損害控制外科(damaged control surgery，DCS)的概念。1993年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)創(chuàng)傷治療組制定了腹部穿透?jìng)皳p害控制”的操作原則，這是文獻(xiàn)中DCS理念的首次報(bào)道。90年代，結(jié)合DCS理念的推廣，損害控制骨科(damaged control orthopaedics，DCO)概念發(fā)展起來，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷早期減少生理紊亂和炎癥反應(yīng)，旨在早期行初始、快速、暫時(shí)的簡(jiǎn)單骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期確定性處理。DCO手術(shù)既不同于常規(guī)的住院手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種應(yīng)急分期手術(shù)的理念，其處理模式為采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急處理。DCO的目的是;救命、保全傷肢;控制污染;避免生理潛能進(jìn)行性耗竭;為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。

4 瀕臨截肢傷的治療

4.1 瀕臨截肢的大血管傷

4.1.1 瀕臨截肢的大血管傷的特點(diǎn) 四肢大血管傷是創(chuàng)傷救治的難點(diǎn)之一，瀕臨截肢的四肢主干血管損傷常由高能創(chuàng)傷引起，合并骨折、脫位、神經(jīng)損傷、出血、皮膚缺損以及胸腹腔臟器損傷等，處理棘手，不但危及肢體的存活，甚至危及患者生命。深刻領(lǐng)會(huì)DCO的理念，并貫穿于四肢大血管傷救治的的全過程很有必要。Simmons等［3］通過對(duì)合并腘動(dòng)脈損傷的截肢患者進(jìn)行研究表明，肢體損傷的嚴(yán)重度評(píng)分是判斷截肢與否的重要參考指標(biāo)，但必須結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析。王愛民等［9］報(bào)告休克發(fā)生率，鎖骨下動(dòng)脈損傷為80%，髂血管為100%。因此，對(duì)此類患者的救治要點(diǎn)是一個(gè)“快”字，即快速診斷、快速救治是前提，快速止血是重點(diǎn)。早期診斷、手術(shù)探查并修復(fù)腘動(dòng)脈、及早恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)、縮短肢體缺血時(shí)間，可降低腘動(dòng)脈鈍性損傷患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患肢功能恢復(fù)［10］。高能量創(chuàng)傷引起的血管傷的關(guān)注應(yīng)該引起重視，患肢疼痛、蒼白、無脈、麻痹、癱瘓是肢體缺血的典型體征，即5P征，是診斷瀕臨截肢血管損傷的主要依據(jù)。對(duì)于超過時(shí)限的大血管傷，我們救治時(shí)間＞19h的數(shù)例腘動(dòng)脈傷，雖然肢體成活但長(zhǎng)期隨訪感覺恢復(fù)不滿意，我們建議盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。對(duì)于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)脫位和不全脫位，要警惕血管損傷的可能，因?yàn)獒t(yī)源性延誤診斷的情況臨床上屢見不鮮。

4.1.2 瀕臨截肢的大血管傷的救治 四肢主要血管損傷后，一般認(rèn)為在6～8h內(nèi)得到修復(fù)比較安全，超過此時(shí)限，保住肢體的成功率明顯降低。對(duì)于超時(shí)限的血管損傷是否進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，取決于以下幾個(gè)因素:(1)溫度;(2)缺血的程度;(3)靜脈有無損傷;(4)肢體缺血的程度;(5)腎功能衰竭及其他重要臟器損傷。

有下列情況之一需考慮有血管損傷:(1)傷口大量出血，出血常較猛或形成較大的血腫，搏動(dòng)性血腫;(2)損傷部位在解剖上有大血管通過;(3)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫明顯下降，皮膚顏色蒼白及毛細(xì)血管反應(yīng)消失;(4)肢體嚴(yán)重腫脹或腫脹持續(xù)加劇;(5)肢體疼痛，用一般鎮(zhèn)痛藥難以奏效，被動(dòng)牽拉時(shí)產(chǎn)生疼痛;(6)感覺運(yùn)動(dòng)障礙;(7)膝關(guān)節(jié)后側(cè)有大片瘀斑，伴有膝關(guān)節(jié)脫位或不全脫位。如出現(xiàn)上述情況就考慮血管損傷，應(yīng)立即手術(shù)探查，不能延誤治療時(shí)間。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的血管損傷的診斷需謹(jǐn)慎，術(shù)后24h給予適宜的物理治療，對(duì)于早期減輕水腫和減少血栓形成有重要意義［11］。

4.2 瀕臨截肢的皮膚軟組織大面積缺損的救治

金柏軍等［12］1994年提出的瀕臨截肢的皮膚軟組織缺損的概念主要體現(xiàn)在缺損數(shù)量上:“皮膚軟組織大面積缺損，縱向達(dá)肢體長(zhǎng)度1/3，橫向達(dá)周徑2/3”。對(duì)于大面積軟組織缺損瀕臨截肢的創(chuàng)傷，在條件不允許或沒有條件直接進(jìn)行皮瓣修復(fù)時(shí)，可借助VSD技術(shù)［13］，先行創(chuàng)面覆蓋，待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)滿意后植皮修復(fù)，個(gè)別情況下先將剝脫、挫傷的皮膚回植覆蓋創(chuàng)面，也可使病人在度過危及生命的休克期后，根據(jù)皮膚壞死情況Ⅱ期處理。對(duì)于出現(xiàn)骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)或者已經(jīng)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征者，盡早切開減張，同時(shí)VSD覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引，減少肢體腫脹，預(yù)防深部組織缺血壞死及感染，最終均能取得滿意效果［14］。對(duì)于超大面積的軟組織缺損，除了利用2個(gè)或多個(gè)切取面積較大的游離皮瓣組合修復(fù)外，還可以利用已經(jīng)無法修復(fù)準(zhǔn)備廢棄的肢體制成殘肢皮瓣，游離移植修復(fù)?？傊S著負(fù)壓引流技術(shù)的進(jìn)步，大面積甚至超大面積的皮膚軟組織缺損，將來可能不再列入造成瀕臨截肢的因素。

4.3 瀕臨截肢的大塊骨缺損救治

臨床上將骨缺損長(zhǎng)度≥6cm，稱為大塊骨缺損，可以采用帶血管的髂骨移植修復(fù)，帶血管的髂骨移植，注意血管蒂的方向性，應(yīng)根據(jù)受區(qū)血管的方向確定。帶血管蒂的肋骨、肩胛骨也可侯選。對(duì)四肢長(zhǎng)管骨節(jié)段性大塊骨缺損最常用帶血管蒂的腓骨移植供體。目前帶血管的腓骨移植已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，技術(shù)趨于成熟，2～3h就可以完成操作。瀕臨截肢的大塊骨缺損也主要依靠帶血管的腓骨瓣與腓骨骨皮瓣，單獨(dú)或借助其他游離皮瓣組合修復(fù)，如股前外側(cè)皮瓣組合腓骨皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)就十分常用。髂骨移植和腓骨移植治療的周期長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多，且遺留較嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于脛骨的大段缺損也可用Ilizarov技術(shù)，其原理為用外固定延長(zhǎng)器固定患肢，切除粉碎骨塊，創(chuàng)口開放換藥或引流，手術(shù)同時(shí)在骨干部上或下的健存部截骨;術(shù)后做健存骨的骨癡延長(zhǎng)，在延長(zhǎng)部骨組織逐漸再生的同時(shí)，已切除的粉碎骨塊兩端骨塊被搬移而合攏直至愈合，大面積軟組織缺損也隨著骨的搬移獲得再生修復(fù)［15］。大塊骨缺損的救治應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的治療方案。

4.4 瀕臨截肢的復(fù)合組織缺損的救治

復(fù)合組織缺損是指存在2種或以上組織同時(shí)發(fā)生缺損。瀕臨截肢的復(fù)合組織缺損，是指不僅存在2種及以上的組織缺損，而且造成上述缺損的創(chuàng)傷，還對(duì)肢體的存活構(gòu)成威脅。帶微血管游離的骨皮瓣移植使得早期重建軟組織和骨缺損成為可能。經(jīng)清創(chuàng)后動(dòng)脈長(zhǎng)段缺損、肢端完全喪失血供;皮膚軟組織大面積缺損，有骨關(guān)節(jié)、肌腱外露者;采用游離組織組合移植、聯(lián)合移植等方法，既保留肢體并恢復(fù)肢體的功能，減少截肢率及感染率，又能早期恢復(fù)肢體的功能，目前已成為修復(fù)重建外科研究的熱點(diǎn)問題。

4.5 瀕臨截肢的復(fù)雜創(chuàng)傷救治

瀕臨截肢的復(fù)雜創(chuàng)傷是指符合瀕臨截肢條件，同時(shí)存在多種嚴(yán)重創(chuàng)傷如既有大面積軟組織缺損，又有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷、血管神經(jīng)損傷，骨折脫位同時(shí)存在;另一種情況是多個(gè)部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中至少有一處是符合瀕臨截肢條件的，以上2種情況多由高能量創(chuàng)傷引起，前者多發(fā)生在近關(guān)節(jié)部位。第二種情況往往合并多臟器損傷，搶救生命是第一要?jiǎng)?wù)，遵循DCO理念，在危及生命的損害控制后，盡可能一期修復(fù)骨和軟組織損傷。瀕臨截肢的復(fù)雜傷沒有固定的模式，需要臨床醫(yī)師的靈感，但原則是:能用簡(jiǎn)單的方法不用復(fù)雜的;能用帶蒂的皮瓣修復(fù)不用游離的;能用近處的組織修復(fù)不用遠(yuǎn)處的;能用簡(jiǎn)單的組合修復(fù)不用復(fù)雜的。

4.6 瀕臨截肢的離斷傷

四肢離斷傷原則上屬于斷肢再植的范疇，但從瀕臨截肢的角度出發(fā)，凡屬于常規(guī)條件下不容易進(jìn)行斷肢再植的離斷傷，假如不做斷肢再植，必然要截肢，因此這種情況應(yīng)屬瀕臨截肢范疇。從受傷的原因和機(jī)制分析，我們認(rèn)為與高能量創(chuàng)傷關(guān)系密切的擠壓離斷傷、絞軋離斷傷、碾壓離斷傷、火器離斷傷都應(yīng)歸為瀕臨截肢的離斷傷，因?yàn)榭傮w上這類離斷傷屬于擴(kuò)大的斷肢再植適應(yīng)征范疇。高能量傷所致的瀕臨截肢的離斷傷，能否成功保肢，沒有肯定的答案，無論從斷肢再植技巧上，還是圍手術(shù)期治療和護(hù)理上還有許多課題或難關(guān)去攻克，其中創(chuàng)傷造成的機(jī)體嚴(yán)重的高凝狀態(tài)有時(shí)就是難以逾越的溝坎，我們采用超大劑量尿激酶沖擊和連續(xù)給藥，大多能拮抗這種高凝狀態(tài)。另外對(duì)于合并組織缺損瀕臨截肢離斷傷可借助VSD或皮瓣技術(shù)進(jìn)行再植。

4.7 瀕臨截肢的四肢燒傷及火器傷救治

各種原因造成的深度燒傷，常常不僅皮膚全層壞死，有時(shí)甚至肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等深部組織也遭到破壞，這類創(chuàng)面稱之為毀損性創(chuàng)面，治療不慎即可導(dǎo)致肢體壞死和截肢。因此這種四肢毀損性燒傷如何保肢并修復(fù)創(chuàng)面，一直以來是臨床修復(fù)的難點(diǎn)。組織移植尤其是皮瓣移植是目前對(duì)毀損性創(chuàng)面主要的修復(fù)手段。采用各種皮瓣及去細(xì)胞異體肌腱移植進(jìn)行修復(fù)及功能重建，既修復(fù)了組織缺損，又最大限度地恢復(fù)了組織功能，是臨床較好的治療四肢毀損性及深度燒傷方法。燒傷創(chuàng)面處理的目的，主要是保護(hù)與清潔創(chuàng)面、減少感染、盡早封閉創(chuàng)面，最大限度地恢復(fù)功能與外形。Baumgartner和楊兆弘［16］對(duì)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中截肢的原因和特點(diǎn)進(jìn)行研究，提出在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中截肢主因包括:嚴(yán)重創(chuàng)傷(±90%)、動(dòng)脈損傷(＜8%)、感染(＜3%)。可以看出，嚴(yán)重創(chuàng)傷是截肢的主要因素，同時(shí)可能合并全身其他重要臟器損傷、大出血等，傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，失血量較大，生理功能紊亂嚴(yán)重，這就要求熟悉火器傷的初期急救、早期處理，并做好后期救治，以最大限度地保留肢體并恢復(fù)肢體功能。

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