側(cè)俯臥位胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療乳糜胸

蔡平勇，邢 峰，龔太乾

創(chuàng)傷性乳糜胸是一種少見的胸外科重癥疾病，處理不及時(shí)可因呼吸、循環(huán)功能衰竭而致死。近年來電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技術(shù)的發(fā)展為乳糜胸的外科治療提供了一種微創(chuàng)、有效的胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)方法，重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院2012年1月～2013年8月采用單腔氣管插管側(cè)俯臥位胸腔鏡輔助人工氣胸行膈上胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)連續(xù)成功治愈4例乳糜胸患者，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組4例，均為男性;年齡37～72歲。道路交通傷后單純右側(cè)乳糜胸1例，高處墜落傷后右側(cè)乳糜胸并多發(fā)肋骨骨折和T8、9壓縮性骨折1例，經(jīng)左胸食管癌切除弓上吻合術(shù)后乳糜胸2例。4例明確診斷為乳糜胸，非手術(shù)治療3～22d無效。

2 手術(shù)方法單腔氣管插管全麻后，患者置于左側(cè)臥位前傾45°，取腋中線第七肋間12mm切口置入氣密性腹腔鏡鞘卡并接8mmHg CO2人工氣胸使右肺萎陷，置入胸腔鏡觀察，于腋中線第五肋間5mm切口和腋后線第九肋間12mm切口置入腹腔鏡氣密性鞘卡作為操作孔，2例創(chuàng)傷患者均在第8胸椎附近發(fā)現(xiàn)瘺口，于瘺口上下分別血管夾夾閉胸導(dǎo)管，然后再于膈上5cm整塊雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管，2例食管癌術(shù)后患者均直接于膈上5cm處行胸導(dǎo)管和脂肪組織的整塊雙重結(jié)扎。

3 術(shù)后處理術(shù)后嚴(yán)密觀察胸腔引流液情況，術(shù)后2d胸腔引流持續(xù)減少后開始逐步恢復(fù)低脂飲食，3d后恢復(fù)正常飲食，胸腔引流液＜24h 100ml后拔管。

4 結(jié)果4例均經(jīng)右胸胸腔鏡下膈上胸導(dǎo)管低位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～75min，術(shù)中出血20～100ml，術(shù)后胸腔閉式引流均明顯減少，24h引流量20～450ml，胸腔引流管留置時(shí)間5～11d，無術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。

討 論

乳糜胸通常由于胸部創(chuàng)傷或胸心外科手術(shù)所致胸導(dǎo)管主干或分支損傷所致［1］，流量較小的乳糜胸通?？梢酝ㄟ^非手術(shù)治療治愈［2］，但胸部損傷和食管癌術(shù)后流量較大的乳糜胸非手術(shù)治療預(yù)后較差，及時(shí)的外科干預(yù)能取得較好的治療效果。

VATS經(jīng)過20余年的發(fā)展已經(jīng)廣泛用于胸部外科疾病的診治，創(chuàng)傷性乳糜胸患者因同時(shí)合并胸部損傷或接受過大的胸部外科手術(shù)，全身情況較差，呼吸功能受損，往往不能耐受單肺通氣，或因無良好雙腔氣管插管技術(shù)和條件而無法單肺通氣均可能限制胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。近年來經(jīng)側(cè)俯臥位單腔氣管插輔助以人工氣胸的方法行胸腔鏡下食管癌切除術(shù)在臨床得以應(yīng)用［3］，而且能明顯改善術(shù)中患者的氧合，為不能行完全單肺通氣條件下開展胸腔鏡外科治療提供了方便［4］，我們對4例創(chuàng)傷性乳糜胸患者行單腔氣管插管側(cè)俯臥位胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)均獲成功。

因此，經(jīng)側(cè)俯臥位單腔氣管插管輔助以人工氣胸行胸腔鏡下膈上胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)、簡便的手術(shù)方法，是治療創(chuàng)傷性乳糜胸的較好選擇，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用，尤其適用于無法耐受單肺通氣的危重患者和無條件開展雙腔氣管插管單肺通氣技術(shù)的基層醫(yī)院。

［1］王忠武，谷天祥．創(chuàng)傷性乳糜胸的外科治療［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(3):157-158．

［2］周曉東，楊曉發(fā)．創(chuàng)傷性乳糜胸1例［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(3):213．

［3］Ma Z，Niu H，Gong T．Thoracoscopic and laparoscopic radical esophagectomy with lateral-prone positionJ］．J Thorac Dis，2014，6(2):156-160．

［4］Yatabe T，Kitagawa H，Yamashita K，et al．Better postoperative oxygenation in thoracoscopic esophagectomy in prone positioning［J］．J Anesth，2010，24(5):803-806．