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    胰腺損傷26例臨床分析

    2014-03-25 16:07:54譚德明魏章英母德安龔建平苗春木
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:胰體胰頭胰管

    譚德明,高 宏,魏章英,母德安,龔建平,苗春木

    胰腺損傷其發(fā)病率占腹部損傷的1%~3%[1],其死亡率平均約28%,合并有十二指腸損傷者死亡率高達(dá)40%~50%[2]。三峽中心醫(yī)院報(bào)告2003~2012年收治的26例胰腺損傷的治療經(jīng)驗(yàn)。

    臨床資料

    1 一般資料本組26例,男性15例,女性11例;年齡9~61歲,平均47歲。鈍性傷19例,開(kāi)放傷7例。所有病例術(shù)前均診斷性腹腔穿刺,10例腹腔液淀粉酶檢測(cè)陽(yáng)性(此10例術(shù)中證實(shí)均有胰管斷裂);B超檢查10例,只有2例發(fā)現(xiàn)胰腺損傷;CT檢查16例,10例診斷胰腺損傷。手術(shù)探查進(jìn)一步證實(shí)胰腺損傷部位,胰頭5例,胰體15例,胰尾6例。按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)五級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)4例,Ⅳ級(jí)2例,Ⅴ級(jí)1例。單純胰腺損傷2例,合并其他器官損傷24例,合并1個(gè)器官損傷14例,合并2個(gè)以上器官損傷10例。

    2 手術(shù)方式胰腺斷裂近端縫合+遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)2例,胰腺斷裂近端縫合+遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合4例,胰頭創(chuàng)口與空腸Roux-en-Y吻合2例,胰腺單純縫合修補(bǔ)8例,單純胰床引流術(shù)10例。

    3 結(jié)果本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例,胰瘺2例,應(yīng)激性潰瘍2例,切口感染3例,肺部感染1例。治愈24例,死亡2例,死亡原因?yàn)轱B腦損傷并腦疝形成。6例胰腺與空腸吻合,無(wú)1例出現(xiàn)吻合口瘺。

    討 論

    1 診斷腹部開(kāi)放性損傷,根據(jù)傷道及傷口流出物是否含有胰液、膽汁,初步判定有無(wú)胰腺損傷。閉合性胰腺損傷,特別是單純胰腺損傷,術(shù)前診斷比較困難。故凡是上腹部損傷,需密切觀察腹部體征,及時(shí)行腹腔穿刺,抽出液體應(yīng)常規(guī)行淀粉酶測(cè)定,淀粉酶水平的變化對(duì)胰腺損傷診斷的陽(yáng)性率仍高達(dá)80%。同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血、尿淀粉酶變化。本組病例中CT陽(yáng)性率為62.5%;逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷胰管損傷的金標(biāo)準(zhǔn),但不適合危重患者。

    當(dāng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況提示胰十二指腸損傷:(1)腹腔有血性或棕色液體而未發(fā)現(xiàn)明確出血來(lái)源;(2)網(wǎng)膜或系膜有脂肪皂化死亡;(3)橫結(jié)腸挫傷、腸系膜根部血腫;(4)腹膜后、十二指腸旁血腫;(5)膽汁染色或積氣等。術(shù)中仔細(xì)檢查胰腺損傷程度和有無(wú)主胰管損傷,從而為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。

    2 治療胰腺損傷的治療原則包括清創(chuàng)、止血、恢復(fù)胰管與腸道的聯(lián)系、控制胰液外溢、充分引流、處理合并內(nèi)臟損傷及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。

    2.1 Ⅰ~Ⅱ級(jí):此類病例胰管未損傷,并且傷口比較表淺,可行止血縫合,清除血腫后行小網(wǎng)膜手術(shù)引流。

    2.2 Ⅲ~Ⅴ級(jí):嚴(yán)重胰腺體尾部挫裂傷,伴胰管斷裂或尾體斷裂者,施行胰腺斷裂近端縫合+遠(yuǎn)側(cè)胰體尾切除+脾切除術(shù)。自腸系膜上血管左側(cè)行胰體尾切除術(shù)者,一般不會(huì)出現(xiàn)胰內(nèi)、外分泌功能不全的情況;但自腸系膜上血管右側(cè)行遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)者,可能會(huì)出現(xiàn)胰內(nèi)外分泌功能不全。故筆者主張對(duì)腸系膜上血管右側(cè)胰腺斷裂者行斷裂近端縫合關(guān)閉+遠(yuǎn)端清創(chuàng)+遠(yuǎn)端空腸Roux-en-Y吻合術(shù),對(duì)胰頭裂傷胰管破裂者行傷口清創(chuàng)+胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。胰腺空腸吻合時(shí)要注意以下幾點(diǎn)從而避免吻合口漏:(1)清創(chuàng)止血徹底;(2)第一層縫合時(shí)縫針不要穿過(guò)胰腺實(shí)質(zhì);(3)吻合口要行加壓試驗(yàn),阻斷空腸遠(yuǎn)端,從近端處注入適量生理鹽水,觀察吻合口是否有漏液。

    2.3 引流:胰腺損傷,尤其是Ⅲ級(jí)以上,充分有效的腹腔及胰周間隙引流是保證胰腺創(chuàng)面及手術(shù)創(chuàng)面的良好愈合、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。本組病例采用雙套管負(fù)壓引流,引流管置放于胰腺上、下,十二指腸旁及盆腔。

    2.4 營(yíng)養(yǎng):胰腺損傷患者大多呈高消耗狀態(tài),及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、熱量對(duì)防止胰腺空腸吻合口瘺及其他并發(fā)癥至關(guān)重要。

    3 術(shù)后并發(fā)癥主要為胰瘺、感染、應(yīng)激性潰瘍等,可能加重病情,增加死亡率。筆者認(rèn)為保持引流通暢至關(guān)重要,術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、靜脈營(yíng)養(yǎng)和加強(qiáng)抗感染治療,能夠在很大程度上減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

    [1]Recinos G,Dubose JJ,Teixeira PG,et al.Local complications following pancreatic trauma[J].Injury,2009,40(5):516-520.

    [2]Ahmadik AL,Ahmed N.Outcomes after pancreatic trauma:experience at a single institution[J].Can JSurg,2008,51(2):118-124.

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