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    集束干預(yù)措施在ICU呼吸機(jī)依賴患者中的應(yīng)用

    2014-12-20 05:42:36
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:脫機(jī)呼吸肌停機(jī)

    華 輝

    呼吸機(jī)治療在臨床上搶救各種危重癥患者呼吸衰竭時(shí)取得了顯著的療效,但隨之產(chǎn)生的呼吸機(jī)依賴也成為臨床上機(jī)械通氣治療的常見并發(fā)癥之一[1]。為了使ICU呼吸機(jī)依賴患者順利脫機(jī),本文對(duì)機(jī)械通氣患者采取集束干預(yù)措施,探討其在ICU呼吸機(jī)依賴患者中的作用。

    臨床資料

    1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者行機(jī)械通氣≥72h;(2)年齡14~75歲;(3)排除嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及多根多處肋骨骨折2周內(nèi)的患者。

    2 一般資料納入172例病例,按抽信封的方法分為A、B兩組,A組(對(duì)照組)86例,B組(實(shí)驗(yàn)組)86例。其中原發(fā)病為慢性阻塞性肺病急性加重66例,肺部感染41例,多發(fā)傷28例,胸部手術(shù)后6例,腦出血16例,腦梗死12例,格林巴利綜合征2例,重癥肌無力1例。兩組患者在性別、年齡、疾病診斷、APACHEⅡ評(píng)分及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等方面比較差異均無顯著性(表1)。

    表1 兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分比較

    3 方法

    3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理:(1)提供安靜舒適的環(huán)境;(2)做好心理護(hù)理;(3)保證充足的睡眠;(4)加強(qiáng)呼吸道管理;(5)保證患者營(yíng)養(yǎng)。

    3.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束干預(yù)措施,具體內(nèi)容包括:(1)評(píng)分策略;(2)體位護(hù)理;(3)呼吸肌功能鍛煉;(4)嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征;(5)停機(jī)護(hù)理。

    3.2.1 評(píng)分策略 重視對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分、APACHEII評(píng)分及治療和護(hù)理過程中做好動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分,使實(shí)驗(yàn)組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)始終保持在3~4分,既保證了患者充足的睡眠,又不會(huì)導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過深而影響肺部痰液的松動(dòng)和排出。每班均有3項(xiàng)評(píng)估記錄并采取集束干預(yù)措施。

    3.2.2 體位護(hù)理 對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采取90°左、右側(cè)臥位(床頭抬高30°,輔以翻身、拍背每2h 1次)各1h(必要時(shí)根據(jù)患者耐受程度決定臥位時(shí)間)與平臥位1h 3種體位交替輪流進(jìn)行[2],不但大大增加了患者舒適度,預(yù)防和減少患者肺底部和背部炎癥的發(fā)生,從而有利于帶有呼吸機(jī)的長(zhǎng)期臥床患者盡早脫機(jī)。

    3.2.3 呼吸肌功能鍛煉 指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸方法,訓(xùn)練正確的呼吸方式,如:縮唇呼吸,控制性深呼吸,呼吸頻率控制在16~20次/min,2次/d。指導(dǎo)患者深吸氣后做咳痰動(dòng)作。鼓勵(lì)患者舉起雙臂做前、后、上、下的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),以鍛煉呼吸肌的功能,為撤機(jī)做準(zhǔn)備。呼吸肌訓(xùn)練時(shí)間最好選擇在9:00~11:00和15:00~17:00。

    3.2.4 嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征 原發(fā)病基本控制,神志清楚,呼吸頻率<30次/min,潮氣量>5ml/kg,吸入氣氧濃度(FiO2)<40%,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>7.98kPa,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<6.65kPa。撤機(jī)應(yīng)選擇在白天,患者精神狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)行。徹底清除呼吸道內(nèi)異物,給氧3~4L/min,初始時(shí)應(yīng)停機(jī)2~3次/d,每次停機(jī)時(shí)間為20~30min,以后逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間,停機(jī)期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、精神狀態(tài)、生命體征、SPO2及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè),如無異常,2d后才考慮夜間停機(jī)。

    3.2.5 停機(jī)護(hù)理 停機(jī)后繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者,包括呼吸和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)SPO2<95%時(shí),立即做動(dòng)脈血?dú)夥治觥R坏┭獨(dú)夥治鎏崾?PaO2<7.98kPa,PaCO2>5.98kPa,SPO2<95%時(shí),需重新使用呼吸機(jī)。

    4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),正態(tài)分布資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    5 結(jié)果兩組患者脫機(jī)情況、機(jī)械通氣及住院總天數(shù)見表2。

    表2 兩組脫機(jī)情況、機(jī)械通氣及住院天數(shù)比較

    結(jié)果表明,采用集束化護(hù)理干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短,一次脫機(jī)成功率明顯提高,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    討 論

    本研究在前人研究的基礎(chǔ)上制定了詳細(xì)的集束化護(hù)理方案;將每一班必須觀察、落實(shí)的護(hù)理措施列表,便于檢查、執(zhí)行,避免因護(hù)理人員水平參差不齊而造成護(hù)理不到位;同時(shí)也是為新畢業(yè)護(hù)士提供該病種患者護(hù)理的一個(gè)工作指引。在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束護(hù)理里的每一項(xiàng)措施,而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一、二項(xiàng)來執(zhí)行,否則違背了集束化護(hù)理的精髓所在。集束化護(hù)理作為主動(dòng)預(yù)防措施,與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比,更具有針對(duì)性和目的性,且本方案臨床可操作性強(qiáng),值得推廣應(yīng)用。

    [1]張恩華.單病種整體護(hù)理及質(zhì)量評(píng)價(jià)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:43.

    [2]華輝.90°健側(cè)臥位對(duì)墜積性肺炎患者氧合狀態(tài)影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,38:45-46.

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