老年呼吸系統(tǒng)感染病原學(xué)流行特點及耐藥現(xiàn)狀

吉寧飛 黃茂

老年呼吸系統(tǒng)感染病原學(xué)流行特點及耐藥現(xiàn)狀

吉寧飛 黃茂

吉寧飛 主任醫(yī)師

呼吸系統(tǒng)感染是老年人最頻繁發(fā)生和致死率最高的感染。老年人中最常見的呼吸系統(tǒng)感染是支氣管炎、支氣管擴張癥（支擴）和肺炎。咳嗽、發(fā)熱、胸膜炎和膿性痰是兒童和成年人呼吸系統(tǒng)感染的常見癥狀，但在老年人中往往少見［1］。因此，對老年人呼吸系統(tǒng)感染需要保持臨床警惕性，需要詳細了解病史，進行認真的體格檢查、恰當?shù)挠跋駥W(xué)和實驗室檢查等才能確診?？垢腥局委熜枰鶕?jù)病情的嚴重性決定，也需要根據(jù)病原菌的抗生素耐藥性狀況選擇合適的抗生素。我國制定的一些呼吸系統(tǒng)指南和專家共識，均未著重闡述老年人的病例特征［2?5］，本文旨在介紹最常見的老年人呼吸系統(tǒng)感染的病原學(xué)流行特點以及抗生素耐藥現(xiàn)狀。

1 老年人呼吸系統(tǒng)感染的病原學(xué)流行特點

1.1 老年人支氣管炎 慢性支氣管炎（慢支）伴肺氣腫是美國的第4位死因［6］。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，≥40歲人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率達8.2%［7］。對無肺部基礎(chǔ)疾病的急性支氣管炎（急支）患者，常常不推薦抗菌治療，但老年患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，罹患肺炎的風(fēng)險增加，因此大多需要進行抗菌治療。慢支的治療措施包括戒煙、糖皮質(zhì)激素（激素）、支氣管舒張劑和抗生素等，至少50%的慢支急性加重是由病原體所致［8］。但目前，呼吸道病原體所致慢支急性加重的確切機制尚未完全明確［9］。臨床有推薦將危險分層量表作為慢支急性加重的抗生素合理應(yīng)用指征［6］。一秒用力呼氣容積（FEV1）、年齡≥65歲和潛在的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒛I功能不全、充血性心力衰竭）等臨床參數(shù)，可作為醫(yī)生是否選擇抗生素治療慢支的參考依據(jù)［6，10］。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是慢支的常見病原體，其中肺炎鏈球菌最常見［6，10］。隨著病情進展，F(xiàn)EV1逐漸下降，出現(xiàn)呼吸道病原體變遷，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌、軍團菌、支原體和衣原體等，常?？稍诼Ъ毙约又鼗颊叩臉吮局蟹蛛x出［8］。在上述病原菌中，銅綠假單胞菌不易清除，且容易引起反復(fù)感染，從而致使病情惡化。基于以上結(jié)果，臨床醫(yī)生需要根據(jù)潛在氣道疾病的嚴重程度以及肺功能，合理選擇抗感染治療藥物和療程。對于老年患者，應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)和治療費用等，合理采取廣譜治療方案。

1.2 老年人支擴 由于反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管樹結(jié)構(gòu)削弱和破壞，慢支老年患者可合并支擴。既往多通過支氣管造影來確診，近年來，胸部高分辨CT（HRCT）成為最常見的診斷手段。老年人最常見的支擴病因是感染，即后天支擴（acquired bronchiectasis）。百日咳（百日咳博德特菌感染）、分支桿菌感染（鳥?胞內(nèi)分枝桿菌、其他非典型分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌）和由于反流導(dǎo)致的慢性吸入感染等呼吸系統(tǒng)感染，均可導(dǎo)致后天支擴。先天支擴臨床少見，其病因包括α1?抗胰蛋白酶缺乏癥和囊性纖維化，發(fā)病率低，往往容易誤診和漏診。支擴的抗生素治療與慢阻肺急性加重相似，臨床需要在正確留取痰標本革蘭染色和痰培養(yǎng)后應(yīng)用。如果不能進行診斷性試驗，臨床應(yīng)用抗生素時應(yīng)考慮最常見的病原體。支擴的病原菌與慢性阻塞性肺疾病相似，輕癥病例中多見肺炎鏈球菌，慢性感染和病程終末期多見銅綠假單胞菌。雖然支氣管鏡不用于支擴的診斷，但難治性病例可以通過支氣管鏡取得深部痰標本，從而有利于臨床治療。支擴的抗生素治療，一般至少連續(xù)3周。與支氣管炎類似的是，有時也很難區(qū)分支擴老年患者的病原體是屬定植還是感染?？股匚胫委焹H在囊性纖維化中有研究［11］。

1.3 老年人肺炎 肺炎是老年人第6位最常見的死亡原因［9］。資料顯示，≥65歲老年人的肺炎住院率和病死率，是＜65歲人群的3～4倍。我國老年人醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的發(fā)病率和病死率分別是5.39%和28.49%，明顯高于普通人群［12］。由于肺部基礎(chǔ)疾?。ㄏ?、慢阻肺等）、酒精中毒、充血性心力衰竭、免疫系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等一些與肺炎相關(guān)的危險因素持續(xù)存在，并且干預(yù)效果較差，因此盡管醫(yī)療措施跟進，但老年人肺炎的預(yù)后總體不如成年人［8］。目前也有研究制訂了危險分層量表，用于評估肺炎患者的死亡風(fēng)險，相關(guān)指標包括臨床因素（如養(yǎng)老院、合并癥）以及實驗室數(shù)據(jù)［13?14］。

老年人存在較多的肺炎綜合征（pneumonia syndromes），包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、HAP、吸入性肺炎、護理院獲得性肺炎（NHAP）、病毒性肺炎和肺結(jié)核等。國外研究發(fā)現(xiàn)，老年人肺炎的主要病原體是肺炎鏈球菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、需氧性革蘭陰性桿菌（肺炎克雷白桿菌、變形桿菌屬、腸桿菌屬和銅綠假單胞菌）、厭氧菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒和結(jié)核分枝桿菌，其中老年人CAP最重要的病原體是肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和銅綠假單胞菌有上升趨勢［8，15?16］；住院調(diào)查的病例中，最重要的病原體是需氧性革蘭陰性桿菌和厭氧菌［8］。我國一些研究發(fā)現(xiàn)，我國老年肺炎的主要病原菌是革蘭陰性桿菌［17?21］。劉又寧等［22］對CAP病原體分布特點進行了多中心研究，研究發(fā)現(xiàn)51～70歲組中，CAP病原體依次是肺炎支原體（13.5%）、流感嗜血桿菌（11.4%）、肺炎鏈球菌（10.9%）、肺炎克雷伯桿菌（7.8%）、肺炎衣原體（6.2%）、嗜肺軍團菌（5.2%）、大腸桿菌（2.1%）、金黃色葡萄球菌（1.6%）和卡他莫拉菌（1.0%）；≥71歲組中，CAP病原體依次是肺炎支原體（13.3%）、肺炎衣原體（9.3%）、肺炎克雷白桿菌（9.3%）、肺炎鏈球菌（8.7%）、嗜肺軍團菌（6.7%）、大腸桿菌（2.1%）、金黃色葡萄球菌（2.1%）、流感嗜血桿菌（2.0%）和卡他莫拉菌（2.0%）。劉又寧等［23］研究的HAP中，≥65歲人群占68.5%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HAP前4位主要分離的病原體依次是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白桿菌，早發(fā)性和遲發(fā)性HAP2組中沒有致病菌構(gòu)成差別，與歐美國家病原菌特點有差異。

2 老年人呼吸系統(tǒng)感染的抗生素耐藥現(xiàn)狀

抗生素是治療呼吸系統(tǒng)感染的常見藥物，但目前抗微生物藥耐藥性現(xiàn)象常見。選取老年人的試驗性治療方案時，應(yīng)兼顧抗微生物藥耐藥性?？股啬退幮缘姆肿訖C制包括細胞膜通透性改變、抗生素細胞靶位的改變、存在鈍化酶、通道損傷（外排泵或者孔蛋白缺失）和生物被膜形成等。近年來，臨床醫(yī)生已關(guān)注肺炎鏈球菌對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、甲氧芐啶磺胺甲異噁唑合劑（TMP／SMX）和克拉霉素等的耐藥。呼吸系統(tǒng)病原菌的抗生素耐藥性及耐藥機制見表1。

表1 呼吸系統(tǒng)病原菌的抗生素耐藥性及耐藥機制

在美國，耐青霉素的肺炎球菌數(shù)量上升比例驚人，有報道發(fā)現(xiàn)耐青霉素比例約為28%；43%的肺炎鏈球菌對TMP／SMX和紅霉素耐藥［8］。我國CAP研究發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為20.3%，對阿奇霉素的不敏感率為75.4%，對新氟喹諾酮類的耐藥率為4.3%～76.8%［22］。HAP研究發(fā)現(xiàn)，我國HAP前3位主要分離菌以多藥耐藥菌為主，其中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥嚴重，敏感度不足40%；MRSA占金黃色葡萄球菌的87.8%［23］。

3 總結(jié)

抗生素耐藥性是選擇合理抗生素治療呼吸系統(tǒng)感染的重要因素，治療老年呼吸系統(tǒng)感染時，應(yīng)該覆蓋常見病原體。對于支氣管炎和支擴老年患者，過度應(yīng)用一定等級的抗生素將會導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染。70余年青霉素的廣泛使用，也帶來了較為普遍的青霉素抗藥性。不幸的是，目前我們?nèi)圆荒苣孓D(zhuǎn)已經(jīng)存在的病原體的抗生素耐藥性。對于老年慢支、支擴和肺炎患者，應(yīng)用肺炎球菌疫苗可以減少老年呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)病率和嚴重性。合適的降階梯治療以及根據(jù)藥效學(xué)／藥效學(xué)（PK／PD）用藥，也是提高治療成功率和減少抗生素耐藥性的有效措施。目前國內(nèi)外老年呼吸系統(tǒng)感染領(lǐng)域，病原學(xué)流行病學(xué)資料以及耐藥狀況的數(shù)據(jù)尚不多，尤其缺少多中心和大樣本的數(shù)據(jù)，還需要臨床進一步完善。

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R 563.1

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.005

2014?07?10）

江蘇省六大人才高峰課題（2010?WS?041）；江蘇省中醫(yī)藥局課題（LZ11090）；國家自然科學(xué)基金面上項目（81070025）；科技部重大專項?呼吸新藥臨床評價研究技術(shù)平臺（2011ZX09302?003?02）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

黃茂，Email：hm6114＠126.com