經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(shù)在冠脈鈣化病變治療圍術(shù)期心理護(hù)理效果評價(jià)

馬麗嫦

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是目前危害人們健康的主要疾病之一，隨著治療手段和技術(shù)的發(fā)展，冠脈內(nèi)支架植入術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)是目前應(yīng)用最廣泛的兩種治療方法，但是對于一些不太適合常規(guī)PTCA的病變，如血管開口處、分叉處的狹窄病變及嚴(yán)重鈣化等，尤其是球囊不能通過或不可擴(kuò)張的重度鈣化或纖維性斑塊狹窄及閉塞，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(shù)(PTCRA)已成為首選的治療方法［1-2］，其成功率可達(dá)94%～97%［3］。近年來，我院已廣泛使用PTCRA對冠脈鈣化性病變患者進(jìn)行治療，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，規(guī)范嚴(yán)格的護(hù)理觀察、細(xì)致精心的圍術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要條件。本研究旨在探討PTCRA圍術(shù)期心理護(hù)理的臨床效果。

1 一般資料

1.1 病例資料 選取我院2010年2月至2013年2月經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為冠狀動脈鈣化病變，并行PTCRA及PTCRA聯(lián)合支架植入術(shù)的患者80例，年齡61～74歲，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和心理護(hù)理組。2組患者在年齡、性別及心肌梗死患者類型等基線資料方面，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀符合WHO和WHF關(guān)于冠脈綜合征、心肌梗死等的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。(2)造影結(jié)果顯示，主支冠脈有明顯病變且伴有嚴(yán)重的鈣化現(xiàn)象。(3)排除先天性心臟疾病、先天性冠脈畸形等疾病。(4)冠脈鈣化情況和病變程度符合PTCRA的使用指征。(5)排除惡性腫瘤性疾病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病。(6)患者在知情同意的情況下接受PTCRA治療，由患者或家屬簽署知情同意書。(7)該項(xiàng)研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn):凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者，均不納入研究范圍。

表1 2組一般資料比較(n=40)

1.3 手術(shù)及給藥方法 所有患者均簽署知情同意書。采用Judkins方法行左心室及冠狀動脈造影，測定冠狀動脈狹窄程度，計(jì)算側(cè)支循環(huán)積分和左心室射血分?jǐn)?shù)。對病變施行了PTCRA或聯(lián)合支架植入術(shù)。術(shù)前給予阿司匹林300 mg及負(fù)荷量氯吡格雷300 mg，手術(shù)當(dāng)日早晨停用β受體阻滯劑，術(shù)中間斷經(jīng)冠脈給予硝酸甘油。從選擇較小的(1.25～1.5 mm)旋磨頭開始，緩慢推進(jìn)旋磨導(dǎo)管，每次旋磨時間為15～30 s左右。術(shù)中旋磨頭的平臺期轉(zhuǎn)速為150 000～180 000 r/min，注意避免轉(zhuǎn)速突然下降＞5000 r/min。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后冠脈管腔殘余狹窄＜30%，無死亡、圍術(shù)期急性心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)及冠脈穿孔等即刻并發(fā)癥。

1.4 圍術(shù)期護(hù)理方法 常規(guī)護(hù)理組圍術(shù)期護(hù)理措施主要包括:(1)術(shù)前的準(zhǔn)備護(hù)理:術(shù)前遵醫(yī)囑通知病人做好各項(xiàng)常規(guī)檢查和術(shù)前治療，并熟悉病人的檢查情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行變換體位練習(xí)、臥位深呼吸、屏氣和咳嗽練習(xí)、臥位解大小便練習(xí)，囑患者術(shù)前6 h內(nèi)禁食并排空膀胱，防止術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐后胃內(nèi)容反流進(jìn)入呼吸道。術(shù)前1 d備皮(雙側(cè)腹股溝)。必要時術(shù)前晚上給予鎮(zhèn)靜劑，以利病人休息，手術(shù)日用紫外線消毒病人床單，并更換床單、被套等。(2)術(shù)中護(hù)理:監(jiān)測血壓、心率。建立靜脈通道，準(zhǔn)備好各種搶救藥物、除顫器、臨時起搏器、監(jiān)護(hù)儀等。密切觀察血壓、心率變化，尤其在旋磨過程中應(yīng)密切注意心電圖ST-T改變及癥狀，及時向醫(yī)生反饋，善于觀察處理術(shù)中并發(fā)癥，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物［5］。術(shù)中備好沖洗液，在生理鹽水中加入肝素5000 U，也可同時加入硝酸甘油和(或)維拉帕米，在旋磨時通過旋磨鞘管遠(yuǎn)端持續(xù)給予，肝素1000 U/h追加1次，給藥后注意患者血壓情況。注意并發(fā)癥的發(fā)生。(3)術(shù)后護(hù)理:協(xié)助患者進(jìn)食半流質(zhì)食物，關(guān)注患者的飲水情況。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化及體位，注意觀察尿量、顏色及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入液量。觀察患者臨床癥狀，囑經(jīng)股動脈途徑治療的患者術(shù)后平臥24 h，穿刺側(cè)肢體制動24 h。術(shù)后4 h拔除動脈鞘管，拔除后按壓15～30 min，局部無出血予加壓包扎，拔管過程中應(yīng)注意觀察患者情況，備好阿托品防迷走神經(jīng)反射發(fā)生。注意穿刺局部有無出血滲血及血腫，觀察患肢皮膚溫度及足背動脈搏動情況。囑患者打噴嚏或咳嗽時用手按壓沙袋以免腹壓增高造成傷口出血。因術(shù)中造影劑用量較大，應(yīng)適量靜脈補(bǔ)充生理鹽水，囑患者多飲水。術(shù)后按醫(yī)囑給予低分子肝素治療5～7 d，口服氯吡格雷。注意觀察有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、咯血及便血。術(shù)后應(yīng)特別注意觀察血壓、心電圖、血清心肌酶等的變化，預(yù)防血管阻塞及痙攣。遵醫(yī)囑酌情給予靜脈滴注硝酸甘油、口服鈣拮抗劑。

心理護(hù)理組圍術(shù)期護(hù)理措施為在常規(guī)護(hù)理組的護(hù)理基礎(chǔ)上重點(diǎn)增加心理輔導(dǎo)和心理疏通護(hù)理。主管護(hù)士在術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、效果、必要性、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及簡要介紹手術(shù)的方法及過程，通過談心的方式對于患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面的評估，提供個性的護(hù)理，有針對性的對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，解除心理壓力，使其能主動積極配合各項(xiàng)檢查和治療，避免不良情緒導(dǎo)致的并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后隨訪臨床效果評價(jià) 所有患者術(shù)后1、3、6月各電話隨訪1次，共隨訪6月，詢問是否有心絞痛發(fā)作、主要心血管事件，包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建等發(fā)生。術(shù)后6月以后建議患者復(fù)查冠狀動脈造影。

采用最小管腔直徑、血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)積分、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)評價(jià)手術(shù)效果。采用問卷式調(diào)查，采用ZUNG抑郁自評量表(SDS)和ZUNG焦慮自評量表(SAS)對患者治療前后進(jìn)行評分并評價(jià)其心理狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“構(gòu)成比”表示，且組間比較行 χ2檢驗(yàn)，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈介入治療的效果 80例冠心病患者的86處鈣化病變手術(shù)即刻成功率為100%，結(jié)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)共植入192枚支架。所有患者的最小管腔直徑、血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)積分及左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)在手術(shù)前、后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，但心理護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)前、后的病變情況比較(±s，n=40)

表2 患者手術(shù)前、后的病變情況比較(±s，n=40)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后隨訪 圍術(shù)期內(nèi)，80例患者均未見Q波心肌梗死、心源性死亡、冠脈穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有4例發(fā)生心臟停搏，2例發(fā)生心室顫動，經(jīng)相應(yīng)藥物等治療后均恢復(fù)竇性心律。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者的康復(fù)情況良好。

2.3 治療前后的SAS、SDS評分比較 心理護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組患者經(jīng)圍術(shù)期護(hù)理后的SDS和SAS量表得分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心理護(hù)理組患者的SAS和SDS評分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前、后的SAS、SDS評分比較(±s，分，n=40)

表3 2組治療前、后的SAS、SDS評分比較(±s，分，n=40)

注:與護(hù)理前比較，*P＜0.05;與常規(guī)護(hù)理組比較，△P＜0.05

3 討論

PTCRA尤為適用于常規(guī)PCI無法治療的冠脈內(nèi)嚴(yán)重鈣化的冠心病患者［6］。在本次研究中，手術(shù)成功率高達(dá)100%，患者的血管狹窄程度、左心室射血分?jǐn)?shù)等較治療前均有明顯改善，術(shù)后未見心源性穿孔、冠脈穿孔等嚴(yán)重不良事件。結(jié)果表明PTCRA聯(lián)合支架植入術(shù)治療冠脈鈣化病變是安全、有效的。

由于PTCRA的操作技術(shù)新穎、難度大，并且由于多數(shù)病人對自己病情估計(jì)不足，對此項(xiàng)技術(shù)了解甚少，多有術(shù)前恐懼、焦慮心理［7］，因此護(hù)理人員詳細(xì)了解病人術(shù)前情況、解除患者恐懼心理，是避免并發(fā)癥發(fā)生、配合醫(yī)生做好手術(shù)的重要前提。術(shù)前護(hù)理要詳細(xì)了解病人術(shù)前有關(guān)的輔助檢查結(jié)果和全身狀況(如:高血壓、心臟病、糖尿病等患病及用藥情況、疼痛情況等);對病人做耐心細(xì)致的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，有效降低患者緊張情緒，對可能出現(xiàn)的問題有一定的了解，這樣才能對物品準(zhǔn)備有目的性、手術(shù)過程有預(yù)見性，對手術(shù)的順利進(jìn)行起到積極作用［8］。同時優(yōu)質(zhì)心理護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)對患者術(shù)后疼痛的護(hù)理，采用緩解焦慮情況的音樂轉(zhuǎn)移患者注意力，可以有效減少患者的疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在本次研究中，給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理后，患者的SAS和SDS量表評分明顯降低 (P＜0.05)，表明心理護(hù)理在改善接受冠脈內(nèi)旋磨術(shù)治療的患者的不良情緒方面有著重要的臨床意義。

針對PTCRA臨床應(yīng)用特點(diǎn)，其圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)做到以下［9］:(1)心電監(jiān)護(hù):因?qū)Ч芙槿胄g(shù)中心血管方面的意外最常見，因此對病人必須實(shí)施多導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)患者因非自身因素引起的心電改變和其他異常的變化，并予以相應(yīng)對癥處理［10］。(2)抗凝和止血:為防止已開通的血管路徑血栓形成，要注意在整個旋磨過程中對肝素的使用。(3)護(hù)理隨訪:根據(jù)病人的不同情況，術(shù)后教會病人或家屬做好自我護(hù)理，注意調(diào)整好飲食，并作好記錄，囑其定期來院復(fù)查，這對患者的預(yù)后及防止并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，細(xì)致入微的圍術(shù)期護(hù)理尤其是心理護(hù)理非常重要，不僅可以有效緩解和消除患者焦慮、緊張情緒，更高限度地保證患者的安全，更重要的是還有助于提高治療效果，是保證手術(shù)成功的重要條件。

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