新型腹膜透析液影響患者臨床預(yù)后的Meta分析

王　奕　江　薇　劉　峰　王　俊　張穎瑩　馬姝琛　嚴(yán)海東　莊守綱　齊華林

腹膜透析(PD)已經(jīng)成為終末期腎病(ESRD)患者主要的腎臟替代治療方法之一。研究顯示，PD患者的中短期(3～5年)存活率相當(dāng)或優(yōu)于血液透析(HD)[1]。限制其長(zhǎng)期使用的主要原因在于腹膜結(jié)構(gòu)和功能改變[2]。傳統(tǒng)腹膜透析液(PDF)具有酸性(pH 5.0～5.8)、高濃度乳酸鹽(30～40 mmol/L)，高滲透壓(320～520 mOsm/kg)和高濃度葡萄糖(75.5～214 mmol/L)的特點(diǎn)。這些“非生理”特征，尤其是透析液高溫滅菌產(chǎn)生的葡萄糖降解產(chǎn)物(GDP)，不但引起腹膜間皮細(xì)胞功能下降、削弱防御能力和促進(jìn)腹膜纖維化等局部效應(yīng)，且與腎損傷、動(dòng)脈粥樣硬化和代謝紊亂等全身效應(yīng)密切相關(guān)[3]。這些不良效應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)腹膜炎發(fā)生、殘余腎功能(RRF)下降和腹膜功能改變，最終導(dǎo)致PD患者和技術(shù)存活率下降[2]。因此，調(diào)整傳統(tǒng)PDF的成分已成為改善患者臨床預(yù)后的重要措施之一。

新型PDF應(yīng)具有中性pH、低GDP(NpHLGDP)、碳酸氫鹽緩沖液或者非葡萄糖為基礎(chǔ)的特征。研究顯示，采用NpHLGDPPDF可保護(hù)腹膜間皮細(xì)胞的生物學(xué)活性、功能和改善局部防御能力[3]。我們采用Meta分析方法定量評(píng)估其對(duì)PD相關(guān)腹膜炎、殘腎功能及患者和技術(shù)存活率等預(yù)后因素的影響。

資料與方法

檢索策略執(zhí)行全面的檢索策略，不考慮語(yǔ)種、是否出版。文獻(xiàn)檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)。檢索年限均從建庫(kù)到2014年10月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索所有NpHLGDPPDF用于終末期腎病患者PD的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。檢索策略為“peritoneal dialysis” and “biocompatible solutions or neutral ph or low glucose degradation products or bicarbonate” and “l(fā)actate or conventional peritoneal dialysis solutions” and “randomized controlled trials”。兩名作者對(duì)所有檢索到的文章摘要進(jìn)行評(píng)議，選出相關(guān)的研究并查找全文。通過E-mail聯(lián)系納入研究的作者，進(jìn)一步了解研究的方法并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。另外，手工檢索相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。

研究篩選每個(gè)研究由兩位作者根據(jù)入選的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)平行RCT；(2)年齡>18歲的ESRD患者；(3)使用NpHLGDPPDF。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)交叉對(duì)照研究(Conchrane手冊(cè)5.2.0建議)；(2)隨訪時(shí)間<6月。同一個(gè)或研究對(duì)象重疊的研究超過一次以上發(fā)表，根據(jù)Meta分析所需選擇資料完整的文獻(xiàn)。

資料提取由兩位作者根據(jù)研究入選的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)估每一篇文獻(xiàn)并提取資料。采用統(tǒng)一的方法記錄每個(gè)研究的以下特征包括研究特點(diǎn)(研究設(shè)計(jì)、研究時(shí)間、樣本大小、隨訪時(shí)間)、受試者特征(年齡、男性比例、種族、糖尿病比例)、干預(yù)特征[透析模式、是否首次透析、NpHLGDPPDF類型及是否使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)及利尿劑]及臨床預(yù)后。

臨床預(yù)后主要指標(biāo)：RRF[尿量及腎小球?yàn)V過率(GFR)]、PD相關(guān)腹膜炎及技術(shù)失敗率、患者死亡率。技術(shù)失敗率定義為PD患者因反復(fù)腹膜炎、腹膜滲漏等機(jī)械故障拔管或轉(zhuǎn)為血液透析。如果兩位作者有分歧，通過討論或向第三位研究者咨詢解決。

研究質(zhì)量評(píng)估由兩位作者獨(dú)立評(píng)估納入研究偏倚的危險(xiǎn)性，按Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具5.2.0，對(duì)入選的研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，如有異議，討論或咨詢第三方。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)隨機(jī)分配方法；(2)分配方案是否隱藏；(3)盲法具體措施(是否對(duì)臨床試驗(yàn)參與者或結(jié)局指標(biāo)測(cè)量者設(shè)盲)；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；(5)是否選擇性報(bào)道結(jié)果；(6)是否有其他偏倚來源。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述6條做出“低度偏倚”、“高度偏倚”和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan 5.2和Stata12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)平均差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化平均差(SMD)及其95％可信區(qū)間(95％CI)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及其95％CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。如果研究中計(jì)量資料基線值在兩組之間存在差異，通過合并治療前后差值，即基線差的均值和標(biāo)準(zhǔn)差來分析治療效果；如果研究中未報(bào)道基線差的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.0中提供的公式來推算。如果基線值兩組之間無差異，仍采用隨訪結(jié)束時(shí)測(cè)定的效應(yīng)量分析；如果研究?jī)H提供兩組之間基線差的均值和95％CI，直接進(jìn)行合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)及I2，當(dāng)各研究結(jié)果不存在異質(zhì)性時(shí)(I2<50％或P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并做Meta回歸、亞組分析或敏感性分析探討異質(zhì)性的原因；若異質(zhì)性過大，則行描述性分析。

結(jié)　　果

檢索結(jié)果和入選研究的特征20篇文獻(xiàn)[4-23]入選，其中Kim等[8,15,16]、balANZ[9,10]和Fan[12,17]3項(xiàng)研究分別有≥2篇文獻(xiàn)，故最終16項(xiàng)研究共1 546例患者入選Meta分析。根據(jù)PDF中堿基不同，所有入選研究評(píng)估兩種NpHLGDPPDF。其中12項(xiàng)研究評(píng)估乳酸鹽[4,5,7-10,12-21]，3項(xiàng)研究評(píng)估碳酸氫鹽或碳酸氫鹽聯(lián)合乳酸鹽[11,22,23]，1項(xiàng)研究同時(shí)使用乳酸鹽為堿基的NpHLGDP、艾考糊精和氨基酸PDF[6]。部分研究在評(píng)估RRF時(shí)GFR單位為l/W，將其換算為ml/min；僅有1項(xiàng)目研究同時(shí)采用GFR和尿素清除指數(shù)(Kt/v)評(píng)估殘余腎功能(RRF)[18]，其他研究采用GFR，故Meta分析僅合并GFR；除了Kim等[8,15,16]和Fan[12,17]研究的GFR基線值分別采用MDRD和CG公式計(jì)算，其他研究均采用標(biāo)準(zhǔn)方法，即通過測(cè)定24h尿液的肌酐和尿素平均值計(jì)算。所有入選研究的特征見表1。

表1　入選研究的特征

入選研究的質(zhì)量評(píng)估納入的16個(gè)RCT總體質(zhì)量較差。僅1項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，7項(xiàng)研究對(duì)患者實(shí)施盲法；8項(xiàng)研究描述了具體的隨機(jī)方法；4項(xiàng)研究對(duì)分配隱藏方案進(jìn)行了描述；7項(xiàng)研究數(shù)據(jù)報(bào)告完整。

NpHLGDPPDF對(duì)臨床預(yù)后影響的Meta分析

殘余腎功能(RRF)

GFR14項(xiàng)研究共計(jì)953例PD患者比較了NpHLGDP與傳統(tǒng)PDF治療對(duì)殘腎GFR的影響[4-9,11,13,14,17-20,22]，其中6項(xiàng)研究報(bào)道治療前后GFR變化、變化率及下降的斜率[6,8,9,12,14,19]，且Ferndez-Perpén等[11]研究的殘余腎小球?yàn)V過率(RGFR)基線值存在顯著差異，故最終分析對(duì)GFR變化的影響。結(jié)果顯示，使用NpHLGDPPDF未延緩PD患者的RRF下降(SMD 0.07 ml/min，95％CI -0.09～0.23)。Meta回歸分析顯示，GFR變化僅與入選研究的患者是否為新進(jìn)入PD有關(guān)；而與出版時(shí)間、年齡、男性比例、樣本數(shù)、種族、隨訪時(shí)間、基礎(chǔ)GFR、糖尿病比例、透析液種類、ACEI/ARB和利尿劑使用無關(guān)。根據(jù)PD患者是否為新進(jìn)入透析進(jìn)行亞組分析顯示，長(zhǎng)期PD患者使用NpHLGDPPDF可顯著延緩GFR下降(SMD 1.57 ml/min，95％CI 1.22～2.01，圖1)。

圖1　中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物腹膜透析液對(duì)殘余腎功能腎小球?yàn)V過率變化的影響

進(jìn)一步分析14項(xiàng)研究在不同隨訪時(shí)間NpHLGDPPDF對(duì)GFR變化的影響。結(jié)果顯示，隨訪時(shí)間12～24月過程中未發(fā)現(xiàn)NpHLGDPPDF在延緩GFR下降中優(yōu)于傳統(tǒng)PDF，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，有延緩GFR下降的趨勢(shì)，即12月(SMD -0.01 ml/min，95％CI-0.12～0.10)、18月(SMD 0.12 ml/min，95％CI -0.43～0.67)、24月或以上(SMD 0.21 ml/min，95％CI -0.15～0.58)。

尿量8項(xiàng)研究共計(jì)699例PD患者比較NpHLGDP與傳統(tǒng)PDF對(duì)尿量的影響[4-9,18,19]。結(jié)果顯示，NpHLGDPPDF組的尿量顯著高于傳統(tǒng)PDF(MD 131 ml，95％CI 64～197)。

全因死亡率11項(xiàng)研究共計(jì)1 128例PD患者比較NpHLGDP與傳統(tǒng)PDF對(duì)全因死亡率的影響[4-9,11,13,14,17,18]。結(jié)果顯示，NpHLGDPPDF可使PD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26％(圖2)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖2　中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物腹膜透析液對(duì)患者全因死亡率的影響

技術(shù)失敗率11項(xiàng)研究共計(jì)1 128例PD患者比較NpHLGDP與傳統(tǒng)PDF對(duì)技術(shù)失敗率的影響[4-9,11,13,14,17,18]。結(jié)果顯示，NpHLGDPPDF未能降低PD患者技術(shù)失敗率(圖3)。

圖3　中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物腹膜透析液對(duì)腹膜透析技術(shù)失敗率的影響

腹膜炎的發(fā)生9項(xiàng)研究共計(jì)727例PD患者比較NpHLGDP與傳統(tǒng)PDF對(duì)腹膜炎發(fā)生率的影響[6,10,11,13,14,19,21-23]。結(jié)果顯示，NpHLGDPPDF可使腹膜炎發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16％(RR 0.84，95％ 0.67～1.05，P=0.13)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖4)。Meta回歸分析顯示，腹膜炎發(fā)生率與樣本數(shù)有關(guān)，且隨著樣本數(shù)的增大，NpHLGDPPDF組的腹膜炎發(fā)生率下降；與是否使用ACEI/ARB及種族有關(guān)。亞組分析顯示，在使用ACEI/ARB的研究中[6,10,22]，NpHLGDPPDF可使腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降33％(RR 0.67，95％ 0.50～0.90)；亞裔使用NpHLGDPPDF可使腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低43％(RR 0.57，95％ 0.33～0.99)[6,19]。

圖4　中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物腹膜透析液對(duì)患者腹膜炎發(fā)生率的影響

討　　論

本研究與傳統(tǒng)PDF相比，NpHLGDPPDF盡管未能延緩GFR下降速度，但能維持高水平尿量，且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)有減緩GFR下降速度的趨勢(shì)；未能降低PD技術(shù)失敗率和全因死亡率等關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)；NpHLGDPPDF可降低腹膜炎發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)16％(P=0.13)。進(jìn)一步亞組分析顯示與種族有關(guān)，亞裔使用NpHLGDPPDF后腹膜炎發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低43％。

RRF是評(píng)估PD患者生存率的一個(gè)重要指標(biāo)，保護(hù)RRF已成為PD治療的重要策略之一。GFR、尿量和無尿發(fā)生率是評(píng)價(jià)RRF的主要指標(biāo)。本研究顯示，NpHLGDPPDF能維持高水平的尿量，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，有減緩GFR下降速度的趨勢(shì)；長(zhǎng)期PD患者使用NpHLGDPPDF可顯著延緩GFR下降的速度。balANZ研究[10]則顯示NpHLGDPPDF可降低無尿的發(fā)生率。這些結(jié)果均提示，NpHLGDPPDF可能保護(hù)RRF。體外研究顯示，GDP在誘導(dǎo)腎細(xì)胞凋亡、加速腎小球硬化中發(fā)揮重要作用[24]，提示NpHLGDPPDF可保護(hù)RRF。但由于入選研究采用的NpHLGDPPDF中GDP濃度變異很大；入選的PD患者既有新進(jìn)入者也有長(zhǎng)期透析者；多數(shù)研究(balANZ除外)均未考慮隨訪期間GFR的非線性變化趨勢(shì)等原因造成了評(píng)價(jià)結(jié)果的不一致。

腹膜炎仍然是PD患者最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致PD技術(shù)失敗的主要原因。使用傳統(tǒng)PDF患者的腹膜常發(fā)現(xiàn)異常白細(xì)胞聚集、細(xì)胞吞噬功能下降及腹膜免疫力受損，部分原因可能與使用生物不相容的傳統(tǒng)PDF有關(guān)[2]，而NpHLGDPPDF可顯著增加腹腔巨噬細(xì)胞的細(xì)胞數(shù)目和改善吞噬功能[25]。本研究顯示，生物相容性好的NpHLGDPPDF有降低腹膜炎發(fā)生的趨勢(shì)，且Meta回歸分析顯示隨著樣本數(shù)的增大，NpHLGDPPDF組的腹膜炎發(fā)生率下降。入選研究中小樣本、低效能的研究未發(fā)現(xiàn)生物相容性NpHLGDPPDF降低腹膜炎發(fā)生的益處，而樣本量最大、質(zhì)量最高的balANZ研究結(jié)果顯示，NpHLGDPPDF可使腹膜炎發(fā)生率降低36％。同樣，在Traneus等[26]的擴(kuò)展研究也得到證實(shí)。根據(jù)種族進(jìn)行亞組分析，亞裔PD患者使用NpHLGDPPDF后感染發(fā)生率明顯下降。有研究顯示，PD患者腹膜炎發(fā)生存在種族差異，亞裔腹膜炎發(fā)生率明顯低于白種人[27]。該研究認(rèn)為中國(guó)人腹膜炎感染率低的主要原因可能與研究人群健康狀況較好，APD普及率低有關(guān)。有報(bào)道顯示，CAPD罹患腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)低于APD(RR 0.939)[28]。根據(jù)是否使用ACEI/ARB進(jìn)行亞組分析，使用ACEI/ARB的NpHLGDPPDF組腹膜炎發(fā)生率顯著下降[6,10,14]?；A(chǔ)研究顯示，傳統(tǒng)非生物相容性腹透液中的高糖、低pH和GDP可通過激活腹膜間皮細(xì)胞的腎素血管緊張素系統(tǒng)損傷腹膜；使用ACEI/ARB可減輕腹膜炎癥反應(yīng)和損傷，改善局部免疫功能[29]。但在臨床研究中尚未證實(shí)ACEI/ARB是否能減少腹膜炎的發(fā)生。因此，未來的研究應(yīng)該增大樣本數(shù)，亞裔人群使用有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并建議聯(lián)合使用ACEI/ARB。

盡管NpHLGDPPDF維持高水平尿量，且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)有延緩GFR下降的趨勢(shì)及降低腹膜炎發(fā)生的趨勢(shì)。但這些優(yōu)勢(shì)未能轉(zhuǎn)化為全因死亡率和技術(shù)失敗率的降低。由于入選研究事件數(shù)少、隨訪時(shí)間短(大部分研究?jī)H為1年)，且均未被作為主要終點(diǎn)事件，降低Meta分析的效能，故采納該結(jié)果要慎重。

本研究方法學(xué)遵從Cochrane圖書館的推薦意見，納入所有出版的平行對(duì)照RCT，并收集研究中NpHLGDPPDF的所有臨床預(yù)后指標(biāo)。根據(jù)入選研究提供的數(shù)據(jù)，并考慮到連續(xù)性數(shù)據(jù)基線水平的差異，采用基線差評(píng)估所有入選研究在不同隨訪時(shí)間的GFR；并采用Meta回歸和亞組分析探討異質(zhì)性原因。既往發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析與本研究類似，但有以下不同：(1)入選研究中包含隨機(jī)交叉對(duì)照研究，由于自身方法學(xué)缺陷及Cochrane圖書館建議，在本研究中未入選；(2)由于發(fā)表時(shí)間和檢索不全面，部分研究[4,5]未能入選；(3)連續(xù)性數(shù)據(jù)未考慮到基線差異，例如GFR[11]；(4)資料合并時(shí)數(shù)據(jù)提取有缺陷，如腹膜炎發(fā)生率[8,23]；(5)未采用Meta回歸和亞組分析探討異質(zhì)性原因；(6)多個(gè)研究報(bào)道治療前后GFR變化、斜率和下降速度，結(jié)合基線值不同，故本研究采用GFR變化評(píng)價(jià)RRF比終末測(cè)量值更準(zhǔn)確，最終結(jié)論也不同，即未能延緩GFR下降?；谝陨嫌懻摚狙芯繜o論從檢索全面還是方法學(xué)均優(yōu)于該系統(tǒng)綜述。

本分析尚存在以下不足：(1)入選研究總體質(zhì)量偏差。納入的研究均未采用雙盲法可能存在選擇性偏倚；(2)入選研究樣本量小，且8項(xiàng)研究的退出率高于20％；(3)研究隨訪時(shí)間變異大，3月～3年，大部分研究隨訪時(shí)間僅一年，導(dǎo)致關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)如死亡、技術(shù)失敗等發(fā)生差異大，降低研究效能；(4)僅2項(xiàng)研究[9,22]比較兩種PDF的副作用，存在報(bào)道偏倚；(5)分析關(guān)鍵指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)研究間異質(zhì)性大，如GFR的變化，且未找到異質(zhì)性的原因；(6)連續(xù)性資料Meta分析方法學(xué)本身的缺陷，例如合并分析時(shí)采用終末測(cè)量還是基線差，目前尚無一致的結(jié)論。以上這些不足削弱該研究結(jié)論的強(qiáng)度。

總之，本研究顯示，NpHLGDPPDF盡管未能延緩GFR下降速度，但是能維持高水平尿量，且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)有減緩GFR下降速度的趨勢(shì)；有降低腹膜炎發(fā)生的趨勢(shì)，且亞裔使用后腹膜炎發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低。然而，我們的研究還需大樣本、雙育、多中心的RCT來證實(shí)。

1Johnson DW,Clarke M,Wilson V,et al.Rationale and design of thebalANZ trial:a randomised controlled trial of low GDP,neutral pH versus standard peritoneal dialysis solution for the preservation of residual renal function.BMC Nephrol,2010,11:25.

2Perl J,Nessim SJ,Bargman JM.The biocompatibility of neutral pH,low-GDP peritoneal dialysis solutions:benefit at bench,bedside,or both? Kidney Int,2011,79(8):814-824.

3Cho Y,Badve SV,Hawley CM,et al.Biocompatible peritoneal dialysis fluids:clinical outcomes.Int J Nephrol,2012,2012:812609.

4Cho KH,Do JY,Park JW,et al.The effect of low-GDP solution on ultrafiltration and solute transport in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int,2013,33(4):382-390.

5Park SH,Do JY,Kim YH,et al.Effects of neutral pH and low-glucose degradation product-containing peritoneal dialysis fluid on systemic markers of inflammation and endothelial dysfunction:A randomized controlled 1-year follow-up study.Nephrol Dial Transplant,2012,27(3):1191-1199.

6Lui SL,Yung S,Yim A,et al.A combination of biocompatible peritoneal dialysis solutions and residual renal function,peritoneal transport,and inflammation markers:A randomized clinical trial.Am J Kidney Dis,2012,60(6):966-975.

7Lai KN,Lam MF,Leung JC,et al.A study of the clinical and biochemical profile of peritoneal dialysis fluid low in glucose degradation products.Perit Dial Int,2012,32(3):280-291.

8Kim S,Oh KH,Oh J,et al.Biocompatible peritoneal dialysis solution preserves residual renal function.Am J Nephrol,2012,36(4):305-316.

9Johnson DW,Brown FG,Clarke M,et al.Effects of biocompatible versus standard fluid on peritoneal dialysis outcomes.J Am Soc Nephrol,2012,23(6):1097-1107.

10 Johnson DW,Brown FG,Clarke M,et al.The effects of biocompatible compared with standard peritoneal dialysis solutions on peritonitis microbiology,treatment,and outcomes:the balANZ trial.Perit Dial Int,2012,32(5):497-506.

11 Fernández-Perpén A,Pérez-Lozano ML,Bajo MA,et al.Influence of bicarbonate/low-GDP peritoneal dialysis fluid (BicaVera) on in vitro and ex vivo epithelial-to-mesenchymal transition of mesothelial cells.Perit Dial Int,2012,32(3):292-304.

12 Srivastava S,Hildebrand S,Fan SLS.Long-term follow-up of patients randomized to biocompatible or conventional peritoneal dialysis solutions show no difference in peritonitis or technique survival.Kidney Int,2011,80(9):986-991.

13 Bajo MA,Pérez-Lozano ML,Albar-Vizcaino P,et al.Low-GDP peritoneal dialysis fluid (′balance′) has less impact in vitro and ex vivo on epithelial-to-mesenchymal transition (EMT) of mesothelial cells than a standard fluid.Nephrol Dial Transplant,2011,26(1):282-291.

14 Haag-Weber M,Kr?mer R,Haake R,et al.Low-GDP fluid (Gambrosol trio(registered trademark)) attenuates decline of residual renal function in PD patients:A prospective randomized study.Nephrol Dial Transplant,2010,25(7):2288-2296.

15 Kim S,Oh J,Kim S,et al.Benefits of biocompatible PD fluid for preservation of residual renal function in incident CAPD patients:A 1-year study.Nephrol Dial Transplant,2009,24(9):2899-2908.

16 Kim SG,Kim S,Hwang YH,et al.Could solutions low in glucose degradation products preserve residual renal function in incident peritoneal dialysis patients? A 1-year multicenter prospective randomized controlled trial (Balnet study).Perit Dial Int,2008,28(Suppl 3):S117-S122.

17 Fan SL,Pile T,Punzalan S,et al.Randomized controlled study of biocompatible peritoneal dialysis solutions:effect on residual renal function.Kidney Int,2008,73(2):200-206.

18 Choi HY,Kim DK,Lee TH,et al.The clinical usefulness of peritoneal dialysis fluids with neural pH and low glucose degradation product concentration:An open randomized prospective trial.Perit Dial Int,2008,28(2):174-182.

19 Szeto CC,Chow KM,Lam CW,et al.Clinical biocompatibility of a neutral peritoneal dialysis solution with minimal glucose-degradation products - A 1-year randomized control trial.Nephrol Dial Transplant,2007,22(2):552-559.

20 Kim YL,Do J,Park SH,et al.Low glucose degradation products dialysis solution modulates the levels of surrogate markers of peritoneal inflammation,integrity,and angiogenesis:Preliminary report.Nephrology (Carlton),2003,8 (Suppl):S28-32.

21 Rippe B,Simonsen O,Heimburger O,et al.Long-term clinical effects of a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation products.Kidney Int,2001,59(1):348-357.

22 Feriani M,Kirchgessner J,La Greca G,et al.Randomized long-term evaluation of bicarbonate-buffered CAPD solution.Kidney Int,1998,54(5):1731-1738.

23 Coles GA,O′Donoghue DJ,Pritchard N,et al.A controlled trial of two bicarbonate-containing dialysis fluids for CAPD - Final report.Nephrol Dial Transplant,1998,13(12):3165-3171.

24 Justo P,Sanz AB,Egido J,et al.3,4-Dideoxyglucosone-3-ene induces apoptosis in renal tubular epithelial cells.Diabetes,2005,54(8):2424-2429.

25 Sundaram S,Cendoroglo M,Cooker LA,et al.Effect of two-chambered bicarbonate lactate-buffered peritoneal dialysis fluids on peripheral blood mononuclear cell and polymorphonuclear cell function in vitro.Am J Kidney Dis,1997,30(5):680-689.

26 Tranaeus A.A long-term study of a bicarbonate/lactate-based peritoneal dialysis solution--clinical benefits.The Bicarbonate/Lactate Study Group.Perit Dial Int,2000,20(5):516-523.

27 Fang W,Qian J,Lin A,et al.Comparison of peritoneal dialysis practice patterns and outcomes between a Canadian and a Chinese centre.Nephrol Dial Transplant,2008,23(12):4021-4028.

28 Oo TN,Roberts TL,Collins AJ.A comparison of peritonitis rates from the United States renal data system database:CAPD versus continuous cycling peritoneal dialysis patients.Am J Kidney Dis,2005,45(2):372-380.

29 Nessim SJ,Perl J,Bargman JM.The renin-angiotensin-aldosterone system in peritoneal dialysis:is what is good for the kidney also good for the peritoneum? Kidney Int,2010,78(1):23-28.