藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血的臨床觀察與治療探討

馮澤旻

【摘要】 目的：探討藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血的臨床治療以及治療方法。 方法：選取本院收治藥物終止妊娠患者64例，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。對照組前2天服用米非司酮，晨空腹服用50 mg，晚空腹服用25 mg，在服藥前后2 h不進(jìn)食。第3天上午實(shí)施陰道后穹隆置入米索前列醇600 μg，觀察組除以上操作外還進(jìn)行清宮術(shù)。結(jié)果：觀察組平均出血時(shí)間為（13.2±1.5）d，對照組為（19.3±3.8）d；觀察組平均出血量為（56.3±4.5）mL，對照組為（96.0±5.7）mL；觀察組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為（32.3±5.2）d，對照組為（43.4±10.2）d；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組尿hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間超過14 d的發(fā)生率為21.9%，對照組為53.1%；觀察組術(shù)后炎性細(xì)胞浸潤率為28.1%，對照組為71.9%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：藥物流產(chǎn)后如果持續(xù)流血時(shí)間過長需進(jìn)行清宮術(shù)，以利于康復(fù)和減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 藥物流產(chǎn)； 妊娠； 子宮收縮

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展優(yōu)化，現(xiàn)階段選擇藥物流產(chǎn)的女性越來越多。選用藥物流產(chǎn)時(shí)，避免了在選用人工器械的介入造成生殖器官的損傷，有效的減少了患者的痛苦，是作為避孕失敗的有效補(bǔ)救措施。所以藥物流產(chǎn)因其方便、痛苦小、易于操作等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛的應(yīng)用[1]。但是藥物流產(chǎn)也有其不足之處，如米非司酮與前列腺素類藥物用來終止早孕，部分病例在進(jìn)行藥物流產(chǎn)后陰道會出現(xiàn)持續(xù)性流血且血量多，從而伴隨帶來相關(guān)并發(fā)癥，如月經(jīng)紊亂、盆腔炎以及貧血等[2]。因此對于藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血的相關(guān)影響因素在臨床上得到了很大的關(guān)注，本文主要是對本院2012年1月-2013年6月期間接受藥物流產(chǎn)的患者資料進(jìn)行相關(guān)討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年6月本院收治的藥物終止妊娠患者64例，年齡為20～46歲，平均28歲，停經(jīng)時(shí)間均超過52 d。所有患者均進(jìn)行例行檢查，包括B超、尿常規(guī)、血常規(guī)、白帶常規(guī)、心、腎功能和尿妊娠試驗(yàn)等，結(jié)果顯示所有患者均為宮內(nèi)孕，無高血壓及哮喘患者。所有患者均無宮內(nèi)節(jié)育器，在孕前3個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)過敏史或服用激素類藥物且對米非司酮和米索前列醇無不良反應(yīng)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組年齡為20～44歲，平均（27.6±1.4）歲，停經(jīng)時(shí)間超過54 d；對照組年齡為22～46歲，平均（28.4±1.3）歲，停經(jīng)時(shí)間超過52 d。兩組患者在年齡、孕次以及孕周等方面均無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。觀察組進(jìn)行清宮術(shù)，對照組不進(jìn)行清宮術(shù)，兩組患者陰道持續(xù)流血時(shí)間均超過12 d。

1.2 方法 兩組患者均采取藥物流產(chǎn)：患者前2 d服用米非司酮，晨空腹服用50 mg，晚空腹服用25 mg，在服藥前后2 h不進(jìn)食。第3天上午實(shí)施陰道后穹隆置入米索前列醇600 μg，術(shù)后留院觀察6 h，在排除絨毛團(tuán)后可出院觀察，1周內(nèi)服用益母草沖劑和抗生素。觀察組除以上操作外還進(jìn)行清宮術(shù)，該組患者如果持續(xù)流血時(shí)間超過2周或流血量超過月經(jīng)量的2～3倍時(shí)需進(jìn)行抗菌藥物治療。對兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄兩組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后出血量以及14 d尿hCG檢測結(jié)果，進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對比觀察組和對照組的情況可發(fā)現(xiàn)，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且觀察組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間顯著短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組32例患者中有8例因出現(xiàn)持續(xù)性大量流血而采取清宮術(shù)。觀察組尿hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間超過14 d的發(fā)生率為21.9%，對照組為53.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后炎性細(xì)胞浸潤率為28.1%（9例），對照組為71.9%（23例），對照組明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對變性壞死和絨毛殘影進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示觀察組不全流產(chǎn)率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預(yù)警恢復(fù)術(shù)后均為正常，未出現(xiàn)二次清宮。

3 討論

子宮收縮因受到絨毛殘留的影響而導(dǎo)致陰道長時(shí)間流血或突發(fā)大量流血，絨毛殘留的比例越高則流血時(shí)間越長。對本次研究的患者資料進(jìn)行分析，可發(fā)現(xiàn)大量流血患者宮內(nèi)存在不同程度的變性壞死和絨毛殘影，隨著藥物流產(chǎn)術(shù)后流血量、時(shí)間的增加，絨毛殘留的可能性也會增加[3]。絨毛殘留、蛻模組織殘留以及不全流產(chǎn)都可能是導(dǎo)致藥物流產(chǎn)后的長時(shí)間流血，對于此類癥狀的消除方法主要是采取診斷性刮宮術(shù)來實(shí)現(xiàn)減少流血時(shí)間、降低流血量[4]。

本次研究中，對照組患者的炎性細(xì)胞浸潤率高達(dá)71.8%，而觀察組僅僅為28.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析此結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，藥物流產(chǎn)后的流血時(shí)間長短對子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)會有一定的影響。宮內(nèi)殘留物的存在使得子宮內(nèi)膜感染的速度加快，同時(shí)也影響到了子宮收縮而導(dǎo)致出血，另一方面，子宮內(nèi)膜的修復(fù)因?yàn)楦腥径艿接绊?，加劇了出血的程度。鑒于以上情況，對藥物流產(chǎn)后的患者需要及時(shí)采取適當(dāng)?shù)目股刂委?，避免出現(xiàn)相關(guān)感染。

米非司酮屬去甲類固醇，是受體水平的黃體酮拮抗劑，其自身不存在孕激素和雌激素活性，但和糖皮質(zhì)激素、黃體酮受體存在親和力，形成很強(qiáng)的抗糖皮質(zhì)激素和抗孕激素作用。米非司酮的作用機(jī)理是以含高濃度孕激素的蛻膜組織為目標(biāo)，通過與孕激素受體結(jié)合而阻斷孕激素發(fā)揮作用，使得蛻膜組織變性壞死和減少細(xì)胞核分裂，絨毛因?yàn)槿狈ρ汗?yīng)而變性壞死。米索前列醇為合成前列腺E1類似物，主要作用是增強(qiáng)子宮張力、軟化宮頸以及引起子宮收縮。兩種藥物的合用可使得脫膜組織和絨毛變性壞死，然后排出，實(shí)現(xiàn)藥物流產(chǎn)。

根據(jù)相關(guān)的研究資料顯示，藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血的影響因素主要有以下幾個(gè)方面：（1）與子宮蛻膜組織、絨毛脫落緩慢和不全有關(guān)。賀文詠等[5]的報(bào)告探討米非司酮用于早孕人工流產(chǎn)后蛻膜組織和絨毛的殘留情況，4組患者均出現(xiàn)宮內(nèi)殘留，殘留的量隨著用藥的增加而減少。（2）與子宮內(nèi)膜修復(fù)異常有關(guān)。米非司酮和黃體酮受體結(jié)合后會對黃體酮的正常功能產(chǎn)生抑制，由于體內(nèi)孕激素的缺乏造成子宮內(nèi)膜分化以及螺旋血管發(fā)育不良，同時(shí)米非司酮還會抑制丘腦-垂體-卵巢軸，使得雌二醇分泌減少，降低了子宮內(nèi)膜的再生能力。（3）與子宮蛻膜局部纖溶調(diào)節(jié)異常有關(guān)。米非司酮與米索前列醇在轉(zhuǎn)錄后使得早孕子宮蛻膜組織型纖溶酶原激活劑活性降低，直接影響了蛻膜組織剝落、內(nèi)膜修復(fù)和血管再生，從而使得藥物流產(chǎn)后的子宮出血量大、時(shí)間長。（4）與子宮收縮乏力有關(guān)，這個(gè)方面主要是表現(xiàn)在部分患者在用藥后子宮收縮力不足，無法將蛻膜組織和絨毛完全排出體外。（5）與子宮位置異常有關(guān)，如果子宮出現(xiàn)過度屈曲就可能導(dǎo)致蛻膜不能順暢排出。李紅[6]的相關(guān)研究顯示，子宮位置的異常與正常的患者相比，其出血時(shí)間明顯較長。（6）與前次妊娠相關(guān)。如果患者有藥物流產(chǎn)史、人流史和分娩史，在此次妊娠可能出現(xiàn)蛻膜生長不良的情況，妊娠組織出現(xiàn)粘連[7]。此外，蛻膜組織和絨毛的排出還與局部細(xì)胞因子的變化相關(guān)，如免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子會對卵巢功能、生殖內(nèi)分泌、胚胎的著床和發(fā)育情況等產(chǎn)生影響。

對于藥物流產(chǎn)后持續(xù)出血的治療主要是延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥的時(shí)間、加服米非司酮、加服米索前列醇、加注縮宮素、應(yīng)用雌孕激素以及加服中藥等，以減少或縮短出血情況。藥物流產(chǎn)后延續(xù)序貫用藥可保持米非司酮拮抗孕激素作用的持續(xù)，促進(jìn)殘留物的剝脫和變性，配伍米索前列醇加強(qiáng)宮縮和加速排出妊娠物，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)從而縮短出血時(shí)間[8]。加服米非司酮是為了降低殘留絨毛的活性以及hCG水平，有利于排出殘留絨毛組織，也可達(dá)到縮短出血時(shí)間和減少并發(fā)癥的目的[9]。加服米索前列醇主要是加大子宮收縮強(qiáng)度、增大子宮收縮頻率，同時(shí)也可刺激宮頸纖維組織，加速膠原酶和彈性蛋白酶的裂解，達(dá)到軟化宮頸和減少宮頸阻力的目的，加速絨毛排出[10] 。加注縮宮素是為了加大子宮平滑肌細(xì)胞鈉離子通道的數(shù)目，使得子宮肌細(xì)胞興奮，通過傳導(dǎo)協(xié)調(diào)收縮而加速胚胎剝離[11-13]。藥物流產(chǎn)后的雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用在起到很好的止血效果的同時(shí)，還可預(yù)防因米非司酮抑制排卵而造成的月經(jīng)紊亂，縮短出血時(shí)間。對于藥物流產(chǎn)后的持續(xù)出血，除了上述常規(guī)用藥外，還可在此基礎(chǔ)上加服中藥，如安沖益母湯、祛瘀湯、桂枝茯苓膠囊、三草湯、生化湯以及宮血寧膠囊等，這些中藥都可以輔助家屬妊娠殘留組織的排出，達(dá)到縮短流血時(shí)間、減少出血量的目的。

結(jié)果顯示，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且在術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間以及尿hCG轉(zhuǎn)陰方面，觀察組相對較短。對變性壞死和絨毛殘影進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示觀察組不全流產(chǎn)率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預(yù)警恢復(fù)術(shù)后均為正常，未出現(xiàn)二次清宮。對于藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血的治療有很多不同的方法，各種不同的方法需要針對出血的原因進(jìn)行有效的分析，對其有效性和不良反應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的觀察，并能做到橫向?qū)Ρ?，做好長期的觀察隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]殷允艷.人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)臨床效果觀察及護(hù)理研究[J].健康大視野：醫(yī)學(xué)版，2013，20（4）：311-312.

[2]侯慧賢.藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血的臨床觀察與治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（8）：157.

[3]賀武.米非司酮治療人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2012，35（23）：3612-3613.

[4]徐伯仲.藥物流產(chǎn)后再行刮宮治療疤痕子宮早孕效果探析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，16（9）：1429-1430.

[5]賀文詠，寧曉娥.米非司酮治療人工流產(chǎn)后少量宮腔殘留38例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，18（14）：110.

[6]李紅.子宮位置對藥物流產(chǎn)成功率影響的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，16（4）：490-491.

[7]馬霞.藥物流產(chǎn)后子宮出血的發(fā)生原因分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，14（11）：2032-2033.

[8]張琳.藥物流產(chǎn)后雌孕激素序貫療法的臨床對比研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，20（9）：49-50.

[9]王姣麗.米非司酮聯(lián)合米索前列醇瘢痕子宮引產(chǎn)中循證護(hù)理的應(yīng)用效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15（10）：1510-1511.

[10]趙東燕.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2013，19（10）：142.

[11]徐淑梅.宮頸注射縮宮素與子宮按摩聯(lián)合預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，25（13）：224-225.

[12]郭秋英，盧婉玲，梁蜀湘，等.藥物流產(chǎn)后14d再服米非司酮的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（4）：40-43.

[13]馬梅，馬幫占，聶景麗.藥物流產(chǎn)后宮腔造影技術(shù)對宮腔內(nèi)殘留物的診斷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（41）：82.

（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：黃新珍）

根據(jù)相關(guān)的研究資料顯示，藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血的影響因素主要有以下幾個(gè)方面：（1）與子宮蛻膜組織、絨毛脫落緩慢和不全有關(guān)。賀文詠等[5]的報(bào)告探討米非司酮用于早孕人工流產(chǎn)后蛻膜組織和絨毛的殘留情況，4組患者均出現(xiàn)宮內(nèi)殘留，殘留的量隨著用藥的增加而減少。（2）與子宮內(nèi)膜修復(fù)異常有關(guān)。米非司酮和黃體酮受體結(jié)合后會對黃體酮的正常功能產(chǎn)生抑制，由于體內(nèi)孕激素的缺乏造成子宮內(nèi)膜分化以及螺旋血管發(fā)育不良，同時(shí)米非司酮還會抑制丘腦-垂體-卵巢軸，使得雌二醇分泌減少，降低了子宮內(nèi)膜的再生能力。（3）與子宮蛻膜局部纖溶調(diào)節(jié)異常有關(guān)。米非司酮與米索前列醇在轉(zhuǎn)錄后使得早孕子宮蛻膜組織型纖溶酶原激活劑活性降低，直接影響了蛻膜組織剝落、內(nèi)膜修復(fù)和血管再生，從而使得藥物流產(chǎn)后的子宮出血量大、時(shí)間長。（4）與子宮收縮乏力有關(guān)，這個(gè)方面主要是表現(xiàn)在部分患者在用藥后子宮收縮力不足，無法將蛻膜組織和絨毛完全排出體外。（5）與子宮位置異常有關(guān)，如果子宮出現(xiàn)過度屈曲就可能導(dǎo)致蛻膜不能順暢排出。李紅[6]的相關(guān)研究顯示，子宮位置的異常與正常的患者相比，其出血時(shí)間明顯較長。（6）與前次妊娠相關(guān)。如果患者有藥物流產(chǎn)史、人流史和分娩史，在此次妊娠可能出現(xiàn)蛻膜生長不良的情況，妊娠組織出現(xiàn)粘連[7]。此外，蛻膜組織和絨毛的排出還與局部細(xì)胞因子的變化相關(guān)，如免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子會對卵巢功能、生殖內(nèi)分泌、胚胎的著床和發(fā)育情況等產(chǎn)生影響。

對于藥物流產(chǎn)后持續(xù)出血的治療主要是延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥的時(shí)間、加服米非司酮、加服米索前列醇、加注縮宮素、應(yīng)用雌孕激素以及加服中藥等，以減少或縮短出血情況。藥物流產(chǎn)后延續(xù)序貫用藥可保持米非司酮拮抗孕激素作用的持續(xù)，促進(jìn)殘留物的剝脫和變性，配伍米索前列醇加強(qiáng)宮縮和加速排出妊娠物，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)從而縮短出血時(shí)間[8]。加服米非司酮是為了降低殘留絨毛的活性以及hCG水平，有利于排出殘留絨毛組織，也可達(dá)到縮短出血時(shí)間和減少并發(fā)癥的目的[9]。加服米索前列醇主要是加大子宮收縮強(qiáng)度、增大子宮收縮頻率，同時(shí)也可刺激宮頸纖維組織，加速膠原酶和彈性蛋白酶的裂解，達(dá)到軟化宮頸和減少宮頸阻力的目的，加速絨毛排出[10] 。加注縮宮素是為了加大子宮平滑肌細(xì)胞鈉離子通道的數(shù)目，使得子宮肌細(xì)胞興奮，通過傳導(dǎo)協(xié)調(diào)收縮而加速胚胎剝離[11-13]。藥物流產(chǎn)后的雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用在起到很好的止血效果的同時(shí)，還可預(yù)防因米非司酮抑制排卵而造成的月經(jīng)紊亂，縮短出血時(shí)間。對于藥物流產(chǎn)后的持續(xù)出血，除了上述常規(guī)用藥外，還可在此基礎(chǔ)上加服中藥，如安沖益母湯、祛瘀湯、桂枝茯苓膠囊、三草湯、生化湯以及宮血寧膠囊等，這些中藥都可以輔助家屬妊娠殘留組織的排出，達(dá)到縮短流血時(shí)間、減少出血量的目的。

結(jié)果顯示，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且在術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間以及尿hCG轉(zhuǎn)陰方面，觀察組相對較短。對變性壞死和絨毛殘影進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示觀察組不全流產(chǎn)率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預(yù)警恢復(fù)術(shù)后均為正常，未出現(xiàn)二次清宮。對于藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血的治療有很多不同的方法，各種不同的方法需要針對出血的原因進(jìn)行有效的分析，對其有效性和不良反應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的觀察，并能做到橫向?qū)Ρ?，做好長期的觀察隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]殷允艷.人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)臨床效果觀察及護(hù)理研究[J].健康大視野：醫(yī)學(xué)版，2013，20（4）：311-312.

[2]侯慧賢.藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血的臨床觀察與治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（8）：157.

[3]賀武.米非司酮治療人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2012，35（23）：3612-3613.

[4]徐伯仲.藥物流產(chǎn)后再行刮宮治療疤痕子宮早孕效果探析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，16（9）：1429-1430.

[5]賀文詠，寧曉娥.米非司酮治療人工流產(chǎn)后少量宮腔殘留38例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，18（14）：110.

[6]李紅.子宮位置對藥物流產(chǎn)成功率影響的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，16（4）：490-491.

[7]馬霞.藥物流產(chǎn)后子宮出血的發(fā)生原因分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，14（11）：2032-2033.

[8]張琳.藥物流產(chǎn)后雌孕激素序貫療法的臨床對比研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，20（9）：49-50.

[9]王姣麗.米非司酮聯(lián)合米索前列醇瘢痕子宮引產(chǎn)中循證護(hù)理的應(yīng)用效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15（10）：1510-1511.

[10]趙東燕.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2013，19（10）：142.

[11]徐淑梅.宮頸注射縮宮素與子宮按摩聯(lián)合預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，25（13）：224-225.

[12]郭秋英，盧婉玲，梁蜀湘，等.藥物流產(chǎn)后14d再服米非司酮的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（4）：40-43.

[13]馬梅，馬幫占，聶景麗.藥物流產(chǎn)后宮腔造影技術(shù)對宮腔內(nèi)殘留物的診斷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（41）：82.

（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：黃新珍）

根據(jù)相關(guān)的研究資料顯示，藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血的影響因素主要有以下幾個(gè)方面：（1）與子宮蛻膜組織、絨毛脫落緩慢和不全有關(guān)。賀文詠等[5]的報(bào)告探討米非司酮用于早孕人工流產(chǎn)后蛻膜組織和絨毛的殘留情況，4組患者均出現(xiàn)宮內(nèi)殘留，殘留的量隨著用藥的增加而減少。（2）與子宮內(nèi)膜修復(fù)異常有關(guān)。米非司酮和黃體酮受體結(jié)合后會對黃體酮的正常功能產(chǎn)生抑制，由于體內(nèi)孕激素的缺乏造成子宮內(nèi)膜分化以及螺旋血管發(fā)育不良，同時(shí)米非司酮還會抑制丘腦-垂體-卵巢軸，使得雌二醇分泌減少，降低了子宮內(nèi)膜的再生能力。（3）與子宮蛻膜局部纖溶調(diào)節(jié)異常有關(guān)。米非司酮與米索前列醇在轉(zhuǎn)錄后使得早孕子宮蛻膜組織型纖溶酶原激活劑活性降低，直接影響了蛻膜組織剝落、內(nèi)膜修復(fù)和血管再生，從而使得藥物流產(chǎn)后的子宮出血量大、時(shí)間長。（4）與子宮收縮乏力有關(guān)，這個(gè)方面主要是表現(xiàn)在部分患者在用藥后子宮收縮力不足，無法將蛻膜組織和絨毛完全排出體外。（5）與子宮位置異常有關(guān)，如果子宮出現(xiàn)過度屈曲就可能導(dǎo)致蛻膜不能順暢排出。李紅[6]的相關(guān)研究顯示，子宮位置的異常與正常的患者相比，其出血時(shí)間明顯較長。（6）與前次妊娠相關(guān)。如果患者有藥物流產(chǎn)史、人流史和分娩史，在此次妊娠可能出現(xiàn)蛻膜生長不良的情況，妊娠組織出現(xiàn)粘連[7]。此外，蛻膜組織和絨毛的排出還與局部細(xì)胞因子的變化相關(guān)，如免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子會對卵巢功能、生殖內(nèi)分泌、胚胎的著床和發(fā)育情況等產(chǎn)生影響。

對于藥物流產(chǎn)后持續(xù)出血的治療主要是延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥的時(shí)間、加服米非司酮、加服米索前列醇、加注縮宮素、應(yīng)用雌孕激素以及加服中藥等，以減少或縮短出血情況。藥物流產(chǎn)后延續(xù)序貫用藥可保持米非司酮拮抗孕激素作用的持續(xù)，促進(jìn)殘留物的剝脫和變性，配伍米索前列醇加強(qiáng)宮縮和加速排出妊娠物，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)從而縮短出血時(shí)間[8]。加服米非司酮是為了降低殘留絨毛的活性以及hCG水平，有利于排出殘留絨毛組織，也可達(dá)到縮短出血時(shí)間和減少并發(fā)癥的目的[9]。加服米索前列醇主要是加大子宮收縮強(qiáng)度、增大子宮收縮頻率，同時(shí)也可刺激宮頸纖維組織，加速膠原酶和彈性蛋白酶的裂解，達(dá)到軟化宮頸和減少宮頸阻力的目的，加速絨毛排出[10] 。加注縮宮素是為了加大子宮平滑肌細(xì)胞鈉離子通道的數(shù)目，使得子宮肌細(xì)胞興奮，通過傳導(dǎo)協(xié)調(diào)收縮而加速胚胎剝離[11-13]。藥物流產(chǎn)后的雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用在起到很好的止血效果的同時(shí)，還可預(yù)防因米非司酮抑制排卵而造成的月經(jīng)紊亂，縮短出血時(shí)間。對于藥物流產(chǎn)后的持續(xù)出血，除了上述常規(guī)用藥外，還可在此基礎(chǔ)上加服中藥，如安沖益母湯、祛瘀湯、桂枝茯苓膠囊、三草湯、生化湯以及宮血寧膠囊等，這些中藥都可以輔助家屬妊娠殘留組織的排出，達(dá)到縮短流血時(shí)間、減少出血量的目的。

結(jié)果顯示，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且在術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間以及尿hCG轉(zhuǎn)陰方面，觀察組相對較短。對變性壞死和絨毛殘影進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示觀察組不全流產(chǎn)率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預(yù)警恢復(fù)術(shù)后均為正常，未出現(xiàn)二次清宮。對于藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血的治療有很多不同的方法，各種不同的方法需要針對出血的原因進(jìn)行有效的分析，對其有效性和不良反應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的觀察，并能做到橫向?qū)Ρ?，做好長期的觀察隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]殷允艷.人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)臨床效果觀察及護(hù)理研究[J].健康大視野：醫(yī)學(xué)版，2013，20（4）：311-312.

[2]侯慧賢.藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血的臨床觀察與治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（8）：157.

[3]賀武.米非司酮治療人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2012，35（23）：3612-3613.

[4]徐伯仲.藥物流產(chǎn)后再行刮宮治療疤痕子宮早孕效果探析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，16（9）：1429-1430.

[5]賀文詠，寧曉娥.米非司酮治療人工流產(chǎn)后少量宮腔殘留38例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，18（14）：110.

[6]李紅.子宮位置對藥物流產(chǎn)成功率影響的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，16（4）：490-491.

[7]馬霞.藥物流產(chǎn)后子宮出血的發(fā)生原因分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，14（11）：2032-2033.

[8]張琳.藥物流產(chǎn)后雌孕激素序貫療法的臨床對比研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，20（9）：49-50.

[9]王姣麗.米非司酮聯(lián)合米索前列醇瘢痕子宮引產(chǎn)中循證護(hù)理的應(yīng)用效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15（10）：1510-1511.

[10]趙東燕.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2013，19（10）：142.

[11]徐淑梅.宮頸注射縮宮素與子宮按摩聯(lián)合預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，25（13）：224-225.

[12]郭秋英，盧婉玲，梁蜀湘，等.藥物流產(chǎn)后14d再服米非司酮的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（4）：40-43.

[13]馬梅，馬幫占，聶景麗.藥物流產(chǎn)后宮腔造影技術(shù)對宮腔內(nèi)殘留物的診斷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（41）：82.

（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：黃新珍）