我國(guó)癌癥患者心理護(hù)理現(xiàn)狀及展望

趙香蘭　黃笑燕　虞春華

【摘要】 本文結(jié)合癌癥患者的心理護(hù)理，介紹心理護(hù)理的概念、原則及意義，癌癥患者常見心理反應(yīng)類型，并針對(duì)我國(guó)當(dāng)前對(duì)癌癥患者心理護(hù)理中存在的不足，參考國(guó)外同領(lǐng)域發(fā)展最新成果，提出癌癥患者臨床護(hù)理的未來趨勢(shì)。癌癥患者的臨床治療護(hù)理康復(fù)中，心理護(hù)理將日益受到重視。針對(duì)不同類型的心理反應(yīng)，大量信效度良好的測(cè)量工具將提供客觀的輔助評(píng)估，除一般的支持性心理治療外，以認(rèn)知行為治療等為代表的新技術(shù)將應(yīng)用于心理護(hù)理實(shí)踐，對(duì)癌癥患者的心理護(hù)理也進(jìn)一步拓展至癌癥患者的照顧者，體現(xiàn)對(duì)患者社會(huì)支持系統(tǒng)的綜合強(qiáng)化。

【關(guān)鍵詞】 癌癥； 心理護(hù)理； 發(fā)展趨勢(shì)

據(jù)衛(wèi)生部最新中國(guó)城市人口主要疾病死因統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤居于首位。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年癌癥新發(fā)病例160～200萬，年死亡人數(shù)約140萬[1]。作為致命性疾病，“癌癥”確診給患者帶來強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，引發(fā)惡性循環(huán)過程。為提高癌癥患者的生存質(zhì)量和促進(jìn)康復(fù)，心理護(hù)理的地位日顯突出[2]。

1 心理護(hù)理的概念、原則及意義

所謂“心理護(hù)理”，是綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)的理論知識(shí)和技術(shù)方法，具體通過護(hù)理人員的言語和行為，達(dá)到影響和改變患者心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)或向健康方向發(fā)展[3]。

隨著單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床護(hù)理的理念和實(shí)踐內(nèi)涵也該相應(yīng)有所調(diào)整。心理護(hù)理具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，日益受到廣泛的認(rèn)同和推廣應(yīng)用。作為現(xiàn)代護(hù)理模式的重要組成部分，心理護(hù)理應(yīng)貫徹于臨床護(hù)理工作的全過程和全方位。心理護(hù)理的原則有：（1）交往原則；（2）啟迪原則；（3）針對(duì)性原則；（4）自我護(hù)理原則。

惡性腫瘤作為一種心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理社會(huì)因素有著密切的聯(lián)系，患者的情緒狀態(tài)和心理變化，可直接影響疾病的療效和康復(fù)進(jìn)程。在制定患者整體護(hù)理方案時(shí)，心理護(hù)理應(yīng)被置于重要的地位。其主要意義在于：（1）緩解患者的各種負(fù)性情緒如對(duì)疾病的恐懼、緊張、焦慮、悲觀、抑郁等，提升康復(fù)的信心；（2）適度適時(shí)的健康教育，幫助患者盡早適應(yīng)新的角色及住院環(huán)境；（3）有助于良好護(hù)患關(guān)系的建立，為進(jìn)一步的新型人際關(guān)系建立和對(duì)住院環(huán)境的適應(yīng)奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。

患者對(duì)于疾病帶來的社會(huì)角色變化，往往一時(shí)難以適應(yīng)。隨著角色變化而來的其他生活環(huán)境、人際關(guān)系改變，會(huì)出現(xiàn)一系列心理反應(yīng)，引發(fā)各種負(fù)性情緒。貫穿全程的心理護(hù)理，從一開始即應(yīng)有所針對(duì)，有所作用。根本目的，還是為了提高整體護(hù)理效果，提高綜合治療效應(yīng)，促使患者早日康復(fù)[4]。

2 癌癥患者常見的心理反應(yīng)

不同性別、年齡、性格、教育背景、生活方式等決定了個(gè)體的豐富多樣性，也決定了不同癌癥患者即使面對(duì)相同或相似的事件，所表現(xiàn)的評(píng)價(jià)機(jī)制、反應(yīng)類型和具體表現(xiàn)的千差萬別。即使同一位癌癥患者，在疾病的不同階段，心理反應(yīng)也各不相同。護(hù)理人員在具體實(shí)踐中，切忌千篇一律地重復(fù)固定模式，而應(yīng)充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，靈活辯證地運(yùn)用心理護(hù)理的基本理論、原則和方法，準(zhǔn)確評(píng)估癌癥患者的心理反應(yīng)類型，針對(duì)性地采取相關(guān)措施，方能收到良好的效果。

國(guó)內(nèi)有作者將癌癥患者常見的心理反應(yīng)類型歸納為：習(xí)慣性心理、焦慮恐懼反應(yīng)型、穩(wěn)重型心理、消極心理、否認(rèn)型心理[5]。

2.1 習(xí)慣性心理 這類患者往往缺乏對(duì)腫瘤的必要警惕，對(duì)于醫(yī)生的臨床診斷多持懷疑態(tài)度，故而對(duì)后續(xù)的檢查治療持不合作態(tài)度。

2.2 焦慮、恐懼反應(yīng)型 與前一類型缺乏警惕性不同，這種類型患者往往過于敏感和猜疑，有強(qiáng)烈的恐癌心理，對(duì)各種細(xì)微的變化做災(zāi)難化推斷，嚴(yán)重的負(fù)性情緒削弱了機(jī)體本身的免疫功能，尤其是淋巴細(xì)胞的抑制可直接導(dǎo)致癌腫惡變與擴(kuò)散。因此，該類患者一旦獲知明確診斷，往往迅速失去治療康復(fù)的信心，甚至加快死亡進(jìn)程，在內(nèi)向性格者中表現(xiàn)尤其明顯。

2.3 穩(wěn)重型心理 一般多具有開朗外向性格，能理性客觀地看待事物，包括對(duì)疾病的態(tài)度。這類患者對(duì)真實(shí)病情的了解愿望較強(qiáng)，不希望被隱瞞。

2.4 消極心理 患者傾向于片面地看待事物消極的一面，情緒化色彩濃烈，也容易出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性抑制的表現(xiàn)。

2.5 否認(rèn)型心理 患者傾向于回避態(tài)度，對(duì)醫(yī)生的診療方案多解讀為故意夸大病情嚴(yán)重性以致牟利，因而容易對(duì)醫(yī)護(hù)人員抱有敵意，甚至出現(xiàn)攻擊醫(yī)護(hù)人員的行為。

3 我國(guó)癌癥患者心理護(hù)理的發(fā)展概況

隨著單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理在癌癥患者整體護(hù)理中的地位日益顯著，在我國(guó)也有了更為廣泛的認(rèn)知和推廣，主要表現(xiàn)在以下諸方面。

3.1 實(shí)施有針對(duì)性的心理護(hù)理 由于個(gè)體差異性，受年齡、職業(yè)和教育背景等多種因素影響，癌癥患者的心理反應(yīng)呈現(xiàn)不同特點(diǎn)，需要臨床護(hù)理人員有針對(duì)性地制訂相關(guān)護(hù)理方案。良好的心理狀態(tài)，有助于患者治療效果的提升和康復(fù)進(jìn)程的良性發(fā)展。當(dāng)前護(hù)理臨床實(shí)踐中，已經(jīng)有意識(shí)地開展分類護(hù)理，分類的方案大致根據(jù)：年齡、血型、治療手段、癌癥發(fā)展的不同時(shí)期、心理障礙類型、情緒反應(yīng)特征以及是否知道診斷等，相應(yīng)實(shí)施不同的心理護(hù)理[2，6-7]。

3.2 心理護(hù)理評(píng)估及具體措施 心理護(hù)理評(píng)估的主要節(jié)點(diǎn)在于，入院患者心理狀態(tài)的基線評(píng)估，護(hù)理過程中的定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估心理護(hù)理效果。

評(píng)估的方式包括常用的觀察法、會(huì)談法，另外還引入了多種評(píng)定工具，如焦慮及抑郁的自評(píng)量表。對(duì)癌癥患者心理護(hù)理效果評(píng)估也更趨嚴(yán)謹(jǐn)，通過病例對(duì)照研究，確切評(píng)定效果提升來自于心理護(hù)理的努力[2]。

心理護(hù)理的措施，過去單純依靠良好信任關(guān)系的建立，安慰鼓勵(lì)，有關(guān)疾病知識(shí)的解釋，保護(hù)性醫(yī)療措施，傾聽等支持性心理治療措施，少數(shù)應(yīng)用暗示療法、意象療法等方式，且很少設(shè)立對(duì)照組評(píng)價(jià)其效果[2]。

個(gè)體化的心理護(hù)理方案，建立在對(duì)癌癥患者心理反應(yīng)類型的正確判斷基礎(chǔ)上。為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，護(hù)理人員需要獲得家屬的密切配合，充分了解患者的信息，包括既往健康史、個(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷、性格特征和一貫行為反應(yīng)模式等，這些都有助于更好地獲得患者的積極主動(dòng)配合，提高臨床診療的有效性。endprint

4 癌癥患者心理護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)

4.1 切實(shí)保障癌癥患者的知情同意權(quán) 知情同意是指患者有權(quán)知曉自己的病情，并可對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的防治醫(yī)療措施決定取舍，其實(shí)質(zhì)是患方在實(shí)施患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，向醫(yī)療方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托的行為[8]。許多國(guó)家和國(guó)際組織都通過立法對(duì)患者的知情同意權(quán)加以保護(hù)。我國(guó)于2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中，明確患者享有對(duì)自己疾病的知情權(quán)，了解自己疾病的性質(zhì)、發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等情況[9]。知情同意是患者本人的權(quán)利，而我國(guó)由于長(zhǎng)期以來實(shí)行的保護(hù)性醫(yī)療制度，特別是對(duì)癌癥這類致死性疾病，在臨床實(shí)踐中，擁有知情同意權(quán)的往往不是患者本人，而是患者家屬甚至是患者所在單位[8]。

“癌癥”的診斷，會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重的心理應(yīng)激事件。是否應(yīng)該告知患者實(shí)情，是醫(yī)護(hù)人員首先面對(duì)的兩難困境。在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，絕大多數(shù)情況下都采用實(shí)情相告的做法。我國(guó)的情形往往是首先經(jīng)過家屬是否同意這一環(huán)節(jié)[9]。如果不能取得家屬的理解同意，患者不可能從醫(yī)護(hù)人員那里得到真實(shí)的癌癥診斷情況。

隨著對(duì)社會(huì)公眾健康教育工作的深入，癌癥的知識(shí)更加普及，患者健康意識(shí)提升，對(duì)自身健康狀況關(guān)注增加，資訊渠道多元，以往那種單純隱瞞病情的做法難度越來越大。一味地采取回避做法，而非積極主動(dòng)地制訂建設(shè)性的心理護(hù)理措施，一旦隱瞞失敗，患者可能因激烈的情緒反應(yīng)而使健康狀況急轉(zhuǎn)直下[10]。因此，傳統(tǒng)的保護(hù)性醫(yī)療措施，當(dāng)前面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)，如何改變被動(dòng)應(yīng)對(duì)，而采取相對(duì)主動(dòng)的建設(shè)性做法，值得進(jìn)一步研究。孫玉倩等[11]編制了評(píng)價(jià)癌癥患者家屬對(duì)告知患者真實(shí)病情的態(tài)度及影響因素的問卷，為臨床實(shí)踐中護(hù)士做出更好的抉擇提供了客觀的依據(jù)。

患者的知情權(quán)是其人權(quán)的重要組成部分，理論上應(yīng)得到充分的尊重。盡管了解真相具有其殘酷性，但另一方面，患者在了解真相的基礎(chǔ)上，也有利于比較切合實(shí)際地安排與自身相關(guān)的工作、生活、親友照顧、財(cái)產(chǎn)處置等相關(guān)事宜。尊重患者知情權(quán)、自主決策權(quán)至上原則，同時(shí)顧及家屬親友的感受，充分做好相關(guān)的解釋工作，共同維護(hù)患者的核心利益。

4.2 重視家庭治療中的心理護(hù)理及社會(huì)支持系統(tǒng)的影響 醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，使得癌癥患者的治療前景呈現(xiàn)更多的利好因素。早期識(shí)別、科學(xué)合理的選擇或綜合應(yīng)用手術(shù)、化療、放療等治療辦法，可以有效地延長(zhǎng)癌癥患者的生存年限，治愈的病例也不鮮見，家庭治療和護(hù)理也非常重要[12]。刁利華等[13]調(diào)查了老年癌癥患者中的抑郁發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)抑郁與社會(huì)支持存在負(fù)相關(guān)。護(hù)士應(yīng)該重視癌癥患者中抑郁情緒的識(shí)別和早期處理，將這類嚴(yán)重影響治療康復(fù)效果的負(fù)性情緒盡量控制在可能的范圍內(nèi)[14]。

4.3 廣泛應(yīng)用認(rèn)知行為技術(shù) 癌癥患者較多的負(fù)性情緒出現(xiàn)，與患者的認(rèn)知模式有密切的關(guān)系。通過調(diào)整認(rèn)知模式，可以有效地調(diào)節(jié)負(fù)性情緒的產(chǎn)生。心理護(hù)理人員，應(yīng)充分利用此種心理技術(shù)，幫助患者認(rèn)識(shí)到自己存在的不合理認(rèn)知觀念，打破認(rèn)知和情緒障礙間的惡性循環(huán)，獲得良好的心理護(hù)理效果[15-17]。

4.4 大力發(fā)展晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷護(hù)理 “臨終關(guān)懷”實(shí)際上是一種照護(hù)方案，與醫(yī)生或社區(qū)的巡回、醫(yī)護(hù)協(xié)作互相配合，為趨于死亡的患者及其家庭提供緩和性的、支持性的照顧。在美國(guó)接受臨終關(guān)懷服務(wù)的患者中，有60%是惡性腫瘤患者[18-19]。對(duì)晚期惡性腫瘤患者實(shí)施臨終關(guān)懷，目的在于減輕患者的痛苦，提高臨終患者的生存質(zhì)量，使其在平靜中告別人生，同時(shí)也能減輕社會(huì)和家庭的壓力和負(fù)擔(dān)。

死亡學(xué)近年來已發(fā)展成為近代醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一支專門學(xué)科。護(hù)理臨終患者的設(shè)施也相應(yīng)出現(xiàn)， 越來越多的人愿意在醫(yī)院接受臨終護(hù)理， 尤其是晚期癌癥患者[16，20]。目前我國(guó)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)只有200多個(gè)，且規(guī)模不大，只有很少一部分臨終患者得到最后的護(hù)理。這些都使得在我國(guó)大力發(fā)展臨終關(guān)懷成為一種迫切需要。

4.5 癌癥患者的心理護(hù)理向?qū)I(yè)化發(fā)展 隨著科技進(jìn)步和技術(shù)手段的日益深化和專業(yè)化，臨床護(hù)理的?？茖２』厔?shì)也更加明顯。心理護(hù)理由于涉及到較為專業(yè)的心理學(xué)理論和技術(shù)，如果只是泛泛地接觸，零星地使用，難以體現(xiàn)心理護(hù)理的系統(tǒng)性和真正效能。我國(guó)目前比較缺乏專門的心理護(hù)理人才，多由一般護(hù)士兼任，缺乏系統(tǒng)深入的培訓(xùn)。Hellbom等[21]的研究顯示，通過培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)心理問題的識(shí)別評(píng)估和處理能力均有明顯提升，特別是更具自信。今后應(yīng)探索通過?？苹?qū)２∽o(hù)士培訓(xùn)的途徑，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)心理護(hù)理理論和技能的學(xué)習(xí)。

4.6 心理護(hù)理對(duì)象拓展至癌癥患者的照顧者 近年來，國(guó)內(nèi)外較多文獻(xiàn)對(duì)癌癥患者照顧者存在的問題及困難進(jìn)行了系統(tǒng)分析和總結(jié)[22]，指出來自不同地區(qū)的照顧者經(jīng)歷和常見問題有很多共同點(diǎn)，如關(guān)于心理健康、社會(huì)支持及信息的需要、情緒障礙等，在國(guó)內(nèi)已有很多學(xué)者使用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行調(diào)查分析，顯示照顧者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得分均高于常模，社會(huì)心理疾病發(fā)生率等于或大于癌癥患者，健康狀況不容樂觀，且女性家屬抑郁、焦慮等心理障礙顯著高于男性。

4.6.1 確診早期 我國(guó)受傳統(tǒng)保護(hù)模式影響，患者確診癌癥后，醫(yī)生首先告知的是患者家屬，大部分家屬選擇隱瞞病情，承擔(dān)起對(duì)患者的照顧。患者知情狀況與其家屬的生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，告知患者診斷與病情，有助于提高患者家屬的生活質(zhì)量，大多數(shù)家屬表示在征求他們同意后，愿意將真實(shí)病情告知患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好正確引導(dǎo)，處理好病情告知有助于緩解照顧壓力。

4.6.2 治療階段 隨著治療的開展，患者及家屬對(duì)疾病已有所認(rèn)識(shí)并能逐漸接受，但因疾病惡性程度及治療、預(yù)后的不同，患者家屬出現(xiàn)的身體健康問題及心理壓力水平也有差異，食管癌患者由于其較差的預(yù)后，5年生存率低及生活中營(yíng)養(yǎng)攝入困難等因素，照顧者承受了更多的心理壓力。超過72%的家屬睡眠質(zhì)量較差，且隨著照顧時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)引發(fā)其他健康問題，多數(shù)家屬能使用非藥物性的干預(yù)措施包括日常生活方式及行為習(xí)慣的改變，部分照顧者自身支持系統(tǒng)不足，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者家屬多介紹家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)使用有效干預(yù)措施改善睡眠，避免吸煙等有害行為。endprint

4.6.3 疾病進(jìn)展及終末期 晚期癌癥患者家屬需求最高的是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的治療和護(hù)理以降低患者的痛苦，有報(bào)道在對(duì)200名照顧者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有不到一半的照顧者會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)心理問題而咨詢專業(yè)人員，在患者診斷后，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬對(duì)心理健康問題有所討論時(shí)，照顧者更容易接受心理健康服務(wù)而調(diào)整自己。這些措施使照顧者認(rèn)識(shí)到為患者做出的犧牲是值得的，同時(shí)建立起有效的方法應(yīng)對(duì)自身問題。

5 結(jié)語

癌癥患者的心理護(hù)理起步雖然較晚，當(dāng)前總體水平仍偏低，但發(fā)展很快。未來的趨勢(shì)顯示，癌癥患者的臨床治療護(hù)理康復(fù)中，心理護(hù)理將日益受到重視。針對(duì)不同類型的心理反應(yīng)，大量信效度良好的測(cè)量工具將提供輔助評(píng)估，除外一般的支持性心理治療外，以認(rèn)知行為治療等為代表的新技術(shù)將應(yīng)用于心理護(hù)理實(shí)踐，對(duì)癌癥患者的心理護(hù)理也拓展至癌癥患者照顧者，體現(xiàn)對(duì)患者社會(huì)支持系統(tǒng)的綜合強(qiáng)化。

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（收稿日期：2013-07-29） （本文編輯：歐麗）endprint