醫(yī)學生醫(yī)德教育研究文獻綜述

熊 雄，傅 琛

（江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330000）

醫(yī)學生醫(yī)德教育研究文獻綜述

熊 雄，傅 琛

（江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330000）

為緩解日益加劇的醫(yī)患矛盾，響應社會對醫(yī)德醫(yī)風的訴求，醫(yī)德教育勢在必行。醫(yī)德教育主體包括醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員和醫(yī)學生?；仡櫣糯t(yī)德教育發(fā)展歷程，縱觀中外醫(yī)德教育研究方向，總結醫(yī)德教育研究中取得的成果，發(fā)現當前醫(yī)學生醫(yī)德教育及其研究存在的問題，掌握醫(yī)德教育研究中應注重的方法。

醫(yī)學生；醫(yī)德教育；文獻綜述

近年來，醫(yī)患關系逐漸成為社會普遍關注的熱點問題，醫(yī)患沖突的頻繁發(fā)生直接導致了社會大眾對醫(yī)療機構的不信任，也暴露出醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的許多道德問題。這不僅使自古以來“德術并重”的行醫(yī)范式受到沖擊，更對現行醫(yī)德教育方式的有效性提出了質疑。為此，國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中強調：“加強醫(yī)德醫(yī)風建設，重視醫(yī)務人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質教育，大力弘揚救死扶傷精神?！蓖瑫r，黨的十八大明確提出：“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊伍服務能力，加強醫(yī)德醫(yī)風建設?！贬t(yī)德醫(yī)風建設不僅以醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員為主體，還應包括對醫(yī)學院校醫(yī)學生的醫(yī)德教育。從醫(yī)療衛(wèi)生人員成才的起始階段便注重醫(yī)德醫(yī)風的形成，能為解決現實中存在的醫(yī)德問題提供強有力的基礎支撐。

1 我國古代的醫(yī)德教育

回顧醫(yī)德教育的發(fā)展歷程，我國醫(yī)德教育無疑會擦亮我們的眼睛。從古代豐富的醫(yī)德內涵之中不難發(fā)現，醫(yī)德的教育方式是沿著兩條不同的主線延續(xù)至今的：第一條是師承教育，即通過師傳徒、父傳子的方式將醫(yī)學知識經驗和醫(yī)德醫(yī)風延續(xù)至今，相傳扁鵲師從長桑君，張仲景師從張伯祖；第二條是官辦醫(yī)學教育，這種方式最早可以追溯到南北朝劉宋元嘉二十年（公元443年），太醫(yī)令秦承祖奏置醫(yī)學，為我國正式由政府設置醫(yī)學教育之始。盡管當時并沒能形成學校教育的規(guī)模，但是為隋唐醫(yī)學教育奠定了基礎[1]。隨后各朝代都以師承教育為基礎進行官辦醫(yī)學教育，同時伴隨醫(yī)德內涵在各朝代的豐富與發(fā)展。

因此，我國古代醫(yī)德教育有以下特點：（1）從制約因素來看，“禮”“法”的約束作用明顯，整個醫(yī)德教育是在傳統(tǒng)的宗法體系范圍內進行的，醫(yī)德教育離不開宗族的限定和等級制度的約束；（2）從過程來看，醫(yī)德教育的內涵豐富，但是方法單一，醫(yī)德內涵吸取了百家學說的專長，但嚴格意義上的醫(yī)德教育只是通過師承的方式，換言之，醫(yī)德內涵只是在師父“教”與徒弟“悟”的簡單方式中傳承；（3）從結果來看，醫(yī)德教育只是圍繞“德”在做不同的論述，受封建社會生產力水平約束，醫(yī)德內涵的豐富沒能帶來教育方法、教育理念的突破性前進。

2 西方醫(yī)德教育的研究

受“道德”一詞和“倫理”一詞混用的影響，西方醫(yī)德教育的發(fā)展歷程可理解為醫(yī)學倫理學的發(fā)展歷程。在未形成完整的教育體系和制度以前，西方醫(yī)德教育的方式及其內涵與我國傳統(tǒng)醫(yī)德教育的差別并不明顯，無論是《希波克拉底誓言》，還是《邁蒙尼提斯禱文》，仍然是在既定的社會體系中，發(fā)揚并遵循最基本的、業(yè)已成熟的、大家認可的倫理價值。

直到專門教育學說的逐步確立，教育理念和教育制度的完善才為醫(yī)德教育與醫(yī)學倫理學的進步提供了有效的載體。伴隨西方教育學、教育心理學等學科系統(tǒng)化、專業(yè)化、理論化的教育方法，西方醫(yī)德教育的開展方式也逐漸走向成熟。1803年《醫(yī)學倫理學》的出版使醫(yī)學道德的規(guī)范通過倫理學方式走向結構化和體制化。此外，開始出現的知名醫(yī)學期刊，如1812年創(chuàng)辦的《新英格蘭醫(yī)學期刊》（簡稱NEJM，早期名稱為《新英格蘭醫(yī)學與外科期刊》），1823年開創(chuàng)的《柳葉刀》（簡稱LANCET），1840年創(chuàng)辦的《英國醫(yī)學雜志》（簡稱BMJ），1883年創(chuàng)辦的《美國醫(yī)學會雜志》（簡稱JAMA）等世界權威的綜合性期刊，使醫(yī)學倫理學的研究不斷深入。在這種大環(huán)境下，醫(yī)學院校通過引入醫(yī)學倫理學課程對醫(yī)學生進行專門的醫(yī)德教育。

現代醫(yī)德教育中，西方醫(yī)學院校對醫(yī)學生的醫(yī)德教育極為重視，主要表現在以下3個方面。

第一、充分重視醫(yī)德教育的必要性。英國綜合醫(yī)學委員會規(guī)定醫(yī)學院校必須通過醫(yī)學倫理學等核心課程開展醫(yī)德教育工作[2，3]。

第二、重視醫(yī)德教育內容的研究。（1）堅持醫(yī)德教育的多學科性，R BWelbourn（1985）[4]認為醫(yī)德教育不是單一的學科，必須由哲學、法學、心理學等多學科共同參與。并且，一個由英國醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理與法律教師組成的委員會[5，6]，解釋了醫(yī)德教育應包含的12個核心課程的詳細內容。（2）重視社會實踐對醫(yī)德教育的作用。Iserson K V等[7，8]認為醫(yī)德教育工作的重心不僅要放在醫(yī)學生身上，更應該通過醫(yī)院實習等實踐方式來進行。（3）開展啟發(fā)式案例教學，通過醫(yī)學實踐中道德兩難情境發(fā)展醫(yī)學生的醫(yī)德認知水平。美國喬治敦大學教授Daniel PSulmasy等[9]在兩年時間內，通過醫(yī)學生在十余個相關兩難問題情境中的選擇，進行大量實證分析，研究醫(yī)德教育對醫(yī)學生實際行為產生效應的程度。此外，Sandra Riegle等[10]對美國德克薩斯大學醫(yī)德教育課程的有效性進行評估，通過改進勞倫斯·科爾伯格道德兩難法，量化選擇的標準，得出相應的測試值并進行評估。

第三、重視醫(yī)德教育方法的研究。有定性的分析方法，如Sabine Salloch等[11]通過對醫(yī)德教育方法中經驗性研究和實踐標準化取向的分析，論證了經驗研究和實踐標準分析的緊密結合能夠深化醫(yī)學倫理學的經驗性研究；也有嚴密的定量分析方法，如Julian Savulescu等[12]通過專業(yè)的模型和數理統(tǒng)計方法，評估了醫(yī)學倫理學教學對醫(yī)學生的影響，并測試了醫(yī)學生醫(yī)學專業(yè)知識與實踐技能在醫(yī)學倫理學上的表現是否達到令人滿意的水平。

3 我國醫(yī)學生醫(yī)德教育現狀

3.1 內涵及其必要性

醫(yī)德教育的內涵多從所處的社會環(huán)境和背景來理解，吳海峰等[13]從社會主義核心價值體系教育，世界觀、人生觀和價值觀教育，社會主義人道主義和社會公德教育，醫(yī)學人文精神教育4個層面確定了醫(yī)德教育的內涵。

學者們對醫(yī)德教育必要性的認識更有著普遍的認同。江陸平等[14]認為加強對在校醫(yī)學生的醫(yī)德教育，抓好廉潔素質教育工作，成為當前遏制醫(yī)療系統(tǒng)不正之風的重要方法之一。

3.2 教育的內容

專家學者從不同方面進行了專業(yè)的研究，認為醫(yī)德教育應涵蓋以下內容：

（1）重視傳統(tǒng)醫(yī)德文化的傳承與延續(xù)。涂雪峰等[15]認為將中國優(yōu)秀傳統(tǒng)德育資源作為優(yōu)秀傳統(tǒng)文化思想的重要組成部分，既為我們開展德育工作提供了歷史依據，又為我們開展德育工作提供了現實基礎。

（2）醫(yī)德教學應融入當前社會的核心價值。陳翔[16]指出應以社會主義核心價值體系引領醫(yī)德教育，完善醫(yī)學生醫(yī)德教育內容,健全醫(yī)學生醫(yī)德教育平臺,改革醫(yī)學生醫(yī)德教育教學手段，加強醫(yī)學生醫(yī)德教育師資隊伍建設。

（3）重視校園文化的引導作用。王寧[17]強調校園文化建設與活動是醫(yī)德教育的有力輔助形式，將醫(yī)德教育融入校園文化，充分發(fā)揮校園文化對醫(yī)學生醫(yī)德培養(yǎng)的價值，是提高醫(yī)學生醫(yī)德素養(yǎng)的有效途徑。

（4）強調職業(yè)素養(yǎng)的引入。向鴻梅等[18]提出通過培育醫(yī)學生的職業(yè)道德素養(yǎng)來提高醫(yī)務人員整體素質，這也是解決當前醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中一系列問題的重要舉措。

3.3 教育方式的探討

3.3.1 變革傳統(tǒng)教育模式，引入新的教育方法和媒介 王焱等[19]探討了通過教學改革促進醫(yī)德思維的方法。在PBL教學中引入循證醫(yī)學理論、小組討論、標準化患者、實際技能鍛煉等教學方法促進臨床醫(yī)學生提高醫(yī)德的認知度、醫(yī)德判斷力，增強醫(yī)德敏感性和醫(yī)德實踐力，形成醫(yī)德自我終身教育方式。李遠等[20]認為微博作為一種新興網絡媒體開啟了信息傳播的新時代，給醫(yī)學生醫(yī)德教育工作帶來了挑戰(zhàn)和機遇。

3.3.2 醫(yī)德教育應緊密結合實踐 謝超云等[21]認為對實習護生開展醫(yī)德醫(yī)風教育勢在必行。許志剛等[22]強調醫(yī)學生在臨床實習階段開始體驗從學生到醫(yī)務工作者的角色轉變，通過不斷的臨床實踐，能更加明確自己的職業(yè)定位，明確社會對醫(yī)務工作人員的技術、服務以及醫(yī)德要求。符剛等[23]指出必須注意引導醫(yī)學生將醫(yī)學倫理學理論運用到醫(yī)療實踐中，力求做到理論與實踐密切結合。

3.3.3 多學科共同參與醫(yī)德教育，注重醫(yī)德教育與其他學科教學的融合 閆志等[24]從構建科學合理的醫(yī)德與法制教育相融合的課程體系、完善醫(yī)德教育和法制教育內容、改進教考方法、優(yōu)化師資隊伍等方面論述了醫(yī)德和法制教育融合的途徑。李恩昌等[25]專家認為加強醫(yī)學生醫(yī)德教育，有必要打造一個能夠“塑造醫(yī)學生高尚道德情操的優(yōu)質課程群”，該課程群包括醫(yī)學倫理學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學史、衛(wèi)生法學等課程。

3.4 醫(yī)德教育存在的問題

醫(yī)學生醫(yī)德教育工作雖取得了一定成果，但同時也存在一些問題。許志剛等[22]將醫(yī)德教育過程中出現的問題歸納為：醫(yī)德醫(yī)風理論的相對抽象和價值觀的多元化，學校及醫(yī)院對實習醫(yī)學生醫(yī)德醫(yī)風教育重視不夠，帶教教師行為失范對實習醫(yī)學生產生消極影響，醫(yī)德醫(yī)風考評標準難以確定4個方面。主要表現：

（1）缺乏核心。這不僅表現在醫(yī)德教育的核心內容，或指對核心課程的普遍認可，也表現在缺乏對醫(yī)德教育的主體是醫(yī)學生還是教師的共同認識。

（2）缺乏共鳴。醫(yī)德教育不僅是學術界的事情，不只需要學術界的努力，更是關系到整個社會的生態(tài)和諧，大到國家宏觀政策、小到地方教育主管部門與學校政策取向都沒有足夠重視這項工作，應有的支持沒有到位。

（3）缺乏行動。當醫(yī)德教育只是停留在整個學術范圍內的探討，沒有足夠的行動踐行這些理論，或是按照原來既定的方式，未將醫(yī)德教育作為一項單獨的工作重視起來，醫(yī)德教育將始終難以跳出理論研究的范圍。

4 我國醫(yī)德教育研究的發(fā)展

4.1 存在的問題

關于當前學術界對醫(yī)德教育的研究，同樣存在一些需要改進的地方，這些不足主要表現在以下方面：

（1）多以定性研究為主，缺乏足夠令人信服的定量研究。固然發(fā)現問題—分析問題—解決問題的定性研究范式毫無爭議，但同國外大量數據收集、實證分析的定性定量研究相結合的方式比起來，則欠缺一些說服力。

（2）研究內容多偏向宏觀層面，對于影響醫(yī)德教育某一具體因素的深入研究比較缺乏。當研究的成果聚集在一起，幾乎能涉及問題的每一個方面，只是具體的方式因個人思想的不同而存在少許差異，欠缺的是就某一問題或某一影響因素單獨的、足夠深入的研究。

（3）研究成果難以轉化成真正指導醫(yī)德教育的實踐行動?？赡苁茄芯砍晒旧淼牟僮餍圆粡?，也可能是應用到實踐所需要的支持沒有到位，這種支持可能是人力、物力、財力或是政策。正如世界衛(wèi)生組織（WHO）佐證了投入1元錢用于預防保健和健康管理可以節(jié)約8元醫(yī)療成本一樣，對醫(yī)德教育的投入，同樣可以減少因為醫(yī)患沖突帶來的社會成本。

4.2 研究的新方向

認識到醫(yī)學生醫(yī)德教育過程中存在的問題，了解學術界在研究過程中存在的不足，可以清晰地向我們指明今后的研究方向。

（1）定性研究的同時多融合定量研究。建立在數據收集和實證分析基礎上的醫(yī)德教育研究，不僅具有強有力的說服力，更能緊密結合現實情況，更好地指導實踐。

（2）逐漸從宏觀層面寬大的視角轉向重視某一具體問題的深入剖析，或者引入國外獨特的教育方式，分析其在我國的可行性，為學術研究輸入新的血液。

（3）注重研究內容和研究成果的可操作、可實踐性，任何有意義的研究都應該能應用于實踐并指導實踐。

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