關于慢性心力衰竭運動康復的思考

沈玉芹，王樂民同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

關于慢性心力衰竭運動康復的思考

沈玉芹，王樂民
同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

運動康復已被列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA推薦。但是，目前仍然存在一些問題值得思考，文中對于不參照心肺運動試驗開具運動處方、提高患者的依從性、不同運動方案的效果以及心臟康復的推進作了闡述。

心力衰竭；運動；康復

經(jīng)過30多年的研究，慢性心力衰竭從曾經(jīng)為運動康復的禁忌證，到如今2013美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）心力衰竭管理指南把運動康復列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA推薦[1]，也就是說只要慢性心力衰竭患者適合運動康復，醫(yī)師必須給此類患者開具運動處方，因此，給我們醫(yī)師提出新的挑戰(zhàn)。歐美國家由物理治療師開具運動處方，日本同樣如此。而目前在我國開展慢性心力衰竭運動康復的醫(yī)院中，運動處方大多是心內(nèi)科醫(yī)師或康復科醫(yī)師開具，由物理治療師執(zhí)行運動處方，開辟了中國運動康復的模式。當然，此種模式的誕生自有它的原因：我國目前物理治療師資源短缺，而且對心臟康復的知識掌握也存在不足。不過，我國目前的慢性心力衰竭運動康復模式較其他國家更具有優(yōu)勢，對患者更有利，包括對疾病的把握準確、正確評估、治療全面、隨訪方便，可做到真正全面、系統(tǒng)地管理患者。非常高興的是，2014年9月《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》已經(jīng)在《中華心血管病雜志》發(fā)表[2]，給大家提供了參考。但是，目前仍然存在一些問題值得大家去思考。

1 心肺運動試驗條件不具備的情況下，開具運動處方

心肺運動試驗一直被認為評價慢性心力衰竭心肺功能、制定運動處方的金標準，但是由于儀器設備價格昂貴、醫(yī)院場地及人員條件的限制，目前僅少數(shù)醫(yī)院有此種設備，且集中在三級甲等醫(yī)院。而慢性心力衰竭患者就診醫(yī)院分布廣泛，在非具備心肺運動試驗條件的情況下，是否可以開具運動處方？針對慢性心力衰竭運動康復適應證，即紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級穩(wěn)定性心力衰竭患者，參照2011年歐洲心血管預防與康復學會和心力衰竭協(xié)會共同發(fā)布的共識中所列慢性心力衰竭患者運動試驗和訓練禁忌證標準篩選[3]。

1.1 運動試驗與訓練禁忌證（1）急性冠狀動脈綜合征早期（2 d內(nèi)）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血流動力學不穩(wěn)定）；（4）未控制的高血壓；

（5）高度房室傳導阻滯；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有癥狀的主動脈狹窄；（8）嚴重肥厚型梗阻性心肌??；（9）急性全身性疾病；（10）心內(nèi)血栓。

1.2 運動訓練禁忌證（1）近3～5d靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減低；（2）低功率運動負荷出現(xiàn)嚴重的心肌缺血（＜2代謝當量，或＜50 W）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性靜脈炎；（6）新發(fā)心房顫動或心房撲動。

1.3 運動訓練可以增加風險（1）過去1～3 d內(nèi)體質(zhì)量增加＞1.8 kg；（2）正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；（3）運動時收縮壓降低；（4）NYHA心功能分級Ⅳ級；（5）休息或勞力時出現(xiàn)復雜性室性心律失常；（6）仰臥位時靜息心率≥100次/min；（7）先前存在合并癥而限制運動耐力。

對于無運動試驗與訓練禁忌證及低風險的慢性心力衰竭患者可以運動平板試驗代替心肺運動試驗，根據(jù)運動平板試驗峰值心率及峰值代謝當量（METs）的結果制定運動強度，分別以儲備心率法及峰值代謝當量百分數(shù)制定。儲備心率法根據(jù)Kaevonen公式：運動時目標心率=靜息心率+（最大運動心率－靜息心率）×百分數(shù)(慢性心力衰竭患者以40%～70%較安全)[2]。峰值代謝當量百分數(shù)可以從40%開始，逐步增加，以50%～70%較安全。

2 慢性心力衰竭患者運動康復依從性的提高

依從性差是慢性心力衰竭患者運動康復過程中普遍存在的問題。在HF-ACTION研究[4]1年隨訪中，完全依從的患者僅有38%，部分依從者14%。提高依從性的方法主要有溝通教育，醫(yī)師竭誠為患者服務并贏得患者的信賴以及建立隨訪系統(tǒng)。借助計算機及互聯(lián)網(wǎng)技術建立一個完善的隨訪系統(tǒng)尤其重要。隨訪系統(tǒng)的建立可科學、高效率地管理患者，通過及時溝通，可提高患者對醫(yī)師的信任度，提高運動康復的依從性、持續(xù)性，并了解有無不良反應，規(guī)范藥物治療，并可及時調(diào)整治療方案，普及運動康復等相關知識，提高總體治療效果及社會和經(jīng)濟效益。若條件不具備，可建立以科室為單位的隨訪系統(tǒng)，以心臟康復門診、患者俱樂部、患者教育會等形式，將患者資料納入數(shù)據(jù)庫管理。隨訪系統(tǒng)應由臨床醫(yī)師、護士、心理治療師、康復治療師、營養(yǎng)咨詢師、社工等人員組成。隨訪系統(tǒng)應保證運動康復過程的安全性、有效性、依從性和持續(xù)性。

3 較佳運動方案效果

對于不同的慢性心力衰竭患者群(性別、年齡、體型不同)，采用哪種運動強度（低、中、高強度）效果較佳？何種運動時間和頻率效果較佳？如何組合有氧運動和抗阻運動可增加運動效果？針對此類問題，目前無確切的答案，需要進一步研究。因此加強科研工作方能獲得更多我國慢性心力衰竭運動康復的循證醫(yī)學證據(jù)。

4 慢性心力衰竭運動康復的推進

慢性心力衰竭運動康復將來必須在全醫(yī)療系統(tǒng)范圍內(nèi)研究和實施，三級醫(yī)院處于引領地位。但是，如何更快、更好地推進慢性心力衰竭患者的運動康復，最終完成三級醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動，是個復雜而艱巨的過程。涉及諸多影響因素，如醫(yī)患理念、文化教育背景、年齡、醫(yī)療單位支持度、國家醫(yī)保政策等。須不斷宣傳運動康復的益處，改變?nèi)藗兊挠^念，多學科合作達成共識，積累我國更多的循證醫(yī)學證據(jù)，為指南制定提供依據(jù)。積極與政府部門溝通，爭取把運動康復納入疾病管理，且把運動康復作為質(zhì)量考核指標之一，爭取得到國家醫(yī)保政策的支持。建立和完善慢性心力衰竭患者運動康復中國醫(yī)師培訓和認證制度，與國際接軌。

[1] Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2013，62(16)：e147-e239.

[2] 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42(9)：714-720.

[3] Piepoli MF，Conraads V，Corrà U，et al.Exercise training in heart failure：from theory to practice.A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation[J].Eur J Heart Fail，2011，13(4)：347-357.

[4] o'connor CM，Whellan DJ，Lee KL，et al.Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure.HFACTION randomized controlled trial[J].JAMA，2009，301（14）：1439-1450.

Thoughts on the exercise training for rehabilitation of patients with chronic heart failure

SHEN Yuqin，WANG Lemin
Department of Cardiology，Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Tongji University，Shanghai 200065，China

Exercise has been listed asⅠA recommendation in patients with chronic heart failure.But at present，there are still some problems，such as，how to make exercise prescription not by cardiopulmonary exercise test，how to improve the patients'adherence of exercise，the effects of the different programs and how to promote cardiac rehabilitation of the patients with chronic heart failure，which are elucidated in the paper.

Heart failure；Exercise；Rehabilitation

R54

A

2095-378X（2014）04-0228-02

沈玉芹（1969—），女，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，碩士生導師。

王樂民，教授；電子信箱：wanglemin2003@163.com