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    腦鈉肽顯著升高的左室射血分?jǐn)?shù)保存的心衰1例

    2014-03-19 09:39:32趙翠梅馬文林彭魯英許嘉鴻同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟內(nèi)科上海00065同濟(jì)大學(xué)心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海0009
    外科研究與新技術(shù) 2014年4期
    關(guān)鍵詞:胸悶射血左室

    趙翠梅,馬文林,湯 宇,彭魯英,許嘉鴻.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟內(nèi)科,上海 00065;.同濟(jì)大學(xué)心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 0009

    腦鈉肽顯著升高的左室射血分?jǐn)?shù)保存的心衰1例

    趙翠梅1,馬文林1,湯 宇1,彭魯英2,許嘉鴻1
    1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟內(nèi)科,上海 200065;
    2.同濟(jì)大學(xué)心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200092

    左室射血分?jǐn)?shù)保存;心力衰竭;腦鈉肽;舒張功能

    左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)保存的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)是近年來逐漸受到重視的心力衰竭類型,其發(fā)病率逐年升高,致死率和致殘率居高不下,目前在發(fā)病機(jī)制、診斷、治療方面仍然存在很多不確定之處,為當(dāng)下心力衰竭領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pronatriuretic peptide,NT-proBNP)主要由心室肌細(xì)胞分泌,在左心室射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)診斷中有著重要意義。HFpEF患者中BNP、NT-pro-BNP升高,但通常都低于HFrEF心力衰竭患者。我們報(bào)道了1例單純的HFpEF患者,心力衰竭癥狀體征明顯,血漿BNP濃度顯著升高,心臟超聲證實(shí)為重度舒張功能不全,經(jīng)利尿治療后好轉(zhuǎn)。

    1 臨床資料

    患者,男,60歲,因“反復(fù)胸悶2周”于2014年10月9日入院?;颊哂谌朐呵?周無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶,呈發(fā)作性,持續(xù)約1~2 h,可自行緩解,夜間發(fā)作多見,發(fā)作時(shí)伴有下肢乏力。入院前1 d再次出現(xiàn)上述癥狀,行心電圖檢查示:心房撲動(dòng)呈2∶1房室傳導(dǎo)(心房率250次/min,心室率133次/min);側(cè)壁ST段壓低、T波倒置。予以控制心室率,并收入院。既往無高血壓病、心臟病史。2008年因胸悶不適曾行冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影術(shù),未發(fā)現(xiàn)冠脈明顯狹窄,僅左冠狀動(dòng)脈慢血流,TIMI 2級(jí)。有長期吸煙史40年,平均20支/d。少量飲酒史。

    查體:血壓105/70 mmHg,脈搏97次/分,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.2。神志清,精神可。頸靜脈無充盈,兩肺未聞及濕羅音及哮鳴音。心率100次/min,律不齊,未及心臟雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。輔助檢查:心肌損傷標(biāo)志物:肌酸激酶同工酶(CK-MB)5.7 ng/ml,肌紅蛋白、肌鈣蛋白I正常范圍。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、凝血功能、自身免疫、體液免疫相關(guān)指標(biāo)無明顯異常。血脂:膽固醇4.54 mmol/L,三酰甘油1.91 mmol/L,低密度脂蛋白2.99 mmol/L。BNP 772 pg/ml。入院后復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物無動(dòng)態(tài)變化。胸部X線平片:兩肺紋理增多。竇性心律時(shí)行二維心臟超聲:(1)左室壁節(jié)段性收

    縮活動(dòng)異常(左室舒張末內(nèi)徑50 mm,左室收縮末內(nèi)徑32 mm),LVEF 50%;(2)左房增大(51 mm);(3)輕度肺動(dòng)脈高壓;(4)左室舒張功能減退(TVI示A峰大于E峰);(5)微量心包積液。進(jìn)一步行組織多普勒超聲心動(dòng)圖示:左心室舒張末容積(EDV)149 ml,左心室收縮末容積(ESV)73.3 ml。左室間隔e'4.5 cm/s,左室側(cè)壁e'4.08 cm/s,E/e'19.7。冠脈CT血管成像(CTA):(1)右冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈竇上方。(2)兩側(cè)胸腔積液,肺功能檢查未提示明顯異常。

    初步診斷考慮心律失常心房撲動(dòng),予以抗凝(低分子肝素)、藥物復(fù)律(胺碘酮),入院后第2天轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,心率較慢,約55次/min~60次/min,患者CHA2DS2-VASc評(píng)分僅年齡1分,但患者左房較大,且心臟超聲提示左房血流瘀滯,予以華法林口服抗凝?;A(chǔ)心率偏慢,暫不予以加用β受體阻滯劑?;颊呷朐簳r(shí)BNP 772 pg/mL,但無明顯氣促,活動(dòng)耐量尚可,考慮BNP升高同心房撲動(dòng)發(fā)作有關(guān),未應(yīng)用利尿劑。監(jiān)護(hù)提示患者白天心室率在50次/min左右,暫時(shí)停用胺碘酮。患者10月15日夜間無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶,氣促,不能平臥,急查心肌損傷標(biāo)志物、BNP示,肌鈣蛋白I 0.05 ng/ml;BNP 2 587 pg/ml。查體:血壓106/60 mmHg,神志清,急性病容。頸靜脈充盈,兩肺底可及少量濕羅音。心律齊,HR 55次/min,未聞及雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫?;颊連NP明顯升高,且無心房撲動(dòng)發(fā)作,心室率不快,考慮患者心衰發(fā)作,加用利尿劑托拉塞米20 mg每日2次靜脈推注,口服螺內(nèi)酯、補(bǔ)鉀治療,因患者血壓偏低、心率偏慢,未加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑。治療3 d后患者體質(zhì)量降低3 kg,胸悶氣促癥狀明顯緩解,可平臥。復(fù)查腎功能、電解質(zhì)正常范圍,BNP 520 pg/ml,較心衰發(fā)作時(shí)2 587 pg/ml明顯降低。

    2 討論

    患者系老年男性,有吸煙史,胸悶氣促發(fā)作,不能平臥,發(fā)作時(shí)雙肺底可及濕羅音,BNP顯著升高(2 587 pg/ml),經(jīng)冠脈CTA檢查除外冠心病,肺功能正常,心臟超聲示重度舒張功能減低(E/e'19.7),經(jīng)利尿治療后癥狀明顯緩解。2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)心衰指南[1]推薦HFpEF的診斷應(yīng)包括以下4點(diǎn):(1)心衰的癥狀和/或體征;(2)LVEF正常或輕度降低;(3)左心室不大;(4)具備舒張功能不全,或相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病如左心房擴(kuò)大等。本例患者符合HFpEF的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)?;颊叱鼰熗?,無其他明顯的危險(xiǎn)因素,且患者心衰癥狀發(fā)作明顯,BNP顯著升高,遠(yuǎn)大于100 pg/ml。

    在普通人群中,HFpEF的發(fā)病率為1.1%~1.5%[2]。在心衰患者中,HFpEF約占50%,有學(xué)者認(rèn)為,HFpEF預(yù)后與HFrEF相仿,并且在過去的20年里一直沒有得到改善[3]。雖然目前的藥物和非藥物治療明顯改善了HFrEF心衰患者的生存率,但傳統(tǒng)的心衰治療藥物ACEI等并沒有明顯改善HFpEF心衰患者的預(yù)后[4-6]。HFpEF的患病率相對(duì)于HFrEF以每年1%的速度增長,這將使HFpEF成為未來20年中患病率最高的心衰類型。HFpEF的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[7],且危險(xiǎn)因素及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究[8]。一般認(rèn)為HFpEF是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損,左室壁僵硬度增加,導(dǎo)致舒張末壓力增高,心搏量減少而發(fā)生的心衰[9]。HFpEF可單獨(dú)存在,也可與收縮性心衰并存。與HFrEF患者相比,HFpEF患者患有高血壓和心房顫動(dòng)(房顫)的更多、年齡更大,女性患者比例也更高[9]。

    BNP是診斷HFrEF非常好的生物標(biāo)志物[10],但在診斷HFpEF中并不是很敏感,BNP水平在HFpEF患者中可能更低[11-12]。歐洲指南建議將BNP≤100 pg/ml患者作為除外HFpEF診斷的標(biāo)準(zhǔn)[13],但我們?cè)谂R床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床、心臟超聲或者侵入性的血流動(dòng)力學(xué)檢查確診的HFpEF,其BNP往往在“正?!狈秶?≤100 pg/ml)。這些HFpEF的患者BNP正常的原因目前還不明確,可能和這類人群中肥胖比例較高有關(guān)[14-15]。

    Anjan研究[16]入選了159例符合HFpEF標(biāo)準(zhǔn)的患者,并研究了他們的BNP水平。所有入選患者的BNP中位數(shù)是234 pg/ml,有46例患者BNP≤100 pg/ml,且這些患者多為年輕、肥胖、女性,合并慢性腎病、房顫、冠心病的情況較少。BNP升高的患者往往心臟舒張功能更差,E/e'比、E/A比值更高,左房容積更大,預(yù)后更差。

    目前HFpEF的治療以改善癥狀以及治療合并癥為主,即予以積極的病因治療,休息、限制鈉鹽攝入、利尿擴(kuò)血管等減輕心臟負(fù)荷,仍需要更多循證證據(jù)提供可能改善預(yù)后的策略。結(jié)合本例患者的臨床資料,也提示我們臨床中需重視HFpEF的診斷和治療。

    [1] McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment

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    A heart failure patient with preserved ejection fraction accompanied by high level of brain natriuretic peptide

    ZHAO Cuimei1,MA Wenlin1,TANG Yu1,PENG Luying2,XU Jiahong1
    1.Department of Cardiology,Tongji Hospital,School of Medicine,Tongji University,Shanghai 200065,China;
    2.Key Laboratory of Basic Research in Cardiology of the Ministry of Education of China,Tongji University,Shanghai 200092,China

    Preserved ejection fraction;Heart failure;Brain natriuretic peptide;Diastolic function

    R541.6

    A

    2095-378X(2014)04-0285-03

    趙翠梅(1981—),女,主治醫(yī)師、博士研究生,研究方向?yàn)樾穆墒С!⑿牧λソ摺?/p>

    許嘉鴻,電子信箱:xujiahong@#edu.cn。

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