超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在臨床的應(yīng)用

王雄雄，呂志剛，蔡云，胡東軍

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在臨床的應(yīng)用

王雄雄，呂志剛，蔡云，胡東軍

目的觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床效果及安全性。方法采用超聲定位氣管環(huán)預(yù)定穿刺位置和進(jìn)針穿刺點(diǎn)、深度，避開(kāi)氣管穿刺切開(kāi)部位的血管影、適當(dāng)退出氣管導(dǎo)管。結(jié)果18例患者均成功完成超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，無(wú)一例出現(xiàn)大出血、誤穿刺及假道形成等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論在經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)困難實(shí)施患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)是一種安全、無(wú)創(chuàng)、可行的方法。

超聲；引導(dǎo)；經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)

經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)術(shù)是一種新型的、微創(chuàng)的氣管切開(kāi)手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、快捷、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及出血少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在重癥醫(yī)學(xué)科廣泛開(kāi)展應(yīng)用。但重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，較小的外來(lái)打擊即可使原有病情加重，影響預(yù)后，甚至造成患者死亡。所以，在對(duì)危重患者進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何減少創(chuàng)傷打擊，減少附加損害和并發(fā)癥發(fā)生顯得尤為重要。筆者對(duì)18例ICU患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2012年12月寧波市鄞州第二醫(yī)院18例均經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣1周以上，需繼續(xù)呼吸支持或氣道保護(hù)的患者，其中男12例，女6例；年齡23～71歲，平均（43.80±16.53）歲；原發(fā)病包括：重癥顱腦外傷8例，腦血管病變3例，重癥肺炎4例，慢性阻塞性肺病呼吸衰竭2例，一氧化碳中毒1例。

1.2 方法經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)采用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司生產(chǎn)經(jīng)皮氣管切開(kāi)組套，規(guī)格型號(hào)：QQ-8.0-A；超聲儀為邁瑞公司M5彩色多普勒超聲診斷儀，使用線性探頭，頻率為12 MHz。術(shù)前常規(guī)予心電圖、呼吸、脈搏氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)，部分患者酌情予芬太尼注射液或聯(lián)用丙泊酚注射液予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。術(shù)前B超探查，檢查甲狀腺、較大血管的具體位置，確定切開(kāi)的位置，避開(kāi)較大血管或腫塊。患者仰臥位，墊肩枕以暴露氣管。應(yīng)用邁瑞公司床邊B超多普勒儀，以12 MHz線性探頭掃描，找到甲狀軟骨確定環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨位置，B超定位在第一或第二氣管軟骨處，并且調(diào)整探頭使氣管軟骨位于處于探頭中心。如為氣管插管患者則將氣管插管退至環(huán)狀軟骨上方，以不出聲門為準(zhǔn)，氣管導(dǎo)管尖端隨著軟組織活動(dòng)在氣管腔內(nèi)在超聲圖像上可動(dòng)態(tài)演示。消毒鋪巾，麻醉成功后，術(shù)者手持帶套管的穿刺針沿中線于氣管第2、3或3、4環(huán)間垂直穿刺進(jìn)入氣管腔，先遇阻力后有突破感即為插入氣管內(nèi)，并在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控圖像上可見(jiàn)穿刺針圖像，以順利抽出氣泡或痰液，將穿刺針斜面略指向足端，固定住套管并拔出穿刺針，將J形導(dǎo)絲經(jīng)套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，導(dǎo)絲位置通過(guò)計(jì)數(shù)氣管環(huán)狀軟骨下氣管環(huán)以確認(rèn)，并在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控圖像上可見(jiàn)導(dǎo)絲位置，確定其位于氣管腔內(nèi)。將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲導(dǎo)引旋入氣管腔內(nèi)，擴(kuò)張穿刺口，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入氣管。

2 結(jié)果

18例手術(shù)均成功，且過(guò)程順利，無(wú)1例發(fā)生置管困難；術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)；出血量均在5 ml以內(nèi)；有1例特發(fā)性血小板減少合并重癥肺炎的患者亦未發(fā)生嚴(yán)重出血、損傷甲狀腺等。

3 討論

自從1985年經(jīng)皮氣管切開(kāi)的首次報(bào)道應(yīng)用以來(lái)，該技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科達(dá)到迅猛發(fā)展，其微創(chuàng)、安全、床邊實(shí)施及方便等特點(diǎn)得到重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)生的青睞[1]。ICU醫(yī)生在該技術(shù)應(yīng)用中最擔(dān)心的是出血、穿刺定位錯(cuò)誤及穿刺損傷等并發(fā)癥；因此，第一、二或第二、三氣管軟骨環(huán)間隙穿刺位置的準(zhǔn)確選擇、定位，以及避開(kāi)血管很重要[2]。目前超聲引導(dǎo)經(jīng)皮氣管切開(kāi)由于其無(wú)創(chuàng)、安全的特點(diǎn)正逐步引起臨床興趣，實(shí)施B超引導(dǎo)能夠準(zhǔn)確定位氣管位置，并可準(zhǔn)確定位預(yù)定穿刺點(diǎn)以及進(jìn)針深度，這樣可避免誤穿刺氣管外組織、損傷氣管后壁等并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺針進(jìn)針時(shí)組織層面聲像變化可輔助實(shí)時(shí)跟蹤進(jìn)針位置，當(dāng)針尖到達(dá)氣管前壁時(shí)，則緩慢進(jìn)針、體會(huì)到有脫空感和空氣抽出，這樣可提高穿刺成功率、避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的氣管損傷、穿刺氣管后壁等并發(fā)癥[3-4]。

最早實(shí)時(shí)的B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)術(shù)的研究認(rèn)為其在減少氣氣管套管周圍損傷、穿刺出血、周圍氣腫等方面，較傳統(tǒng)方法有較大的優(yōu)勢(shì)，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不增加患者額外的風(fēng)險(xiǎn)[5]。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)（造口）術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可準(zhǔn)確定位穿刺深度，顯著減少出血以及誤入假道，并可減少盲穿帶來(lái)的損傷，有較強(qiáng)的實(shí)用性以及可行性。Chacko等在臨床研究中發(fā)展并應(yīng)用了這種方法，證明了其安全性和有效性[6]。

經(jīng)皮氣管擴(kuò)張切開(kāi)術(shù)是一種簡(jiǎn)便、快速、安全的微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)，特別適合床邊操作，能為各類危重癥患者的臨床搶救工作帶來(lái)很大的便利。B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù)，是近年國(guó)內(nèi)外才開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，其并發(fā)癥少，適合于ICU的危重患者，尤其是需要緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者，在ICU人工氣道建立中有很大的應(yīng)用價(jià)值[7]。此項(xiàng)技術(shù)是一種安全、有效、無(wú)創(chuàng)的實(shí)施方法，減少操作所致的附加損害，可明顯降低術(shù)中并發(fā)癥以及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，能減少患者痛苦，可取得較好的效果，在危重病患者急救中具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy:a new simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-720.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范-重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008: 165-167.

[3]汪明燈,伏鋼,許軍等.超聲聯(lián)合光索引導(dǎo)在經(jīng)皮氣管切開(kāi)困難實(shí)施患者中的應(yīng)用[C].第三屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文匯編, 2011.

[4]何超,林兆奮,楊興易,等.床旁B超聯(lián)合纖支鏡直視下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在危重病中的應(yīng)用[J].2011,39(5):872-874.

[5]Rodríguez SJ,Esteves LE.Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy[J].Crit Care,2011,15 (5):443-444.

[6]Sustic A,Kovac D,Zgaljardic Z,et al. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy:a safe method to avoid cranial misplacement of the tracheostomy tube.[J].Intensive care med,2000,26(9): 1379-1381.

[7]ChackoJ,Nikahat J,Gagan B,et al.Realtimeultrasound-guidedpercutaneousdilatational tracheostomy[J].Intensive Care Med,2012,17(1):57-59.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.069

R445.1

A

1671-0800(2014)11-1446-02

315100寧波，寧波市鄞州第二醫(yī)院

王雄雄，Email：13957865530@126.com