舒芬太尼與瑞芬太尼應(yīng)用于急診腦外傷手術(shù)麻醉中的效果比較

付饒

舒芬太尼與瑞芬太尼應(yīng)用于急診腦外傷手術(shù)麻醉中的效果比較

付饒

目的比較舒芬太尼和瑞芬太尼應(yīng)用于急診腦外傷手術(shù)中的麻醉效果。方法128例腦外傷患者，均行急診手術(shù)，按照麻醉方法的不同分為觀察組及對照組，各64例。對照組予瑞芬太尼全身麻醉，觀察組予舒芬太尼全身麻醉，觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)時(shí)最低值（T1）、插管時(shí)（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）及拔管時(shí)（T5）血流動力學(xué)指標(biāo)，觀察兩組麻醉蘇醒恢復(fù)情況，記錄兩組患者手術(shù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組T1時(shí)收縮壓、舒張壓及平均動脈壓水平明顯低于T0時(shí)（均＜0.05），T4、T5時(shí)明顯高于T0時(shí)（均＜0.05）；T1時(shí)心率（HR）水平明顯低于T0時(shí)，T5時(shí)明顯高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。兩組麻醉維持時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及意識清醒時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、總住院時(shí)間及拔管后10 min疼痛視覺模擬評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論兩種藥物應(yīng)用于急診腦外傷手術(shù)麻醉效果均較為理想，但舒芬太尼麻醉患者術(shù)后清醒快，疼痛輕，恢復(fù)較快，可作為首選。

舒芬太尼；瑞芬太尼；腦外傷

研究證實(shí)，約50%以上重癥腦外傷患者于傷后24 h內(nèi)死亡[1]，及時(shí)成功急診手術(shù)是挽救患者生命的關(guān)鍵，而良好及平穩(wěn)的麻醉是手術(shù)安全的重要保障。本研究擬比較舒芬太尼和瑞芬太尼應(yīng)用于急診腦外傷手術(shù)中的麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2014年4月浙江省長興縣人民醫(yī)院收治的腦外傷患者128例，均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查證實(shí)，均排除心肺功能異常、合并嚴(yán)重肝腎疾病及精神障礙者。按照麻醉方法的不同將128例分為觀察組及對照組，各64例。對照組男42例，女22例；年齡24～56歲，平均（38.95±7.62）歲；體質(zhì)量54～78 kg，平均（65.28±7.86）kg；ASA分級[2]II級34例，III級30例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?8例，墜落傷15例，擊打傷20例，槍擊傷1例；受傷至就診時(shí)間為20～180 min，平均（54.65±18.56）min。觀察組男45例，女19例；年齡23～58歲，平均（39.05±7.85）歲；體質(zhì)量50～76 kg，平均（66.25±7.68）kg；ASA分級II級35例，III級29例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?9例，墜落傷16例，擊打傷17例，槍擊傷2例；受傷至就診時(shí)間為30～200 min，平均（55.08±18.06）min。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法術(shù)前應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率（HR）、無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)，行動脈穿刺監(jiān)測術(shù)中平均動脈壓（MAP）[3]。麻醉前30 min均肌肉注射安定（10 mg）+阿托品（0.5 mg），進(jìn)入手術(shù)室開放上肢靜脈滴注平衡鹽溶液，另開放深靜脈快速靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（0.1mg/kg）+異丙酚（2mg/kg）+芬太尼（3 g/kg）+維庫溴銨（0.1 mg/kg），待患者入睡后進(jìn)行氣管插管接麻醉機(jī)控制呼吸[4]，全程微泵輸注異丙酚維持麻醉深度。

對照組靜脈泵注瑞芬太尼（0.2 g/kg），觀察組靜脈泵注舒芬太尼（0.4 g/kg），視手術(shù)情況間斷性追加維庫溴銨，同時(shí)及時(shí)調(diào)整瑞芬太尼、舒芬太尼及異丙酚的濃度維持麻醉平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前40min和1 h分別停止輸注舒芬太尼和肌松藥，完成手術(shù)后停止輸注異丙酚及瑞芬太尼，待患者呼吸功能及吞咽反射恢復(fù)后拔出氣管插管并送至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）密切監(jiān)測病情，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)時(shí)最低值（T1）、插管時(shí)（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）及拔管時(shí)（T5）血流動力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、MAP、HR]監(jiān)測結(jié)果，同時(shí)觀察兩組麻醉蘇醒恢復(fù)情況，主要包括麻醉維持時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及意識清醒時(shí)間；觀察記錄兩組患者手術(shù)情況，有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、拔管后10 min疼痛視覺模擬評分（VAS）及住院時(shí)間；另外觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況兩組T1時(shí)SBP、DBP及MAP水平明顯低于T0時(shí)（≥3.21，均＜0.05），T4、T5時(shí)明顯高于T0時(shí)（≥3.40，均＜0.05），T2、T3水平接近T0（≤1.07，均＞0.05）；T1時(shí)HR水平明顯低于T0時(shí)，T5時(shí)明顯高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥4.73，均＜0.05），T2、T3、T4時(shí)水平接近T0（≤3.68，均＞0.05），見表1。

2.2 麻醉恢復(fù)情況分析觀察組麻醉維持時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及意識清醒時(shí)間分別為（93.86±20.18）、（5.28±1.94）、（7.26±2.08）及（14.68±2.34）min，對照組分別為（86.58±17.96）、（12.48±2.86）、（16.24±3.58）及（22.14±3.38）min，兩組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.15，均＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)情況觀察組發(fā)生寒戰(zhàn)1例，低血壓3例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，寒戰(zhàn)3例，高血壓1例，低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.38%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.43，＞0.05）。

2.4 手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、總住院時(shí)間及拔管后10 min VAS分別為（134.5±26.8）min、（11.2±2.9）min、（3.8±0.4）d、（14.7±1.8）d及（2.5±1.4）分，對照組分別為（145.6±23.5）min、（18.3±8.9）min、（6.5±0.7）d、（20.8±2.2）d及（5.3±1.8）分，觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對照組（≥2.49，均＜0.05）。

表1 兩組不同時(shí)刻血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況

3 討論

急診腦外傷手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)操作精細(xì)復(fù)雜，對麻醉要求相比于其他手術(shù)相對較高，不僅要為術(shù)者提供充足的手術(shù)時(shí)間，還要提供良好的麻醉效果[5]。急診腦外傷手術(shù)麻醉強(qiáng)調(diào)呼吸道通暢及血壓穩(wěn)定，同時(shí)讓麻醉器械及管道遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)。

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，相比于芬太尼親脂性更強(qiáng)，主要作用于阿片受體。一般情況下，舒芬太尼通過廣泛的生物轉(zhuǎn)化經(jīng)腎臟排出，具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，起效快，對心血管的影響較弱，麻醉恢復(fù)快，平穩(wěn)血壓、心率和呼吸抑制等功能，作用時(shí)間短，術(shù)后清醒快，在機(jī)體內(nèi)無蓄積作用，易控制麻醉深淺，是手術(shù)麻醉常用的誘導(dǎo)劑和維持劑。確保手術(shù)過程中動脈壓和心率平穩(wěn)，同時(shí)可明顯提高患者迷走神經(jīng)張力計(jì)減少交感神經(jīng)張力，維持良好的動力學(xué)動態(tài)[6]。瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，

其主要特征為作用時(shí)間短、代謝快、無蓄積、蘇醒迅速及可控性強(qiáng)等特點(diǎn)[7]。臨床證實(shí)，大劑量使用瑞芬太尼可導(dǎo)致患者術(shù)后痛覺過敏或者嚴(yán)重疼痛。本研究顯示，瑞芬太尼術(shù)后拔管10 minVAS評分明顯高于舒芬太尼，主要和瑞芬太尼不良反應(yīng)強(qiáng)于舒芬太尼有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組在氣管插管后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP及HR相比于術(shù)前未見明顯波動，提示兩種麻醉劑均具有穩(wěn)定血壓和心率的作用；但是T4、T5時(shí)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.01），提示舒芬太尼平穩(wěn)患者血壓水平、心率效果更強(qiáng)，可能和舒芬太尼能直接作用于血管平滑肌，促使血管舒張，降低血管阻力，進(jìn)而穩(wěn)定血流動力學(xué)有關(guān)；另外，其還能迅速穿過神經(jīng)細(xì)胞膜及血腦屏障，在患者機(jī)體內(nèi)效應(yīng)更快、更強(qiáng)[8]。觀察組麻醉維持時(shí)間長于對照組，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、意識清醒時(shí)間均明顯短于對照組（均＜0.01）。筆者認(rèn)為瑞芬太尼在小手術(shù)麻醉中具有停藥后消退快、患者清醒迅速等優(yōu)勢[9]，但急診手術(shù)手術(shù)時(shí)間長且對麻醉要求高，術(shù)中要根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整舒芬太尼的劑量及方法進(jìn)而達(dá)到滿意的麻醉效果，進(jìn)而縮短患者蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），提示兩種藥安全性高。觀察組術(shù)后置管時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于對照組（均＜0.05）。筆者認(rèn)為在手術(shù)麻醉劑選擇時(shí)如無特殊的禁忌或藥物過敏反應(yīng)首選舒芬太尼。

綜上所述，舒芬太尼和瑞芬太尼應(yīng)用于急診腦外傷手術(shù)均能良好控制患者的血壓、心率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，麻醉效果均較為理想，但舒芬太尼麻醉患者術(shù)后清醒快、疼痛輕及恢復(fù)較快，可作為首選。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.035

R614

A

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