胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷及保守治療現(xiàn)狀

王凱，管陳安，王新萍，鄭靈芝

·講座與綜述·

胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷及保守治療現(xiàn)狀

王凱，管陳安，王新萍，鄭靈芝

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科少見(jiàn)但很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，是可能由于原發(fā)性子宮底蛻膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷性?xún)?nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等，胎盤(pán)絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤(pán)種植[1]。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率、藥物流產(chǎn)率的增加，胎盤(pán)植入的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢(shì)。其中剖宮產(chǎn)史為重要高危因素，有學(xué)者報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍[2]。根據(jù)胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度將胎盤(pán)植入分為3類(lèi)，即粘連性胎盤(pán)：絨毛附著于子宮肌層，在胎盤(pán)植入中最為常見(jiàn)；植入性胎盤(pán)：絨毛侵入部分子宮肌層；穿透性胎盤(pán)：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，其發(fā)生率近年來(lái)也逐年升高，常造成子宮破裂，甚至膀胱、尿道、直腸等受損，危害極大[3]。本文重點(diǎn)就近年來(lái)有關(guān)胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷及保守治療的現(xiàn)狀作一綜述。

1 診斷方法

胎盤(pán)植入由于產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，產(chǎn)前診斷往往困難，多數(shù)是在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后通過(guò)病理檢查明確診斷。胎盤(pán)植入的診斷多為產(chǎn)時(shí)或術(shù)中診斷，當(dāng)胎兒娩出后30min，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)不能自行剝離，用手探查宮腔發(fā)現(xiàn)宮壁與胎盤(pán)之間全部或部分與子宮壁粘連難以分離，才考慮胎盤(pán)植入。病理檢查是確診胎盤(pán)植入的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可明確診斷，還可判定植入性胎盤(pán)的類(lèi)型，但其為術(shù)后診斷。產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入目前常應(yīng)用超聲、磁共振(MRI)等影像學(xué)方法和孕婦血AFP、肌酸激酶(CK)及游離胎兒DNA等分子生物學(xué)方法。

1.1 影像學(xué)檢查

1.1.1 超聲檢查目前臨床上胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷主要靠超聲檢查，磁共振作為補(bǔ)充手段。黑白超聲：黑白超聲比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，能診斷大部分病例，但不能觀察到胎盤(pán)后血流狀況；彩色超聲（彩超）：彩超則能較清楚地觀察胎盤(pán)后的血流狀況，能顯示由于胎盤(pán)延伸致子宮壁和子宮頸的血管內(nèi)血流增加所形成的湍流，尤其是陰道彩超是至今檢查胎盤(pán)植入首選的方法，是目前應(yīng)用最廣的早期診斷方法[4]。胎盤(pán)植入的彩超成像診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)為:失去正常的胎盤(pán)后低回聲區(qū)，胎盤(pán)絨毛植入部位的胎盤(pán)后間隙消失，胎盤(pán)內(nèi)及其周?chē)]血流豐富，子宮壁出現(xiàn)過(guò)多血流豐富的血管等[5]；三維超聲：三維超聲能夠顯示胎盤(pán)和子宮內(nèi)膜周?chē)艿姆植记闆r，以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，對(duì)胎盤(pán)植入的發(fā)生部位和植入程度有更高的分辨能力[6]；能量多普勒:能量多普勒觀察胎盤(pán)淺層植入時(shí)較傳統(tǒng)的彩色多普勒顯示更多異常的獨(dú)立血管，對(duì)植入胎盤(pán)的血流，顯示比彩色多普勒更有優(yōu)越性[5]；超聲造影：超聲造影是利用子宮肌壁和胎盤(pán)灌注血管床的灌注特征，可清晰地顯示出殘留胎盤(pán)的大小、植入的部位、植入子宮肌壁深度以及與子宮漿膜層的關(guān)系。與常規(guī)超聲相結(jié)合，可大大提高超聲診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性。超聲用于產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入有重要臨床意義，但其不能檢出胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的程度，尤其是子宮后壁有瘢痕或者胎盤(pán)附著于子宮后壁時(shí)。

1.1.2 磁共振成像（MRI）檢查MRI對(duì)于了解胎盤(pán)植入程度是否侵犯臨近臟器有一定的診斷價(jià)值，對(duì)于后壁胎盤(pán)植入的診斷尤有幫助。磁共振具有無(wú)損傷、多平面成像、組織分辨率高和對(duì)血流敏感等特點(diǎn)，不僅能鑒定胎盤(pán)植入的類(lèi)型，還能預(yù)測(cè)近期是否發(fā)生出血。能量對(duì)照MRI能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤(pán)和子宮肌層形成鮮明對(duì)比。增強(qiáng)的磁共振成像能夠區(qū)分輕微的胎盤(pán)粘連，并能區(qū)分植入性和穿透性胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入的特征性MRI表現(xiàn)為子宮輪廓突出、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均一，T2加權(quán)相出現(xiàn)黑色條帶，這些均是超聲所不能比擬的[7]。但也有學(xué)者認(rèn)為MRI在診斷胎盤(pán)植入時(shí)并不見(jiàn)得比超聲好，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤(pán)附著子宮后壁時(shí)才較超聲更具有意義，Dwyer等[8]研究表明超聲及瘢痕檢查對(duì)于診斷胎盤(pán)植入時(shí)，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 分子生物學(xué)技術(shù)

1.2.1 母體血清甲胎球蛋白(AFP)檢測(cè)妊娠中晚期孕婦血清AFP水平升高與許多妊娠病理狀態(tài)有相關(guān)性如：早產(chǎn)、先兆子癇、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）及胎盤(pán)異常等，胎盤(pán)植入使胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，導(dǎo)致母血中AFP的水平明顯升高，可達(dá)正常孕婦的2～5倍。當(dāng)血清AFP升高除外胎兒畸形后，要考慮絨毛出血、胎盤(pán)出血和胎盤(pán)植入。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道也表明了妊娠中晚期孕婦血清AFP水平升高與胎盤(pán)植入具有相關(guān)性[3]。此方法簡(jiǎn)便、容易開(kāi)展，雖缺乏特異性，但可以作為一種產(chǎn)前篩查手段。

1.2.2 母體血清游離胎兒DNA檢測(cè)胎盤(pán)是母胎間的保護(hù)屏障，正常妊娠期間母體血與胎兒血之間互不干擾，進(jìn)行選擇性的物質(zhì)交換。當(dāng)發(fā)生胎盤(pán)植入時(shí)，胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮肌層，母胎屏障遭到破壞，胎兒細(xì)胞可經(jīng)過(guò)破壞的母

胎屏障到達(dá)母體，所以檢測(cè)母體血中的胎兒DNA有助于胎盤(pán)植入的診斷，但對(duì)于胎兒DNA的具體來(lái)源途徑并不十分清楚。Sekizawa等[9]的研究表明胎盤(pán)植入孕婦的外周血游離胎兒DNA明顯高于對(duì)照組，因此認(rèn)為當(dāng)孕婦伴有胎盤(pán)植入時(shí)，母胎屏障破壞導(dǎo)致母體外周血游離胎兒DNA增加。該項(xiàng)指標(biāo)或許有利于在產(chǎn)前進(jìn)行胎盤(pán)植入的診斷。

1.2.3 母體血清肌酸激酶(CK)檢測(cè)CK通常存在于動(dòng)物的心臟、肌肉以及腦等組織的細(xì)胞漿和線粒體中，平滑肌中有一定含量。當(dāng)胎盤(pán)植入時(shí)CK升高可能是滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞肌細(xì)胞，使CK釋放入母血，從而導(dǎo)致母體血中CK活性升高。孕婦血清(CK檢測(cè)前置胎盤(pán)孕婦血清中出現(xiàn)無(wú)法解釋的CK升高，提示可能存在胎盤(pán)植入，可能血清CK活性測(cè)定對(duì)胎盤(pán)植入的診斷有意義，有望成為產(chǎn)前胎盤(pán)植入篩查的一種新方法[10]。Belfort等[3]的研究也表明血清肌酸激酶水平升高也與胎盤(pán)植入具有相關(guān)性。

分子生物學(xué)技術(shù)主要用于胎盤(pán)植入的產(chǎn)前篩查或治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)，雖然不能提供直觀的診斷依據(jù)，但與影像學(xué)診斷聯(lián)合可提高胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷率。

2 治療方法

由于胎盤(pán)植入可發(fā)生致命性大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，傳統(tǒng)的治療是立即行子宮切除術(shù)，可有效降低產(chǎn)婦病死率，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)子宮不單純是激素的靶器官，其本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，參與許多生殖生理變化，故保留子宮不僅能保留生殖器官的完整性，還可避免對(duì)患者造成心身的傷害，尤其是對(duì)有生育要求的年輕女性更是如此。1986年，Arulkumaran等[11]首次提出對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行保守治療。此后很多學(xué)者認(rèn)為有條件的醫(yī)療中心可以選擇性為胎盤(pán)植入患者實(shí)施保守治療[12-13]。近年來(lái)，隨著一些化療藥物、新藥物的開(kāi)發(fā)及介入技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用，保守治療胎盤(pán)植入已經(jīng)在臨床上起到了舉足輕重的作用。目前臨床上常用的保守性治療包括保守性手術(shù)、藥物治療及期待治療等。

2.1 保守性手術(shù)治療（1）刮宮術(shù)：對(duì)于胎盤(pán)大部分已娩出，胎盤(pán)植入較淺、面積較小，出血量不多的患者可施行。在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下手術(shù)更安全，必要時(shí)可多次刮宮，直到刮凈為止，刮宮前應(yīng)做好大出血搶救甚至子宮切除的準(zhǔn)備。（2）楔形切除術(shù)：在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)部分胎盤(pán)植入者，可將植入部分楔形切除。（3）止血術(shù)：術(shù)中行子宮局部創(chuàng)面“8”字縫合、鹽水紗布?jí)浩戎寡-Lynch縫扎術(shù)或改良B-Lynch縫合術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等[14]。（4）宮腔紗布填塞術(shù)：是一種比較古老的止血方法，適用于出血量少或大量出血時(shí)行介入、手術(shù)前的應(yīng)急準(zhǔn)備。Bagga等[15]認(rèn)為，如果正確的官腔填塞紗條無(wú)法控制出血時(shí)不再提倡再次填塞，以免子宮切除。為了減少感染發(fā)生，24 h后取出宮腔紗布，取紗前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，貧血及凝血功能異常先輸入紅懸液、血漿，待貧血及凝血功能糾正后再取紗布；取紗前備血，建立靜脈通路滴注催產(chǎn)素。宮腔填紗術(shù)簡(jiǎn)便易行、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，可廣泛用于臨床。（5）介入治療：隨著介入治療在產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，選擇性栓塞子宮的血管，通過(guò)使用明膠海綿顆粒對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞處理，起到預(yù)防或治療大出血作用，同時(shí)阻斷胎盤(pán)的血供，使其變性壞死、機(jī)化吸收或者脫落。3個(gè)月左右明膠海綿顆?？梢酝耆?，被栓塞的血管可復(fù)通，恢復(fù)對(duì)子宮的血供和卵巢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，基本上不影響今后的生育功能[16]。介入治療為治療胎盤(pán)植入開(kāi)辟了一條新的途徑，為保全子宮，改善患者生活質(zhì)量作出了里程碑式的貢獻(xiàn)[17]。介入治療有兩種術(shù)式可供選擇，經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(IIAE)和經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)，一般首選IIAE。介入治療在影像設(shè)備引導(dǎo)下操作準(zhǔn)確、止血立竿見(jiàn)影、微創(chuàng)、可重復(fù)性、準(zhǔn)確定位、療效高、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，因此具有廣闊的應(yīng)用前景。（6）宮腔鏡治療：宮腔鏡下電切對(duì)于反復(fù)清官、藥物等保守治療無(wú)效或者效果不理想的胎盤(pán)植入患者比較適用。術(shù)前通常先用米非司酮或甲氨蝶呤等藥物治療2～5d，使絨毛變性壞死，便于殘留組織的清除。宮腔鏡下行清宮術(shù)在直視下進(jìn)行操作，不僅能明確清宮是否徹底，必要時(shí)還可以對(duì)植入的胎盤(pán)組織行電切術(shù)。

2.2 藥物治療（1）甲氨蝶呤（MTX）：MTX為抗代謝藥物，是葉酸拮抗劑，使四氫葉酸的合成障礙，干擾細(xì)胞DNA的合成，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其高度敏感，促使滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性、壞死、脫落、排出，從而達(dá)到保守治療胎盤(pán)植入的目的。但其具有強(qiáng)烈毒性作用，可引起骨髓抑制、肝腎功能受損、胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍及脫發(fā)等多種不良反應(yīng)，已有術(shù)后使用MTX引起骨髓抑制及腎損害而致死的病例報(bào)道[18]。用藥期間要注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝、腎功能等變化。（2）5-氟脲嘧啶(5-FU)：5-FU作用機(jī)制同MTX，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，可使胎盤(pán)絨毛壞死、脫落，從而達(dá)到治療。5-FU可引起靜脈炎、胃腸道反應(yīng)、皮疹脫發(fā)及藥熱等不良反應(yīng)，故用藥期間也需要監(jiān)測(cè)肝、腎功能，血常規(guī)。(3)米非司酮(RU-486)：RU-486于一種抗孕激素藥物(合成)，可以通過(guò)拮抗孕激素受體，來(lái)達(dá)到對(duì)蛻膜靶器官和子宮內(nèi)膜的孕酮進(jìn)行干擾的目的，從而降低蛻膜組織內(nèi)包含的孕酮受體量，加快蛻膜細(xì)胞死亡以及蛻膜組織壞死，促進(jìn)了植入胎盤(pán)的凋亡。與此同時(shí)它還能增加子宮肌的活性，誘導(dǎo)宮頸成熟及增加肌層對(duì)前列腺素的敏感性，使子宮處于高張狀態(tài)，有利于殘留胎盤(pán)盡早排出，減少出血感染的機(jī)會(huì)，不良反應(yīng)少。但米非司酮治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療過(guò)程中需注意觀察陰道出血情況，定期復(fù)查血-HCG水平及彩超，產(chǎn)后同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。（4）生化湯：生化湯的主要功能是養(yǎng)血活血化淤，主要用于產(chǎn)后惡露不盡、胎盤(pán)殘留、宮縮痛、產(chǎn)后感染及產(chǎn)褥熱等，可減少胎盤(pán)、胎膜殘留，用于胎盤(pán)植入時(shí)，可促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落，重建新的子宮內(nèi)膜，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。（5）益母草：益母草主要有效成分為益母草，其內(nèi)含有益母草堿，研究表明益母草有活血祛瘀，溫經(jīng)止痛的功效，常用于治療產(chǎn)后惡露不盡、胎盤(pán)胎膜殘留，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)?？傊?，藥物在保守治療胎盤(pán)植入中，扮演者重要的角色，但因藥物治療缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)資料研究，究竟哪種

方案最優(yōu)目前尚沒(méi)有明確的答案。

2.3 聯(lián)合治療目前臨床上很多醫(yī)師探索著用西藥聯(lián)合或中西藥聯(lián)合治療或藥物聯(lián)合手術(shù)治療等新方法，如MTX聯(lián)合米非司酮、5-FU聯(lián)合米非司酮、UAE聯(lián)合MTX治療、MTX聯(lián)合生化湯、米非司酮聯(lián)合催產(chǎn)素等多種組合治療方法，并且在保守治療胎盤(pán)植入中取得了不錯(cuò)的效果。

2.4 期待治療完全性胎盤(pán)植入、無(wú)陰道流血或出血少的患者可用此法，將臍帶靠近其附著部位結(jié)扎剪斷，將胎盤(pán)遺留在宮腔，給予抗炎、補(bǔ)液，靜脈滴注或肌內(nèi)注射縮宮素治療后，滯留在宮內(nèi)的胎盤(pán)組織失去血液供給，逐漸變性、萎縮、壞死和脫落，植入到子宮肌層內(nèi)的胎盤(pán)組織變性后則逐漸被分解吸收，隨著胎盤(pán)組織的脫落和吸收，子宮逐漸復(fù)舊。在行期待治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)彩超及血-HCG判斷療效，并定期復(fù)查血常規(guī)防止出現(xiàn)感染。

3 問(wèn)題與展望

胎盤(pán)植入是一種嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命的產(chǎn)科合并癥，由于其發(fā)病率低，產(chǎn)前確診難，很容易漏診。同時(shí)也應(yīng)盡量做好預(yù)防工作，如降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，作好避孕，避免多次人工流產(chǎn)、刮宮，提高孕產(chǎn)婦的定期產(chǎn)檢率。對(duì)有高危因素者，應(yīng)完善產(chǎn)前檢查，做好充分的分娩前準(zhǔn)備工作。近幾年隨著新藥物及新技術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用，保守治療胎盤(pán)植入成功病例數(shù)越來(lái)越多，但仍有少數(shù)并發(fā)癥發(fā)生[19]。這些都需要臨床醫(yī)師進(jìn)行孜孜不倦的探索，相信不久的將來(lái)肯定會(huì)摸索出更優(yōu)的治療方案。

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