早期前后路聯(lián)合手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的效果

陳為

早期前后路聯(lián)合手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的效果

陳為

目的探討早期前后路手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的療效。方法CSCIWFD患者76例按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為觀察組和對照組，各38例。觀察組在損傷后1周內(nèi)接受前后路聯(lián)合手術(shù)，對照組在損傷后1周后接受前后路聯(lián)合手術(shù)。比較兩組術(shù)后1年內(nèi)日本骨科學(xué)會（JOA）評分、頸椎殘障功能量表（NDI）得分和SF-36生活質(zhì)量量表得分。結(jié)果兩組術(shù)前JOA評分、NDI得分和SF-36得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；術(shù)后6和術(shù)后12個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論早期前后路手術(shù)治療CSCIWFD脊髓功能恢復(fù)更好，且生活質(zhì)量得到改善，值得推廣。

脊髓損傷；前后路手術(shù)；早期

無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）臨床表現(xiàn)多種多樣，以脊髓中央型損傷綜合征常見。對于該病的治療目前大多數(shù)學(xué)者主張采取手術(shù)治療，而依據(jù)不同的類型又可以選擇不同的方式[1]，主要有前路、后路和前后路聯(lián)合的術(shù)式。近年來，筆者采用早期前后路聯(lián)合手術(shù)治療CSCIWFD，取得了滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2013年4月浙江省永康市第一人民醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的CSCIWFD患者76例，均經(jīng)過MRI及CT等影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)四肢運(yùn)動、感覺功能障礙及病理征等，并有癥狀逐漸加重；（2）X線及CT檢查提示未見

明顯骨折脫位、但存在頸椎管狹窄；MRI檢查提示脊髓受損，不同程度的脊髓水腫、脊髓信號改變，損傷節(jié)段與臨床癥狀相一致；（3）患者接受隨訪時(shí)間1年，且無脫落；（4）患者病例資料完整，對手術(shù)知情且耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并有頸椎骨折脫位的患者；（2）排除嚴(yán)重心、肺、肝功能不全，無法耐受手術(shù)者；（3）排除因腫瘤引起脊髓受壓及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能對手術(shù)療效造成干擾者。

按照手術(shù)時(shí)間的不同將76例患者分為觀察組及對照組，各38例。觀察組男27例，女11例；年齡53～67歲，平均（60.2±5.3）歲；損傷原因?yàn)檐嚨渹?例，高處墜落傷12例，摔倒跌傷18例。對照組男29例，女9例；年齡55～68歲，平均（61.4±3.9）歲；損傷原因?yàn)檐嚨渹?0例，高處墜落傷11例，摔倒跌傷17例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法患者入院后即行頜枕帶牽引、靜脈應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。兩組手術(shù)均由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師進(jìn)行操作。觀察組：損傷后1周內(nèi)行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)加頸前路髓核摘除椎間融合器融合術(shù)，根據(jù)患者的神經(jīng)損傷癥狀定位選擇性將脊髓受壓最重或該節(jié)段頸髓已于MRI上出現(xiàn)高信號改變的1～2個(gè)椎間隙進(jìn)行融合（置入1～2個(gè)椎間融合器），手術(shù)前后均給予脫水劑和激素治療以及頸托固定，術(shù)后頸托固定。對照組：損傷入院1周后接受手術(shù)，手術(shù)方式同上。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)、吸氧、全身支持、脫水，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后3d下肢肌力達(dá)到4級患者，鼓勵其逐漸下床進(jìn)行保護(hù)性活動。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪1年，對手術(shù)療效進(jìn)行評價(jià)，包括日本骨科學(xué)會（JOA）評分、頸椎殘障功能量表（NDI）得分和SF-36生活質(zhì)量量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后JOA評分比較觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月JOA評分分別為（6.8±2.4）、（10.3±3.2）及（13.7±3.6）分，對照組分別為（6.6±2.2）、（8.2±2.3）及（10.9±2.1）分，兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.30，＞0.05），術(shù)后6及12個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.61、3.23，均＜0.05）。

2.2 手術(shù)前后NDI評分比較觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月NDI評分分別為（36.9±6.4）、（24.6±5.8）及（15.6±6.1）分，對照組分別為（37.7±5.8）、（34.5±7.4）及（26.4±5.6）分，兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.45，＞0.05），術(shù)后6及12個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.15、6.38，均＜0.05）。

2.3 手術(shù)前后SF-36量表得分比較觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月SF-36量表得分分別為（76.2±6.6）、（88.5±7.6）及（93.7±5.2）分，對照組分別為（75.8±6.2）、（81.5±6.3）及（83.4±4.1）分，兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.21，＞0.05），術(shù)后6及12個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.47、7.62，均＜0.05）。

3 討論

CSCIWFD的發(fā)病機(jī)制一直存在不同的見解，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的高速發(fā)展，對于CSCIWFD損傷原因、發(fā)病機(jī)制和臨床治療方面有了更為深刻的認(rèn)識。其發(fā)病機(jī)制為頸部外傷時(shí)，頸部反射性采取屈曲保護(hù)姿勢，前額向前沖撞，應(yīng)力首先作用于椎間盤前部，后部纖維環(huán)突然受到較大應(yīng)張力，隨著椎間盤內(nèi)壓上升[2]，髓核后移而擠壓纖維環(huán)，使纖維環(huán)破裂，髓核向后突出壓迫脊髓[3]。該病多主張手術(shù)治療，手術(shù)減壓可以減輕脊髓水腫、降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血液循環(huán)，避免或減輕了脊髓的繼發(fā)損害，且頸椎的內(nèi)固定技術(shù)及器械的提升，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可使頸椎獲得即刻的剛度和穩(wěn)定性，有利于脊髓功能的恢復(fù)[4]。

關(guān)于手術(shù)入路的方式，前路手術(shù)直接切除骨化的后縱韌帶，使脊髓直接得到減壓，但是諸多因素會影響到手術(shù)暴露和操作安全[5]；所以對于多節(jié)段受累的患者，多考慮后路減壓[6]，但是單純后路手術(shù)難以完全解除前方壓迫，因此聯(lián)合前后路手術(shù)才能實(shí)現(xiàn)充分減壓。

目前關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選取還存在不同的意見，國外研究顯示，早期手術(shù)解除壓迫，尤其是來自局部的和脊髓前方的壓迫，不僅可以促使神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，還能減少相應(yīng)并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組隨訪1年中JOA評分、NDI評分和SF-36生活量表得分明顯優(yōu)于對照組。筆者認(rèn)為應(yīng)積極爭取早期手術(shù)減壓，避免和減輕脊髓的繼發(fā)性損害，最大程度改善脊髓的血液循環(huán)，從而保護(hù)未被損傷的正常脊髓組織，防止脊髓損傷后的Wal1eriafl變性[8]。

[1]Aarabi B,Mirvis S,Shanmuganathan K,et al.Comparativeeffectivenessofsurgicalversus nonoperative management of unilateral, nondisplaced,subaxial cervical spine facet fractures without evidence of spinal cord injury:Clinical article[J].Journal of Neurosurgery,2014,20(3):270-277.

[2]陶海南,蔣守念,方鋼,等.手術(shù)治療下頸椎骨折脫位并脊髓損傷68例臨床分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2010,3(4):371-373.

[3]Morishita Y,Maeda T,Naito M,et al. The pincers effect on cervical spinal cord in the development of traumatic cervical spinal cord injury without major fractureor dislocation[J].Spinal cord,2012,51 (4):331-333.

[4]章小軍,曹燕慶,劉立明,等.外傷性頸脊髓中央綜合征手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(2):107-110.

[5]Wilson JR,Vaccaro A,Harrop JS,et al. The Impact of facet dislocation on clinical outcomes after cervical spinal cordinjury: results of a multicenter North American prospective cohort study[J].Spine,2013, 38(2):97-103.

[6]項(xiàng)惠燦,葉君健,歐國潮,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(4):301-303.

[7]Daneshvar P,Roffey DM,Brikeet YA, et al.Spinal cord injuries related to cervical spine fractures in elderly patients:factors affecting mortality[J].The Spine Journal,2013,13(8):862-866.

[8]肖文德,陳建庭,高輝,等.老年無骨折脫位型頸脊髓損傷23例手術(shù)治療[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(18):3615-3616.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.042

R687.3

A

1671-0800(2014)11-1402-02

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