移動護理信息系統(tǒng)在臨床中的開發(fā)與應用

王 蓉 楊惠云 丁抗寧 孟天華 陶 雯 王 波 張 麗 駱艷妮

1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院心內科，陜西西安710004；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院護理部，陜西西安710004；3.西安交通大學第二附屬醫(yī)院信息科，陜西西安710004；4.西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710004；5.西安交通大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西西安710004

移動護理信息系統(tǒng)在臨床中的開發(fā)與應用

王 蓉1楊惠云2丁抗寧1孟天華3陶 雯1王 波1張 麗4駱艷妮5

1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院心內科，陜西西安710004；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院護理部，陜西西安710004；3.西安交通大學第二附屬醫(yī)院信息科，陜西西安710004；4.西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710004；5.西安交通大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西西安710004

本文介紹了移動護理信息系統(tǒng)在臨床開發(fā)應用的效果及存在問題。移動護理信息系統(tǒng)在西安交通大學第二附屬醫(yī)院進行了一年多的開發(fā)和應用，在保證患者安全、優(yōu)化護理工作流程、提高工作效率、護理質量及護理管理效能等方面有著積極的意義。但同時也存在PDA本身性能的不足、無線網絡的穩(wěn)定性不夠、護士使用的滿意度有待于提高、缺乏臨床完整的控制和評價體系及使用的安全性等問題，需要在臨床開發(fā)應用中不斷改進和完善。

移動護理信息系統(tǒng)；開發(fā)；應用

移動護理信息系統(tǒng)（mobile nursing information system，MNIS）是以現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎，以移動手持電腦設備（personal digital assistant，PDA）為硬件，以無線局域網為網絡平臺，充分利用HIS的數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)HIS向病房的擴展和延伸，同時也實現(xiàn)無紙化、無線網絡化辦公的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)[1-2]。20世紀90年代，國外開始在臨床工作中應用移動護理信息系統(tǒng)，護理人員可以應用多種移動護理設備來提高臨床工作效率[3-4]。我國在2002年首先由北京協(xié)和醫(yī)院試行使用臨床移動護理信息系統(tǒng)[5]，開始了移動護理信息系統(tǒng)的嘗試。目前移動護理信息系統(tǒng)在歐美等國家和中國臺灣的臨床應用相對成熟，與國外相比，國內應用尚處于初級階段，其功能有待進一步開發(fā)和完善[6]。西安交通大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從2013年1月開始在9個病區(qū)開發(fā)和應用移動護理信息系統(tǒng)，經過1年多的努力和完善，取得了滿意的效果，但也存在著許多的問題，現(xiàn)報道如下：

1 臨床開發(fā)

移動護理信息系統(tǒng)由我院與北京芯聯(lián)達科技有限公司聯(lián)合開發(fā)，由移動終端（PDA端）、護士工作站（PC端）、移動護理服務器端、無線網絡模塊組成。PDA采用Android系統(tǒng)平臺，該系統(tǒng)通過與HIS數(shù)據(jù)庫的對接，實現(xiàn)HIS數(shù)據(jù)的資源共享；基于無線網絡的移動終端PDA軟件，利用數(shù)據(jù)回寫的方式，實現(xiàn)了HIS向病房的擴展和數(shù)據(jù)的實時交互，使得病房和護士站數(shù)據(jù)鏈閉環(huán)。同時，醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)，利用移動終端智能識別技術和條碼掃描技術，快速識別患者身份，減少醫(yī)囑環(huán)節(jié)治療差錯。我院在充分調研臨床需求的基礎上，確定了第一批開發(fā)的功能模塊，包括患者信息管理、醫(yī)囑管理、體征管理、護理文書管理、護理管理等功能，后期還將開發(fā)新的功能。

2 臨床應用

2.1 患者身份識別和核對

患者辦理住院手續(xù)后，護士可以打印出帶有二維碼的患者腕帶，佩戴于患者腕部作為識別和核對患者身份的方式。腕帶上有患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、過敏史及供掃描識別的二維碼。腕帶分為藍色和紅色兩種，藍色為無過敏史的患者使用，紅色為有過敏史的患者使用。腕帶帶好后，護士利用PDA掃描腕帶，核對患者入院信息，確認患者入科時間，自動將入科時間生成在體溫單中。在住院期間，二維碼腕帶作為患者身份識別和核對的重要標識不能隨意取下。患者出院時，由護士協(xié)助患者將腕帶去除。

2.2 患者信息的查詢

護士通過PDA可在床頭查詢全病區(qū)的患者一覽卡、分簡卡和細卡，簡卡只能查詢患者的床號、姓名等最基本的信息，細卡可以查詢患者的床號、姓名、年齡、護理級別、主管醫(yī)生、費用類別等詳細的信息。還可查詢患者住院費用的使用情況，便于及時通知患者繳費。

2.3 輸液貼打印

打印的輸液貼上除了患者的基本信息、輸注的藥物外，還打印有二維碼，與患者腕帶的二維碼相同，供用藥核對時使用。

2.4 用藥核對與醫(yī)囑執(zhí)行

護士使用PDA完成患者用藥的核查、配藥、執(zhí)行、拔針各個環(huán)節(jié)。在擺藥加藥時通過掃描二維碼完成藥物核查與配藥。在患者床頭，護士通過掃描患者腕帶二維碼和藥物二維碼完成藥物核對、執(zhí)行與拔針。如果信息匹配，系統(tǒng)會提示匹配成功，并將醫(yī)囑執(zhí)行時間回傳到HIS中，自動完成執(zhí)行簽字工作，后期還可進行醫(yī)囑執(zhí)行查詢。如果信息有誤，系統(tǒng)顯示不匹配，會立即出現(xiàn)報警提醒，提醒護士再次核對和確認。2.5體征的采集錄入

護士可在床邊用PDA采集錄入患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入量、引流量、嘔吐量、大便、尿量等數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)回傳到系統(tǒng)另一終端PC端自動生成在體溫單上，可隨時查看和打印。體征錄入有多種方式，如整點錄入、批量錄入、隨時錄入等，護士根據(jù)臨床需要選擇最為便捷的錄入方式。

2.6 護理文書的錄入

系統(tǒng)設有各種護理評估單、護理記錄單、翻身記錄單、血糖監(jiān)測報告單、出院指導、危重患者護理記錄單等。護士均可在患者床旁用PDA在相應評估單、記錄單的錄入界面進行點選和輸入相關信息，數(shù)據(jù)回傳自動生成相應記錄單，完成各種護理文書的實時錄入。

2.7 護理提醒功能

系統(tǒng)中根據(jù)指令自動選取一些特殊需要提醒護士完成的工作，如需要檢測的體溫、血糖、血壓等。護士根據(jù)提醒的時間及內容完成相應的工作。

2.8 護理管理功能

2.8.1 護士排班護士長可在系統(tǒng)中設置本科室護士的姓名、崗位、層級、班次后進行排班，并能進行排班查詢及統(tǒng)計，為護士長管理提供數(shù)據(jù)。在排班中護士長及護士分別具有不同的權限，并可在系統(tǒng)中進行留言。護理部可隨時查看了解各病區(qū)的排班情況和人力配置。

2.8.2 質量控制管理者在PC端可查詢護士執(zhí)行醫(yī)囑情況，包括核查、配藥、輸液執(zhí)行、停止輸液等各個環(huán)節(jié)的執(zhí)行者和時間。為輸液質量管理提供了可靠的監(jiān)控數(shù)據(jù)。還可查詢體征錄入的情況、護理文書的完成及簽名情況，患者跌倒墜床、脫管、壓瘡等風險評估情況，及時了解本病區(qū)護理工作的完成情況及質量。

2.8.3 工作量的統(tǒng)計系統(tǒng)能夠根據(jù)實際需要，對系統(tǒng)內設置的工作量項目進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。它能根據(jù)護士工作的時間、執(zhí)行各項操作的工作人員簽名和每天的護理工作，統(tǒng)計出護士個人所護理的患者數(shù)，甚至整個醫(yī)院在某時間內所護理的各種患者人數(shù)以及具體的護理操作數(shù)量，能簡潔和精確地對護士的工作量進行評價，并可作為績效考核的依據(jù)。

3 效果

3.1 保證患者安全，減少了護理差錯事故發(fā)生

移動護理信息系統(tǒng)一項重要的功能就是幫助護士進行患者身份的識別、各種治療的核對，確?；颊甙踩?，減少護士差錯事故的發(fā)生[6-7]。以往對患者身份的識別主要依靠詢問患者床號、姓名并與患者床頭卡、腕帶上的信息核對。對治療的核對主要靠護士的“三查七對”，依靠護士的自覺性，一旦查對不嚴，容易造成護理差錯發(fā)生。而移動護理信息系統(tǒng)在傳統(tǒng)識別患者身份及核對的基礎上，采用二維碼技術，打印的患者腕帶、輸液瓶貼上的二維碼相匹配，護士在執(zhí)行輸液、輸血、各種注射等護理操作時必須通過PDA掃描患者腕帶、藥袋上的二維碼，兩者匹配成功方可執(zhí)行該醫(yī)囑，從而快速識別患者身份，使護士在患者床邊的查對工作更加準確、簡單，更易被患者接受，大大減少了護士因查對不嚴而導致的護理差錯事故，因患者口齒、意識不清等帶來的安全隱患。應用1年多來，9個試點病區(qū)發(fā)生的用藥錯誤的護理不良事件從2012年同期的20例下降至2例，共減少18例。

3.2 優(yōu)化護理工作流程，規(guī)范護理行為

移動護理信息系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)囑的閉環(huán)管理[8]，優(yōu)化了護理工作流程。醫(yī)囑的生命周期是指第一階段醫(yī)生將醫(yī)囑錄入HIS，第二階段HIS自動生成執(zhí)行項目單，第三階段醫(yī)囑進入實際執(zhí)行階段，即醫(yī)囑真正作用于患者的階段。目前HIS只追蹤到醫(yī)囑生命周期的第二階段，而無法延伸到患者床邊，因此不能記錄醫(yī)囑真正的執(zhí)行情況。而移動護理信息系統(tǒng)中要求護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須在床頭使用PDA進行執(zhí)行確認，閉合了醫(yī)囑的生命周期[9]。護士在PDA中登陸系統(tǒng)時需要輸入自己的用戶名和密碼，在執(zhí)行界面掃描患者腕帶、藥物時系統(tǒng)會自動記錄下該醫(yī)囑的執(zhí)行時間和執(zhí)行者姓名，且不能隨意修改，臨時醫(yī)囑可直接回寫到HIS中進行醫(yī)囑簽字，并作為法律依據(jù)長期保存，責任明確，因此規(guī)范了護士的護理行為。

3.3 提高護士的工作效率

以往護士在采集錄入生命體征、出入量、護理評估單以及記錄護理記錄單等的時候，需要先在患者床頭采集信息，然后到護士站在HIS中錄入，大量信息的二次轉抄讓護士的很多精力和時間都耗費在文字的重復抄寫中，存在工作量大、耗時長、信息遺漏或抄錯等弊端，也減少了護士的直接護理時間。而移動護理信息系統(tǒng)的使用，實現(xiàn)了患者信息的實時采集錄入，而且有些數(shù)據(jù)只輸一遍就能相互轉化，減少了重復錄入，如錄入生命體征時通過點選即可同步到體溫單、護理記錄單等，出入量不但可以自動求和，而且可以同步到體溫單中。護士在床頭可快速查詢所需信息，而不必回到護士站，也提高了工作效率。經工時測算，以收治40例患者的病區(qū)計算，每天體溫繪制的時間比傳統(tǒng)的護理工作模式平均節(jié)省至少40 min，花費在護理文件書寫的工時減少了約30 min，護士的直接護理工時增加了1 h左右。不但提高了護理效率，更踐行了優(yōu)質護理服務工程把護士還給患者的理念[10]。

3.4 提高護理質量

移動護理信息系統(tǒng)的應用對護理質量的提升具有一定的意義。患者身份識別錯誤、查對不嚴、護理文書信息不全、錄入錯誤均是影響護理質量的主要原因，移動護理信息系統(tǒng)的應用細化了工作流程，規(guī)范了護理行為，減少了重復轉抄而造成的錯誤，對護理安全及護理文書的質量兩個方面的提升意義最大[11]。應用1年多來，體溫圖的錯誤發(fā)生率從原來的8.16%減少到2.58%，護理記錄單錯誤發(fā)生率由原來的7.11%降至3.30%，醫(yī)囑執(zhí)行簽字不及時發(fā)生率從4.05%降至1.67%。

3.5 提高護理管理效能

移動護理信息系統(tǒng)管理功能的應用使護理管理更加嚴謹和規(guī)范。排班功能方便護士長進行排班，并能對排班進行統(tǒng)計，及時掌握人員的動態(tài)調配，護士可在留言中注明自己的休假時間，使護士長在排班時更加體現(xiàn)護士意愿。核查和錄入功能使護士長能夠隨時掌握全科的護理工作動態(tài)，加大了對工作過程的監(jiān)控及管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理過程中各環(huán)節(jié)的問題，可及時采取相應的措施，將事后管理變成事前管理，增加了護理管理的深度。工作量統(tǒng)計功能為績效管理提供了數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了精細化管理，使護理管理由定性管理向定量管理轉變，由經驗管理向科學管理轉變[12]。移動護理信息系統(tǒng)，以其現(xiàn)代、科技、方便、快捷等特點，也提高了醫(yī)院的管理水平，樹立了醫(yī)院的形象品牌。

4 存在的問題及對策

4.1 PDA本身的性能不足

PDA本身的性能直接影響其在臨床中的應用，目前開發(fā)的PDA存在掃描速度慢、錄入界面過小、觸屏不夠靈敏、待機時間短、存儲量不夠大、功能不夠全面等缺點，需要醫(yī)院與廠家聯(lián)合開發(fā)臨床實用的硬件設備，推動移動護理信息系統(tǒng)的應用。我院試行1年多來，護士在臨床使用中對PDA提出了很多改進意見，共進行了3次改進。目前的PDA較前在掃描速度、錄入便捷性、攜帶便捷等方面有了很大的進步，但還需進一步改進。作為管理者還應配備足夠的硬件設備，保證臨床使用，并在出現(xiàn)問題時及時維修。

4.2 無線網絡的穩(wěn)定性有待提高

無線網絡的穩(wěn)定性是目前護士試用該系統(tǒng)的主要問題。無線網路信號不夠強、不夠穩(wěn)定，覆蓋不夠廣、系統(tǒng)流量超過負荷等，均影響移動護理信息系統(tǒng)的臨床應用。在試用過程中，護士經常遇到數(shù)據(jù)下載失敗、掃描反應時間過長、下載過慢、登錄失敗等情況，這樣不但影響工作效率，增加工作量，還會影響護士使用的移動護理信息系統(tǒng)的體驗和滿意度。無線網絡的穩(wěn)定、通暢是該系統(tǒng)運行的重要保障。因此，廠家及醫(yī)院的信息部門應對無線網絡經常進行測試及調試，及時維修、維護，保證無線網絡的正常運行，保證臨床使用效果。

4.3 護士使用的滿意度有待于提高

臨床護士是使用移動護理信息系統(tǒng)最直接、最廣大的群體，她們的使用感受在此系統(tǒng)的推廣中起著至關重要的作用[13]，但在應用過程中，臨床護士對該系統(tǒng)的滿意度不一，年輕、教育程度高且具有一定智能機應用基礎的護士比較接受此系統(tǒng)，應用自覺性較高。接受過培訓、對該系統(tǒng)功能比較熟悉的護士的滿意度較高。因此，在使用前應對護士進行足夠的培訓，使其掌握機器的性能，讓護士了解到該系統(tǒng)的意義及必要性，轉變觀念，提高使用的依從性及滿意度，保證臨床效果。

4.4 缺乏臨床完整的控制和評價體系

移動護理信息系統(tǒng)近幾年得到了飛速發(fā)展，但目前國內尚沒有標準的控制和評價體系[14]，臨床中如何控制及評價移動護理信息系統(tǒng)應用的質量就成為一個難題。所以要求管理者根據(jù)臨床中試用的情況盡快制訂出相應的工作標準及考核評價體系，保證臨床使用效果。

4.5 使用的安全性

移動護理信息系統(tǒng)需要護士輸入用戶名及密碼后即可進行床頭掃描和錄入工作，而且系統(tǒng)會默認登錄時的護士姓名，如護士操作后未及時退出系統(tǒng)，更換人員使用時也未重新登錄，就會出現(xiàn)與實際操作人員不相符的情況。后期查詢或出現(xiàn)問題進行核實時難以界定責任與真實性。因此，除要求護士使用后自覺退出之外，應設定相應的功能，在一定時間未使用時自動退出，保證移動護理信息系統(tǒng)的安全性。

總之，通過我院1年多的開發(fā)和實踐應用，移動護理信息系統(tǒng)在保證護理安全、提高護理質量、提高工作效率與管理效能等方面取得了良好的效果。在臨床的應用價值是肯定的，值得推廣。但移動護理信息系統(tǒng)仍存在很多尚待解決的問題及值得開發(fā)的功能，應用領域也比較局限[15]，因此除開發(fā)更多的，如?？谱o理管理、患者的健康教育、患者隨訪、護士的在線考試、床旁呼叫等功能外，應向更多的領域延伸，將護理工作與信息技術有機結合，更好的為臨床服務。在臨床開發(fā)應用的過程中，應總結國內外先進的技術和理念，并結合我國現(xiàn)狀，開發(fā)適合我國國情的應用系統(tǒng)。

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Developm ent and app lication of m obile nursing information system in clinical nursing practice

WANGRong1YANGHuiyun2DINGKangning1MENGTianhua3TAOWen1WANGBo1ZHANGLi4LUOYanni51.Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi Province,Xi'an 710004,China;2.Department of Nursing,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi Province, Xi'an 710004,China;3.Department of Medical Information,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi Province,Xi'an 710004,China;4.Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi Province,Xi'an 710004,China;5.Department of Crucial Care Medicine,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi Province,Xi'an 710004,China

This paper introduces the effect and limitations ofmobile nursing information system application in clinic. Mobile nursing information system has been applied in the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University for more than 1 year.There are significant improvement in patient safety,optimizing of nursing process,improvement of productivity,nursing quality and nursingmanagement efficiency.However,there are still some limitations that need to be improved,including the function of PDA,the stable issues of wireless network,the satisfied feedback from nurses, comprehensive control and evaluation system,and the safety ofusing PDA in clinic.

Mobile nursing information system;Development;Application

R197.324

B

1673-7210（2014）08（b）-0144-04

2014-04-24本文編輯：程銘）

西安交通大學第二附屬醫(yī)院科研基金護技項目[編號YJ（HL）201301]。