讓患者長期獲益，開窗技術(shù)“且行且珍惜”

劉志學(xué)

腹主動脈瘤是人腹腔內(nèi)的“不定時炸彈”，一旦瘤體破裂，人體內(nèi)大量失血就會導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)猝死；但在目前，腹主動脈瘤最常用的治療方法是傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)使許多患有合并心、肺、腎等臟器疾病的不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高?；颊攉@得了治愈機(jī)會，但對瘤體鄰近內(nèi)臟動脈、嚴(yán)重血管彎曲等病變，常規(guī)的腔內(nèi)修復(fù)器材無法達(dá)到良好效果。

2014年5月26日，解放軍總醫(yī)院血管外科主任、全軍血管外科中心主任郭偉教授在該院舉辦的“主動脈開窗技術(shù)國際培訓(xùn)班”上則指出：“腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已經(jīng)成為合適解剖的胸主動脈瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤的常規(guī)治療手段。但依然要發(fā)展開窗術(shù)和分支支架型血管，原因是腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)從原理上要求病變有充分的近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)，而很多主動脈瘤或主動脈夾層的病變卻緊鄰內(nèi)臟動脈或者累及內(nèi)臟動脈，這種病變是常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的禁忌。發(fā)展開窗和分支支架型血管是為了腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈，從而解決復(fù)雜病變的錨定問題。”

這次培訓(xùn)班的培訓(xùn)工作結(jié)束后，圍繞郭偉教授談到的上述觀點，本刊記者對他作了深入采訪。

國內(nèi)唯一，領(lǐng)先“開窗”學(xué)科發(fā)展

采訪前記者了解到，剛剛結(jié)束的這次“開窗支架國際培訓(xùn)班”的學(xué)員，主要來自泰國的曼谷和宋卡。對此，郭偉教授介紹說，盡管在全球范圍內(nèi)常規(guī)開展腹主動脈瘤（AAA）開窗術(shù)的醫(yī)療中心并不多，但亞洲各個國家醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情卻非常高漲，其原因在于：無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，血管性疾病都是嚴(yán)重威脅人們生命健康的主要疾病，也是現(xiàn)代社會最主要的居民死亡原因。

郭偉教授認(rèn)為，動脈瘤作為血管疾病的代表性病種，其中67%為腹主動脈瘤。數(shù)據(jù)顯示，對腹主動脈瘤患病人群進(jìn)行必要的超聲檢查監(jiān)測，可使10年內(nèi)腹主動脈瘤的相關(guān)死亡風(fēng)險至少降低50%，人群全因死亡率減少0.5%。繼歐洲和北美大陸廣泛推廣對于65歲以下男性人群的腹主動脈瘤篩查和臨床干預(yù)工作之后，亞洲國家的血管外科醫(yī)師也在積極呼吁政府的關(guān)注。

郭偉教授還介紹說，世界上第一例開窗技術(shù)修復(fù)腹主動脈瘤的學(xué)者，就是亞洲地區(qū)的韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Jae Hyung Park教授。1996年他的文章發(fā)表在J Vasc Interv Radiol雜志上。在Jae Hyung Park教授首次報道的兩個病例中，第一例在直筒支架型血管上做一個開窗，用來保留粗大的腸系膜下動脈，而第二例在一分支支架型血管上做一開窗，用來保留一條低位的右腎動脈。此后，學(xué)界便相繼有多篇文獻(xiàn)發(fā)表，病例也越來越復(fù)雜。目前已經(jīng)有了成熟的商業(yè)化器材，即Zenith開窗支架型血管。

郭偉教授說，常規(guī)的開窗支架型血管的設(shè)計，一般包括開槽和開窗兩種形式，而開窗又分“小開窗”和“大開窗”兩種。大開窗主要用于保留粗大或變異的內(nèi)臟動脈，由于支架金屬絲橫跨大開窗窗口，因此不能通過大開窗植入支架。

據(jù)了解，解放軍總醫(yī)院（三一醫(yī)院）血管外科在國內(nèi)最早、也是國內(nèi)目前唯一一個常規(guī)應(yīng)用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對此，郭偉教授說，目前，該院血管外科中心已經(jīng)完成了14例患者；這些患者的平均年齡為78.8歲，多數(shù)伴隨有冠心病、高血壓、腎功能不全、慢性阻塞性肺?。–OPD）等多種疾病。在這些病例中，該科室最常用的方式是腸系膜上動脈開槽和兩個腎動脈開窗的設(shè)計，其技術(shù)成功率達(dá)到100%，Ⅰ型內(nèi)漏率3個月3.6%。

從以上資料和介紹可以看出，解放軍總醫(yī)院血管外科在常規(guī)應(yīng)用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤領(lǐng)域，無疑是站在了學(xué)科的國內(nèi)最前沿位置?！耙虼?，我們有責(zé)任、有義務(wù)把此項技術(shù)在國內(nèi)、國際上普及開來，讓更多的患者收益。這也是我們舉辦此類培訓(xùn)班的初衷。”郭偉教授在接受采訪時說。

掌握先進(jìn)技術(shù)，

并非想象中的那么難

在采訪中，郭偉教授進(jìn)一步闡述說：“事實上，臨床科研中還有非常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計，其按照不同解剖要求，可以同時以四個開窗來保留腹腔動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈。目前的非常規(guī)開窗支架型血管甚至可以用來處理一些罕見變異的血管，比如馬蹄腎的變異腎動脈也可以通過開窗的技術(shù)得到重建?！?/p>

郭偉教授接著介紹說，迄今為止，全球應(yīng)用Zenith開窗技術(shù)治療的腹主動脈瘤應(yīng)在4000例左右。他認(rèn)為，“可以說這是Zenith開窗支架型血管在全世界的總體臨床應(yīng)用結(jié)果。”

“那么，我們?yōu)槭裁葱枰l(fā)展分支支架型血管呢？”郭偉教授指出，“因為胸腹主動脈瘤累及到了內(nèi)臟動脈，而這些內(nèi)臟動脈的開口起源于瘤腔，用開窗支架型血管不能重建這些內(nèi)臟動脈?！?/p>

郭偉教授詳細(xì)介紹說：“多分支技術(shù)的原理是在支架型血管的主體上縫合多個分支，植入瘤體后，再將分支與內(nèi)臟動脈橋接起來，從而實現(xiàn)胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)。世界上第一例單分支支架型血管由Kanji Inoue教授于1996年首次報道，并用于重建左鎖骨下動脈。1997年，Kanji Inoue教授再次發(fā)表了用單分支支架來重建腹腔干分支的報道。之后Chuter教授發(fā)明了多分支支架型血管用來同時重建腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈并取得了成功。截至目前，已有多分支支架型血管的商業(yè)化產(chǎn)品并在臨床應(yīng)用。雖然這種支架型血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但在操作過程中由于內(nèi)臟動脈的血流一直得到灌注，因此操作過程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用來重建髂內(nèi)動脈，并同樣存在商業(yè)化的產(chǎn)品?！?/p>

梳理分支支架型血管的資料時，郭偉教授說，截止到2012年7月，共有234篇關(guān)于胸腹主動脈瘤腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈和髂動脈瘤腔內(nèi)重建髂內(nèi)動脈的研究文獻(xiàn)。臨床研究在10例以上的文章9篇，共387例；少于10例的病例報道21篇，共38例?？傮w手術(shù)成功率在94%至100%之間；30天內(nèi)死亡率在為0；30天后死亡率在4%至7.17%之間；內(nèi)漏比率為4%到12.5%；分支血管通暢率在89%至98.4%；內(nèi)臟動脈缺血從零到10.6%；二次干預(yù)率為0%；且隨訪時間均在一年以上。

談及腹主動脈瘤開窗術(shù)和分支支架型血管在國內(nèi)的推廣普及問題，郭偉教授強(qiáng)調(diào)：“首先，單純地從技術(shù)上而言，盡管這一領(lǐng)域尚存在一定的學(xué)習(xí)曲線，但并沒有想象中的那么難；其次，在現(xiàn)實中該技術(shù)的主要推廣障礙是開窗支架需要到澳大利亞去定制，定制周期大約需要三個月的時間，很多患者因為不了解遠(yuǎn)期的臨床獲益或風(fēng)險，而選擇了短平快的其他方案和術(shù)式；第三，開展應(yīng)用開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫(yī)療中心，也需要在相關(guān)設(shè)備上予以保障，不能因為手術(shù)量還沒有達(dá)到一定規(guī)模而因陋就簡……”

郭偉教授歸結(jié)說：“事實上，就總體而言，當(dāng)前國內(nèi)外的開窗和分支技術(shù)仍處于臨床初步階段，臨床病例數(shù)還不夠多，時間也不夠長，產(chǎn)品還需進(jìn)一步改進(jìn)，并發(fā)癥也需嚴(yán)格控制。站在為患者謀求長期獲益的角度講，套用一句比較流行的話來說，我們都需要‘且行且珍惜。但是，開窗技術(shù)和分支技術(shù)可以通過完全腔內(nèi)技術(shù)來重建內(nèi)臟動脈和和髂內(nèi)動脈。因此，將這種技術(shù)譽(yù)為主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的又一次革命，是不算過分的?！?/p>

學(xué)科建設(shè)，

“軍地兩用”的五大發(fā)展理念

采訪前記者了解到，在我國血管外科舉足輕重的郭偉教授，其主要研究方向為血管疾病的微創(chuàng)腔內(nèi)治療技術(shù)。他在臨床研究方面有著諸多令國內(nèi)外同行矚目的貢獻(xiàn)：他自1997年以來率先在國內(nèi)開展腹主動脈瘤、主動脈夾層、胸主動脈瘤、內(nèi)臟動脈瘤、頸動脈和四肢動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；率先開展復(fù)雜主動脈瘤與夾層的雜交手術(shù)；頸動脈狹窄、主動脈縮窄、腎動脈狹窄、內(nèi)臟動脈狹窄、四肢動脈狹窄或閉塞的腔內(nèi)和雜交手術(shù)治療等。連續(xù)6年作為中國唯一團(tuán)隊成為國際著名LINC大會（德國）手術(shù)直播單位。多次成為Veith、VIVA、LINC、CharingCross、SVS等大會的主持、講者和協(xié)調(diào)人；除此之外，郭偉教授還多次組織和參與多項國際、國內(nèi)大型流行病和臨床多中心研究。其重點的科研領(lǐng)域是：主動脈瘤與夾層的病因與病理學(xué)研究、主動脈病變的流體力學(xué)研究、動脈硬化的基礎(chǔ)研究、血管腔內(nèi)器材的設(shè)計與應(yīng)用研究和動脈疾病的流行病學(xué)研究。

記者提及郭偉教授的學(xué)科貢獻(xiàn)時，郭偉教授卻謙遜地表示，“你應(yīng)該多介紹一下我們的團(tuán)隊，個人的力量畢竟是有限的?！?/p>

此后，通過郭偉教授如數(shù)家珍般的介紹，記者了解到，解放軍總醫(yī)院血管外科是全軍血管外科中心，屬于北京市重點學(xué)科，還擁有國家重點實驗室。自上世紀(jì)50年代起，該科在解放軍總醫(yī)院外科陸維善教授、溫贊名教授、張國華教授、顧卓云教授、周禮明教授、梁法啟教授等的帶領(lǐng)下，建立了血管外科手術(shù)規(guī)范，為血管外科的成立打下了扎實的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在的血管外科于2005年6月正式成立，2008年在醫(yī)院里擁有了獨立病區(qū)，目前設(shè)有兩個病區(qū)，56張床位?？剖胰藛T均為碩士以上學(xué)歷，學(xué)科目前擁有先進(jìn)的一站式雜交手術(shù)室、無創(chuàng)血管檢查室和專業(yè)實驗室。

解放軍總醫(yī)院血管外科以主動脈疾病的微創(chuàng)腔內(nèi)治療作為學(xué)科臨床發(fā)展的主攻方向。1994年在國內(nèi)率先開展了微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈瘤的實驗研究工作；1997年率先在國內(nèi)成功開展腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療，并逐漸建立了一套完整的主動脈腔內(nèi)治療方案；2011年率先在國內(nèi)成功開展開窗技術(shù)治療腹主動脈瘤，2012年率先在國際上開展腔內(nèi)轉(zhuǎn)流輔助主動脈弓原位開窗重建主動脈弓。至2012年年底，該學(xué)科已完成超過1500例主動脈瘤和B型主動脈夾層的腔內(nèi)治療，治療例數(shù)位居國際單中心的前列。主動脈及周圍血管的腔內(nèi)治療工作獲得2012年國家科技進(jìn)步一等獎，2006年北京市科學(xué)技術(shù)成果一等獎，2010年軍隊醫(yī)療成果二等獎。近年來，該院血管外科承擔(dān)了科技部和原衛(wèi)生部行業(yè)大型臨床科研項目立項工作，獲得了包括國家級課題在內(nèi)的各級基金項目19項；近5年來，該科以第一作者或通訊作者單位發(fā)表論文80余篇，其中SCI論文20篇，單篇最高影響因子3.37分，累計影響因子36分，主編專著2部，主譯了包括被譽(yù)為國際血管外科“圣經(jīng)”的盧瑟福血管外科學(xué)在內(nèi)的譯著2部，參編專著7部，獲得國家發(fā)明專利和新型專利10余項。

該院血管外科還積極參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，提升學(xué)科的學(xué)術(shù)地位，郭偉教授也被國際著名血管外科會議（VIVA、Charing Cross、Vieth、LINC）邀請為大會主席團(tuán)成員。“由于我學(xué)科在血管腔內(nèi)技術(shù)方面的領(lǐng)先地位，自2009年起每年被LINC大會指定為中國現(xiàn)場手術(shù)直播單位。“2008年，我們學(xué)科發(fā)起主辦的‘中國血管論壇，目前已成為中國最具影響力的專業(yè)學(xué)術(shù)盛會，參會人數(shù)突破1400人；創(chuàng)辦國際‘主動脈腔內(nèi)修復(fù)高級課程，已培訓(xùn)南美5個國家100余名高級血管外科醫(yī)生；創(chuàng)辦‘下肢動脈沙龍和‘下肢靜脈沙龍，目前已成為國內(nèi)下肢血管疾病集規(guī)范化治療培訓(xùn)和科普教育為一體的專業(yè)平臺?！?/p>

在采訪中郭偉教授強(qiáng)調(diào)說：“我學(xué)科始終堅持‘國際視角·中國特色·軍地兩用·平戰(zhàn)結(jié)合·服務(wù)臨床”的五大發(fā)展思想，在國際上，與美國麻省總醫(yī)院、哈佛醫(yī)學(xué)院、斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院、加州大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)中心、馬薩諸塞州牛頓-維爾利茲醫(yī)院、阿爾巴尼醫(yī)學(xué)院等國際著名血管中心建立了良好的學(xué)術(shù)交流平臺；在國內(nèi)，與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、北京大學(xué)生理系、清華大學(xué)化工系、北京工業(yè)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射與輻射研究所等高校和科研機(jī)構(gòu)形成了創(chuàng)新戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。我們學(xué)科的最終目標(biāo)，是建立起國際一流、國內(nèi)領(lǐng)先的血管外科臨床和研究中心，在醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健等方面做出更高水平的工作！”

專家簡介

郭偉，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院血管外科主任和全軍血管外科中心主任，教授，解放軍總醫(yī)院、清華大學(xué)、南開大學(xué)博士生、博士后導(dǎo)師。長期從事血管疾病的臨床、科研、教學(xué)和保健工作。是國際國際脈管聯(lián)盟中國區(qū)副會長、國際腔內(nèi)血管外科學(xué)會會員、亞洲血管外科學(xué)會會員、國家青年科技工作者協(xié)會會員、中央保健委員會會診專家、中華醫(yī)學(xué)會血管外科及生物工程分會副主任委員、中國醫(yī)師學(xué)會血管外科分會副主任委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科專委會副主任委員、醫(yī)促會血管外科專委會副主任委員、全國血管外科學(xué)組委員、全軍血管外科學(xué)組副組長、北京醫(yī)學(xué)會血管外科分會副主任委員、科技部科研課題評審專家、衛(wèi)生部心血管防治研究中心教育基地專家顧問委員、中國健康促進(jìn)基金會心腦血管疾病防治專項基金管理委員會專家委員會委員、科技部基金評審專家、北京市醫(yī)學(xué)事故鑒定委員會專家。軍隊高科技拔尖人才和科技新星。是美國《Journal of Endovascular therapy》雜志、《Annal vascular sugery》雜志、《Journal of Chinese Medicin》等國內(nèi)外10余種雜志編委。近年來在《Journal of Vascular Surgery》《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》等雜志發(fā)表論著180余篇，主編《腔內(nèi)血管外科學(xué)》《主動脈瘤及夾層的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)》《血管疾病腔內(nèi)治療系列手術(shù)》。主譯《血管和腔內(nèi)血管外科學(xué)精要》《盧瑟福血管外科學(xué)》。參編著作8部。獲國家專利10項，國家及省部級課題11項。國家科技進(jìn)步一等獎1項，北京市科技成果一等獎1項，軍隊科技成果及教學(xué)成果獎4項。其專業(yè)志向為：致力于血管疾病的預(yù)防和診療工作；推廣微創(chuàng)血管腔內(nèi)技術(shù)理念與規(guī)范化方案；促進(jìn)我國血管疾病診療技術(shù)的健康發(fā)展。