鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床效果

徐國(guó)剛 武宇宏 林彥濤 尚小領(lǐng) 劉亞超

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口075000

鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床效果

徐國(guó)剛 武宇宏 林彥濤 尚小領(lǐng) 劉亞超

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口075000

目的探討鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的臨床臨床效果。方法收集河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2012年10月～2014年3月收治的重度OSAHS患者120例臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，治療A組（下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)）60例和治療B組（下鼻甲海綿組織保留并鼻腔擴(kuò)容術(shù)）60例。觀察兩組患者治療后呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間最低血氧飽和度（SaO2）、嗜睡量表（ESS）評(píng)分、鼾聲評(píng)分情況。結(jié)果治療B組重度OSAHS患者治療后AHI[（30.54±6.42）次/h]、SaO2[（89.86±7.18）%]、ESS評(píng)分[（30.54±6.42）分]、鼾聲評(píng)分[（4.20±2.09）分]均明顯優(yōu)于治療A組[（40.65±7.51）次/h、（79.42±8.17）%、（40.65±7.51）分、（5.66±2.18）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.93、7.44、0.03、3.74，P＜0.05）。結(jié)論下鼻甲海綿組織保留并鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療重度OSAHS患者臨床癥狀改善明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；下鼻甲；海綿狀組織；鼻腔擴(kuò)容術(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）涉及上呼吸道阻塞，患者在睡眠時(shí)咽部軟組織反復(fù)性塌陷等復(fù)雜原因造成上氣道阻塞作為臨床特征，造成呼吸暫停、低氧血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等引起的多器官功能損害性疾病，其可能伴有打鼾，血氧飽和度降低，二氧化碳潴留，睡眠中斷、白天嗜睡等臨床癥狀[1-3]。在解剖結(jié)構(gòu)上涉及鼻部和咽腔兩個(gè)重要的環(huán)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)上異常變化、炎性反應(yīng)浸潤(rùn)和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)功能障礙三個(gè)關(guān)鍵性因素之間發(fā)生相互的轉(zhuǎn)化和作用[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）重度OSAHS患者臨床資料進(jìn)行匯總分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年10月～2014年3月收治的重度OSAHS患者120例臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療措施進(jìn)行分組。治療A組60例，其中男42例，女18例；年齡20～59歲，平均（36.5±11.0）歲；體重指數(shù)（27.82± 2.56）kg/m2。治療B組60例，其男44例，女性16例，年齡21～58歲，平均（37.8±10.4）歲，體重指數(shù)（28.09± 2.45）kg/m2，所有患者均通過(guò)鼻內(nèi)鏡、喉鏡、鼻竇CT等影像學(xué)檢查結(jié)合臨床診斷確診為重度OSAHS病例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組重度OSAHS患者一般資料情況（±s）

表1 兩組重度OSAHS患者一般資料情況（±s）

組別例數(shù)性別（例，男/女）年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）治療A組治療B組χ2/t值P值60 60 42/18 44/16 0.27＞0.05 36.5±11.0 37.8±10.4 0.67＞0.05 27.82±2.56 28.09±2.45 0.59＞0.05

1.2 方法

1.2.1 治療A組采用下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)，不在下鼻甲做切口，從下鼻甲前端將切割吸引器的刀頭刺入黏膜下方，通過(guò)鼻內(nèi)鏡觀察，在黏膜下方潛行直到下鼻甲的后端，將動(dòng)力系統(tǒng)啟動(dòng)，在刀頭邊緣逐步地邊切割邊回退，對(duì)下鼻甲黏膜減容情況進(jìn)行觀察，直到退回到下鼻甲前端。鼻腔內(nèi)的腺樣體處理方法和治療B組相同。

1.2.2 治療B組進(jìn)行保留下鼻甲海綿狀組織鼻腔擴(kuò)容術(shù)，通過(guò)鼻腔內(nèi)窺鏡下表面麻醉，下鼻甲進(jìn)行局部浸潤(rùn)性麻醉，在鼻前庭和下鼻甲皮膚黏膜交界部位做一個(gè)切口，從鼻閾頂端到下端，注意切口不能進(jìn)入下鼻道，注意避免鼻淚管損傷，在垂直的方向上做一個(gè)向下的到達(dá)下鼻甲骨面的弧形切口，長(zhǎng)度為1 cm。通過(guò)帶有吸引的鼻中隔剝離器對(duì)下鼻甲黏膜進(jìn)行分離，將下鼻甲骨面充分的暴露，將鼻內(nèi)鏡深入到下鼻甲黏膜下方，繼續(xù)向著后方做分離，一直形成袋狀，對(duì)下鼻甲骨質(zhì)前端的游離緣做分離，進(jìn)入到下鼻甲骨外側(cè)黏膜，向著后方的方向分離，對(duì)下鼻甲和內(nèi)外黏膜、底部黏膜進(jìn)行完全的分離，袋狀中央下鼻甲骨面進(jìn)行完全游離。從前向后將下鼻甲骨下端膨大的部分分段取出，約占下鼻甲骨質(zhì)的一半左右，將下鼻甲黏膜復(fù)位，在檢查鼻通道通暢之后，對(duì)前端切口進(jìn)行縫合。鼻腔、鼻竇等其他的阻塞給予相應(yīng)的處理，鼻中隔偏曲主要以黏膜下方將偏曲部分切除，從而達(dá)到完全筆直或者減容的效果，對(duì)于16～21歲患者給予切割減張，對(duì)大部分鼻中隔軟骨給予保留。中鼻甲解剖結(jié)構(gòu)異常者在中鼻甲的底部做切口，從而將兩側(cè)黏膜進(jìn)行剝離，對(duì)中鼻甲骨質(zhì)進(jìn)行暴露，通過(guò)直鉗取出，對(duì)黏膜保留復(fù)位。腺樣體和鼻息肉給予切除也是鼻腔擴(kuò)容術(shù)的一個(gè)重要的部分，同時(shí)注意對(duì)鼻竇炎的治療，在切除較為肥大的鉤突過(guò)程中也要注意保留黏膜。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組重度OSAHS患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間最低血氧飽和度（SaO2）。AHI是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。

觀察兩組重度OSAHS患者的嗜睡情況。參照嗜睡量表（ESS）對(duì)兩組重度OSAHS患者的嗜睡情況進(jìn)行評(píng)分[6]，主要是針對(duì)患者看書、看電視、在公共場(chǎng)所坐著、沒(méi)有間歇的持續(xù)乘車1 h、有條件的躺下休息、和人交談、午餐后靜坐、駕駛過(guò)程中等信號(hào)燈等8種情況進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)從0～3分，分?jǐn)?shù)越高患者可能越容易打盹入睡，總分為0～24分，當(dāng)分?jǐn)?shù)≤10分時(shí)為正常狀態(tài)。

觀察兩組重度OSAHS患者鼾聲評(píng)分。參照鼾聲評(píng)分表，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，不打鼾為0分，輕度打鼾根據(jù)程度為1～3分，并且不影響同床人員休息；中度打鼾根據(jù)程度分為4～6分，對(duì)同床人員睡眠有影響；重度打鼾根據(jù)程度分為7～9分，對(duì)附近人員休息有影響；同屋人員無(wú)法忍受鼾聲而離開(kāi)房間者評(píng)分為10分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組重度OSAHS患者治療前后AHI、SaO2情況

兩組重度OSAHS患者治療前AHI、SaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.16、0.35，P＞0.05）。治療B組治療后AHI、SaO2均明顯優(yōu)于治療A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.93、7.44，P＜0.05）。見(jiàn)表2、

表2 兩組重度OSAHS患者治療前后AHI、SaO2情況±s）

表2 兩組重度OSAHS患者治療前后AHI、SaO2情況±s）

注：與治療A組治療后比較，▲P＜0.05；OSAHS：重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；SaO2：夜間最低血氧飽和度

組別AHI（次/h）SaO2（%）治療A組（n=60）治療前治療后治療B組（n=60）治療前治療后55.36±7.58 40.65±7.51 70.36±4.78 79.42±8.17 55.58±7.66 30.54±6.42▲70.67±4.82 89.86±7.18▲

2.2 兩組重度OSAHS患者治療前后ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分情況

兩組重度OSAHS患者治療前ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.16、0.03，P＞0.05）。治療B組治療后ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分均明顯優(yōu)于治療A組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.03、3.74，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

鼻腔是上呼吸道門戶，其具有呼吸、加溫、加濕、清潔過(guò)濾、免疫屏障、嗅覺(jué)和共鳴等多種功能。鼻腔在上氣道通氣障礙過(guò)程中是重要的源頭，有效的解除鼻腔機(jī)械性阻塞是治療阻塞性睡眠呼吸暫停的根本所在[8-9]。鼻腔雖然有骨和軟骨作為支撐，不容易發(fā)生塌陷，但是各種鼻腔結(jié)構(gòu)的異常變化可能導(dǎo)致鼻阻塞性疾病的發(fā)生，進(jìn)而加重阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：正常情況下，鼻腔阻力約占全部呼吸道阻力的一半，當(dāng)鼻腔發(fā)生阻塞性疾病會(huì)引起鼻阻力發(fā)生病理性的升高，進(jìn)而促使上呼吸道阻力升高，咽部負(fù)壓明顯增大，進(jìn)而引起咽腔軟組織發(fā)生塌陷，導(dǎo)致呼吸暫停發(fā)生[4,10-11]。鼻腔阻塞患者在睡眠時(shí)需要經(jīng)口呼吸，長(zhǎng)期的張口呼吸會(huì)促使下頜骨下移，咽部的前后徑明顯縮短，頦舌肌作用明顯減弱，舌體發(fā)生后墜，促使咽腔發(fā)生狹窄。鼻阻塞時(shí)鼻氣流明顯減少或者停止，咽部擴(kuò)張肌反射減弱，對(duì)于呼吸的調(diào)節(jié)作用降低，進(jìn)而引起呼吸暫?；蛘咄獠蛔愕劝Y狀[12-13]。OSAHS并發(fā)高血壓、心臟病的概率較大，OSAHS在男性發(fā)病率為4%左右，女性發(fā)病率為2%左右，目前我國(guó)保守估計(jì)OSAHS患者有5千萬(wàn)左右，其可能造成多個(gè)系統(tǒng)疾病，沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的OSAHS 5年病死率達(dá)到11%～13%[14-15]。下鼻甲生理功能主要是以黏膜和黏膜下方海綿狀組織來(lái)體現(xiàn)的，其前端是鱗狀上皮和移行上皮，其后2/3是假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮。下鼻甲海綿狀組織可以對(duì)空氣進(jìn)行加溫和加濕，從而適應(yīng)呼吸道的生理要求，保持一定鼻阻力，促使雙側(cè)肺在吸氣相能夠勻速的張開(kāi)，完成氧氣和二氧化碳的交換，雙側(cè)下鼻甲內(nèi)部的血容量交替發(fā)生收縮和廓張，形成了生理性的鼻甲周期，利于睡眠時(shí)反復(fù)的翻身[16-17]。血容量血管和血竇可以促使下鼻甲保持一定的體積，從而減少萎縮性鼻炎和空鼻綜合征的形成。因而在手術(shù)過(guò)程中，將下鼻甲海綿狀組織有效的保留[18-19]。在進(jìn)行下鼻甲骨切除過(guò)程中可以明顯的縮小下鼻甲體積，有效的替代了下鼻甲骨折外移，減少了骨質(zhì)增生引起的鼻塞，鼻黏膜保留完整，不存在術(shù)后粘連[20-21]。本研究通過(guò)分析我院收治的重度OSAHS患者120例臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組，治療A組（下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)）60例和治療B組（下鼻甲海綿組織保留并鼻腔擴(kuò)容術(shù)）60例。結(jié)果顯示：治療B組重度OSAHS患者AHI、SaO2、ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分均明顯優(yōu)于治療A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示下鼻甲海綿組織保留并鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療重度OSAHS患者可以更好的保證鼻腔的生理功能，其改善患者臨床癥狀的效果優(yōu)于下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)。另外本研究將中鼻甲黏膜和基板保留，可以減少患者鼻腔形態(tài)和嗅覺(jué)的改變，對(duì)于息肉的黏膜的切除[14,22]。對(duì)于泡性的中鼻甲、骨性肥厚和反向彎曲進(jìn)行切除是以前端和底端做切口，將中鼻甲兩端黏膜剝離，對(duì)中鼻甲骨質(zhì)進(jìn)行暴露，對(duì)中鼻甲黏膜復(fù)位和保留。本研究只是將下鼻甲骨下端比較膨大部分進(jìn)行了切除，因考慮下鼻甲發(fā)生萎縮的風(fēng)險(xiǎn)性[23-24]。對(duì)于下鼻甲上下有彌漫性均勻增厚患者，從前向后進(jìn)行矢狀切除，切除范圍是下鼻甲下端1/3～1/2，如果鼻腔容積擴(kuò)大過(guò)度，鼻阻力會(huì)下降，氣體可以直接快速的進(jìn)入鼻腔，容易發(fā)生反射性頭痛，是由于鼻腔內(nèi)三叉神經(jīng)受到大氣流沖擊引起的。

表3 兩組重度OSAHS患者治療前后ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分情況（分±s）

表3 兩組重度OSAHS患者治療前后ESS評(píng)分、鼾聲評(píng)分情況（分±s）

注：與治療A組治療后比較，▲P＜0.05；ESS：嗜睡量表

組別ESS評(píng)分鼾聲評(píng)分治療A組（n=60）治療前治療后治療B組（n=60）治療前治療后55.36±7.58 40.65±7.51 7.82±3.56 5.66±2.18 55.58±7.66 30.54±6.42▲7.80±3.37 4.20±2.09▲

綜上所述，下鼻甲海綿組織保留并鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療重度OSAHS患者臨床癥狀改善明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effect observation of treating severe OSAHS by nasal surgery expansion

XUGuogang WU Yuhong LIN Yantao SHANG Xiaoling LIU Yachao
Department of Otolaryngology,the First Hospital Affiliated of Hebei North College,Hebei Province,Zhangjiakou 075000,China

Ob jective To observe the clinical effect of treating severe OSAHS by nasal surgery expansion.M ethods 120 cases clinical data of severe OSAHS patients in the First Hospital Affiliated of Hebei North College from October 2012 to March 2014 were collected.These patientswere divided into two groups,treatmentgroup A(submucous inferior turbinate resection,60 cases)and treatment group B(inferior turbinate cavernous tissue retention and expansion of the nasal cavity operation,60 cases).After the treatment,the AHI,SaO2,ESS score,snoring scores of two groups after treatment were detected.Resu lts The AHI[(30.54±6.42)times/h],SaO2[(89.86±7.18)%],ESS score[(30.54±6.42) scores],snoring scores[(4.20±2.09)scores]of treatment group B were better than than those of treatment group A [(40.65±7.51)times/h,(79.42±8.17)%,(40.65±7.51)scores,(5.66±2.18)scores],the differenceswere statistically significant(t=7.93,7.44,0.03,3.74,P＜0.05).Conclusion The clinical symptoms of severe OSAHS patients by nferior turbinate cavernous tissue retention and expansion of the nasal cavity operation is obviously improved and eusemia, which isworth of clinical popularization and application.

Severe OSAHS;Inferior turbinate;Spongy tissue;Nasal surgery expansion

R766

A

1673-7210（2014）08（b）-0060-04

2014-05-02本文編輯：蘇暢）