自發(fā)性腦葉出血的手術治療方法和策略

余永強龍青山梁全劉洋譚楊勁黃國榮

自發(fā)性腦葉出血的手術治療方法和策略

余永強①龍青山①梁全①劉洋①譚楊勁①黃國榮①

目的：探討自發(fā)性腦葉出血的手術治療方法和策略，評估救治效果。方法：回顧總結60例腦葉出血手術患者，采用個體化手術方法的治療經(jīng)驗，其中鉆孔引流術19例，開顱手術41例。術前腦血管影像檢查36例，手術時機3～6 h﹑6～12 h和＞12 h的患者分別為19﹑23﹑18例。結果：經(jīng)外科手術治療后，血腫減少率高達79.20%，術后再出血率為15.00%，其中6～12 h和＞12 h術后再出血率均明顯低于3～6 h手術患者（P＜0.05）；術后7 d﹑4周的神經(jīng)功能恢復較3～6 h手術患者差（P＜0.05），但較術前﹑術后1 d改善明顯（P＜0.05）。隨訪6～12個月，恢復良好28例（46.67%），中殘20例（33.33%），重殘6例（10.00%），植物生存1例（1.67%），死亡2例（3.33%），放棄治療3例（5.00%）；ADL Ⅰ 31例（50.67%）；ADL Ⅱ 17例（28.33%）；ADL Ⅲ 10例（16.67%）；ADL Ⅳ 2例（3.33%）；手術優(yōu)良率高達96.67%。結論：自發(fā)性腦葉出血的手術治療，術前應盡量行腦血管影像檢查，盡量使用手術顯微鏡，根據(jù)血腫體積﹑出血部位和出血原因選擇正確的手術方法和策略，準確把握早期手術時機，而非超早期手術，爭取達到最佳的手術止血效果和神經(jīng)功能恢復療效。

腦葉出血； 鉆孔引流； 開顱手術； 手術時機

自發(fā)性腦葉出血，即皮質(zhì)下白質(zhì)出血，是腦出血的一種特殊類型，占所有腦出血的10%左右[1-2]。腦葉出血有別于殼核出血和丘腦出血，術中及術后再出血的風險均較高。本院2009年1月-2013年12月共收治符合手術指征的腦葉出血患者60例，采用個體化手術方案進行治療，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例腦葉出血患者，其中，男38例，女22例；年齡18～88歲，其中，18～45歲28例，

45歲以上32例；本組50例無高血壓病史，10例有輕度高血壓病史，腦動靜脈畸形12例，動脈瘤7例，煙霧病4例，靜脈畸形1例，腦瘤破裂出血2例，腦淀粉樣變性3例，應用抗凝藥物史4例。

1.2 臨床特點 頭痛﹑惡心嘔吐35例，有意識障礙20例，有不同程度的肢體癱瘓30例，出現(xiàn)精神癥狀12例，語言障礙10例，癲癇樣發(fā)作8例，偏盲6例。

1.3 影像學特點 60例患者全部經(jīng)頭顱CT確診，額頂葉20例，顳葉25例，枕葉15例，出血破入側腦室5例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。共36例（60.00%）行腦血管影像檢查（CTA﹑MRA或DSA），發(fā)現(xiàn)合并腦動靜脈畸形12例，動脈瘤7例，煙霧病4例，靜脈畸形1例。

1.4 治療方法 根據(jù)血腫量的多少﹑出血部位﹑出血原因分別采用不同的個體化手術方案對患者進行治療，其中鉆孔引流術19例（31.67%）（硬通道6例﹑軟通道13例），開顱手術41例（68.33%）（其中合并AVM切除12例﹑動脈瘤夾閉7例）。手術時機：3～6 h手術19例，6～12 h手術23例，＞12 h手術18例，見表1。

表1 患者不同手術方式和手術時機情況 例

1.5 療效判定標準 （1）血腫量計算：采用多田公式：出血量=長×寬×累及層面×π/6，出血量分布在30～100 mL[3]。（2）再出血標準：參照高偉等[4]判斷術后再出血標準：復查CT殘余血腫量≥術前血腫量×0.5。（3）血腫減少率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。（4）根據(jù)患者生活自理能力（ADL）評分標準進行評分：ADL Ⅰ：日常生活能力正常；ADL Ⅱ：日常生活能力部分恢復，能獨立生活；ADL Ⅲ：日常生活需要他人協(xié)助；ADL Ⅳ：意識清醒，臥床不起；ADL Ⅴ：植物生存，ADLⅠ～Ⅲ評定為手術療效優(yōu)良，ADL Ⅳ～Ⅴ提示手術后預后欠佳[5]。（5）根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分評價患者神經(jīng)功能恢復情況。（6）患者術后恢復情況按格拉斯哥結果分級（GOS），包括恢復良好﹑中殘﹑重殘6例﹑植物生存﹑死亡等[6]。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較采用F檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同手術時機術后再出血發(fā)生情況比較 60例患者中，術前血腫量為（72.15±10.32）mL，術后血腫量為（15.01±5.21）mL，血腫減少率為79.20%。出現(xiàn)術后再出血患者9例，術后再出血發(fā)生率為15.00%；其中6～12 h和＞12 h手術患者的術后再出血發(fā)生率明顯低于3～6 h手術患者（P＜0.05），且不同手術時機患者術后再出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=3.95，P＜0.05），見表2。

表2 不同手術時機患者術后再出血發(fā)生率比較 例（%）

2.2 不同手術時機患者神經(jīng)功能情況比較 3～6 h手術患者術后7 d﹑4周神經(jīng)功能恢復均明顯優(yōu)于6～12 h和＞12 h手術患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時機術后7 d﹑4周神經(jīng)功能恢復均明顯優(yōu)于手術前﹑術后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同手術時機患者神經(jīng)功能缺損評分比較（±s） 分

表3 不同手術時機患者神經(jīng)功能缺損評分比較（±s） 分

注：不同手術時機比較：*與6～12 h和＞12 h比較，P＜0.05；△與＞12 h比較，P＜0.05；不同時間段比較：#與手術前和手術后1 d比較，P＜0.05；▽與手術前﹑術后1﹑7 d比較，P＜0.05

手術時機 術前 術后1 d 術后7 d 術后4周3～6 h（n=19） 41.38±6.05 38.95±5.84 25.14±4.10*# 12.34±3.14*▽6～12 h（n=23） 40.96±4.67 38.51±5.47 32.04±4.35△# 16.02±4.14△▽＞12 h（n=18） 41.58±4.87 37.95±5.41 35.21±5.01# 21.05±3.96▽F值 2.15 3.15 5.21 6.01 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 遠期療效 隨訪6～12個月，恢復良好28例（46.67%），中殘20例（33.33%），重殘6例（10.00%），植物生存1例（1.67%），死亡2例（3.33%），放棄治療3例（5.00%）。ADL Ⅰ 31例（50.67%），ADL Ⅱ17例（28.33%），ADL Ⅲ 10例（16.67%），ADL Ⅳ 2例（3.33%），手術優(yōu)良率高達96.67%。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者男，45歲，起病1 h急診入院，右顳葉腦出血腫并腦疝形成（圖1a），血腫量約100 mL，來不及腦血管檢查。急診超早期2 h手術開顱去骨瓣減壓﹑腦內(nèi)血腫清除術（無顯微鏡）。術后6 h瞳孔再次散大，復查CT再出血并腦疝形成（圖1b）。予再次開顱手術，在顯微鏡下完全清除血腫，同時發(fā)現(xiàn)并切除AVM病灶（術后病理確診）（圖1c）。雖經(jīng)兩次腦疝，術后仍康復滿意，隨訪1年，僅留偏癱后遺癥。

3.2 典型病例2 患者男，23歲，右側額顳葉腦出血（圖2a），量約45 mL。左側肢體肌力2級，神志清楚，一般狀況尚好，先保守治療，第2天復查頭顱CT血腫無增大，中線無明顯偏移，作DSA確診AVM（圖2b）。第3天行骨瓣開顱顯微鏡下清除血腫，并切除AVM病灶。術中見血腫液化，出血少，止血滿意（圖2c）。隨訪2個月左側肢體肌力恢復至4級。

3.3 典型病例3 患者男，64歲，右額頂腦出血（圖3a），量約40 mL，左側肢體肌力0級，神志模糊。第2天作CTA陰性（圖3b），血腫無增大。第3天行骨瓣開顱手術，顯微鏡下順利清除血腫，未見血管病變，術中出血少（圖3c）。隨訪3個月，左側肢體肌力恢復至3級。

3 討論

自發(fā)性腦葉出血的原因，老年人常為高血壓動脈硬化或淀粉樣變血管病引起，青壯年多由先天性腦動靜脈畸形（AVM）或顱內(nèi)動脈瘤所致。這一特點決定了腦葉出血的手術治療，術中以及術后再出血的風險均較高，有必要加以重視。文獻[6-7]報道常用手術方法有開顱血腫清除術﹑鉆孔引流術等，但是盲目穿刺可致出血，應慎用。手術方法的選擇要根據(jù)經(jīng)驗和具體情況決定。

本組患者的手術方法和策略，根據(jù)血腫量的多少﹑出血部位﹑出血原因分別采用不同的個體化手術方案進行治療：（1）出血量＞60 mL，腦疝表現(xiàn)，中線移位顯著患者，行開顱去骨瓣減壓血腫清除術；（2）出血量30～60 mL，血腫距皮層較近的患者，行小骨窗血腫清除術，也可行鉆孔引流術。情況允許盡量行腦血管影像檢查（CTA﹑MRA或DSA），在排除腦血管畸形或動脈瘤破裂出血之后，老年人可以選擇鉆孔引流；青壯年優(yōu)先選擇開顱手術。軟通道置管與硬通道對比對腦血管的損傷較小，優(yōu)先選擇；而硬通道手術較簡便，也有選擇[8]。本組鉆孔引流術中硬通道6例﹑軟通道13例。青壯年腦葉出血腦血管影像檢查陰性也不能排除AVM等可能，因為可能存在一定程度的假陰性。青壯年優(yōu)先選擇開顱手術清除血腫，可查找出血點，以及腦血管病變，手術同時可行血管畸形切除術﹑動脈瘤夾閉術﹑卒中腫瘤切除術等，達到標本兼治[9]。對于破入側腦室﹑量多﹑并發(fā)腦積水患者可行側腦室外引流術。對于腦淀粉樣變性的患者多采取保守治療（手術止血困難）[10]。本組手術60例，其中鉆孔引流術19例（31.67%），開顱手術41例（68.33%），術前有腦血管影像檢查共36例（60.00%）。本組患者更趨向于開顱手術，同時盡量在術前行腦血管影像檢查。在選擇鉆孔引流術時，須備有應急保障措施，事先設計長短兩道切口，如果遇到穿刺意外大出血，則立即擴大切口，改用骨瓣開顱手術，迅速進入腦內(nèi)控制出血。

筆者的手術經(jīng)驗是提高手術技巧，更新手術設備，應用一次性滴水雙極電凝，應用手術顯微鏡，實現(xiàn)腦內(nèi)的微侵襲操作，甚至做到無腦壓板牽拉，即在顯露腦內(nèi)血腫時，單靠吸引器和雙極電凝來完成腦內(nèi)血腫的顯露及清除，從而最大限度保護腦組織，減少腦壓板牽拉的繼發(fā)性損傷，進一步做到腦的微創(chuàng)。同時，在清除血腫時，不要求完全清除血腫，盡量在血腫內(nèi)吸除，在血腫內(nèi)操作，減少對血腫壁的損傷，吸引力不要過大，雙極電凝對出血動靜脈作準確可靠的燒灼止血，減少因手術操作對周圍腦組織的損傷。皮質(zhì)血管較豐富，而白質(zhì)血管較少，所以重點放在皮質(zhì)的止血，包括術后止血紗的鋪放。止血完畢后，常規(guī)升高血壓觀察出血情況，必要時再次止血，以減少術后再出血的機會。

圖1 病例1頭顱CT影像圖

圖2 病例2頭顱CT及DSA圖

圖3 病例3頭顱CT及CTA圖

關于手術時機問題，尚有些爭論，大都認為一旦手術指征明確應盡早手術，出血6 h內(nèi)﹑甚至更早手術，在血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前清除血腫，可更好地挽救神經(jīng)功能[11]。但是選擇超早期手術（＜6 h）﹑早期手術（6～72 h）或延期手術（＞72 h），要根據(jù)經(jīng)驗和具體情況而決定。（1）超早期手術（＜6 h）：在血腫較大（＞60 mL）﹑腦疝形成的患者，從挽救生命出發(fā)，往往需要盡早手術，主張超早期急診開顱清除血腫減壓。早期清除血腫，有利于保護血腫灶周腦神經(jīng)，減少血腫及水腫的繼發(fā)損傷。早期手術也是家屬心理的需要。但是，因為超早期手術前來不及行腦血管影像檢查，出血原因不明，術中難以控制出血﹑難以處理血管病變，術后容易再出血。另外，超早期手術，出血多數(shù)尚未停止，創(chuàng)面容易出血。血腫壓迫有利于破裂血管的止血，超早期手術不利于止血。Kazui等[12]通過204例HICH的CT影像資料分析認為，發(fā)病后3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴大的患者占30%，6 h后則降為17%，24 h 為0。而最新的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后6 h內(nèi)，過早（＜4 h）手術清除血腫，術后易發(fā)生再出血而影響預后[13]。文獻[14]報道，手術時機3～6 h再出血率最高，6～12 h降低，＞12 h再出血率明顯下降。本組數(shù)據(jù)也證明這一點，3～6 h再出血率最高（26.3%），6～12 h降低（13.0%），＞12 h再出血率明顯下降（5.6%）。（2）早期手術（6～72 h）：如出血量＞30 mL（30～60 mL），中線移位不明顯，占位效應不嚴重，從降低病死率﹑病殘率和降低再出血風險綜合考慮，可延遲到出血6～12 h行開顱血腫清除手術。盡量渡過超早期幾個小時，6～12 h后再手術會更安全，手術成功的把握性會更大。因為術中滲血現(xiàn)象大為減少，手術將更加順利，術后再出血的風險將會減少。但是等待手術過程中，存在腦出血及腦水腫加重的危險，必須注意密切觀察病情。（3）延期手術（＞72 h）：一般不采用，因為腦水腫加重，導致繼發(fā)性腦損害加重，于患者預后不利[15]。筆者總結，中等量腦葉出血手術治療流程3步驟：一是先藥物控制出血；二是盡快行腦血管影像檢查（CTA﹑MRA或DSA）；三是主張早期而非超早期手術清除血腫＋血管病變切除術，即在出血6～12 h或＞12 h而不超過72 h手術。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)：延期手術患者的術后神經(jīng)功能恢復欠佳，超早期手術和早期手術患者的神經(jīng)功能恢復好，分析其原因是腦葉出血病程延長造成腦局部血腫壓迫時間增長，腦水腫和血管痙攣相結合引起神經(jīng)元的不可逆損害。因此，自發(fā)性腦葉出血應根據(jù)血腫體積﹑出血部位和出血原因選擇正確的手術方法，綜合分析術后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術方法和手術時機。

自發(fā)性腦葉出血的手術治療，術中出血和術后再出血的風險較高，術前應盡量行腦血管影像檢查，盡量使用手術顯微鏡微侵襲操作，根據(jù)血腫體積﹑出血部位和出血原因選擇正確的手術方法和策略，綜合考慮術后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術方法和手術時機，準確把握早期手術時機，而非超早期手術，爭取達到最佳的手術止血效果和神經(jīng)功能恢復療效。

[1]楊期東.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：142-144.

[2]趙繼宗.神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：529-531.

[3]多田.CTによる脳內(nèi)血腫量の測定[J].脳神經(jīng)外科，1981，9（5）：251.

[4]高偉，薛少華，葉潔晶.42例高血壓腦出血術后再出血原因及處理[J].福建醫(yī)藥雜志，2007，29（4）：58-59.

[5]李滿強，朱春雷，黃秀云.微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（5）：111-112.

[6]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：284.

[7]曹毅峰，吳海興，陳懷欣.小骨窗微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血并腦疝的療效分析[J].臨床醫(yī)學工程，2014，21（1）：42-43.

[8]邱學才，常魏，張麗娟，等.發(fā)病后不同時間手術治療高血壓腦出血的臨床研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014，41（4）：757-759.

[9]賈濟，謝文娟，劉芳，等.經(jīng)額部入路微創(chuàng)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的療效及預后評價[J].中國藥業(yè)，2013，22（A1）：269-270.

[10]陳晨，苗發(fā)安，梅鵬金，等.經(jīng)外側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究[J].徐州醫(yī)學院學報，2013，33（12）：815-817.

[11]吳繼宏.手術治療高血壓腦出血患者的臨床效果[J].中國醫(yī)學工程，2013，25（11）：179-179.

[12] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage；Incidence and time course[J]. Stroke，1996，27（10）：1783-1787.

[13] Morgenstern L B，Demchuk A M，Kim D H，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2001，56（10）：1294-1299.

[14]時曉光，師鏡峰，李超.高血壓腦出血手術方法及時機對術后再出血的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：177-178.

[15]陳燦中，程建杰，張睿，等.手術時機對微創(chuàng)治療高血壓腦出血的預后影響[J].中外醫(yī)療，2014，33（3）：9-11.

The Surgical Methods and Strategies on Spontaneous Brain Hemorrhage/

YU Yong-qiang，LONG Qingshan，LIANG Quan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：011-015

Objective：To explore the surgical methods and strategies on spontaneous brain hemorrhage.Method：According to individual operation experience， 60 brain hemorrhage surgery patients were retrospective summarized， 36 cases were given preoperative cerebral imaging， 60 patients were divided into two groups， 19 cases for drilling drainage group， 41 cases for surgical operation groups. According operation time， the patients were divided into three groups： 3-6 h， 6-12 h and ＞12 h group were respectively for 19， 23， 18 cases.Result：After surgery， hematoma loss was as high as 79.20%， postoperative rebleeding rate was 15.00%， postoperative rebleeding rate of 6-12 h and ＞12 h were obviously lower than 3-6 h surgical patients （P＜0.05）， but nerve function recover of 7 days， 4 weeks were worse than 3-6 h surgery （P＜0.05）， and significantly improved than preoperative and postoperative 1 day after surgery （P＜0.05）， followed up for 6-12 months， 28 cases recovered well （46.67%） and 20 cases moderate disability （33.33%）， 6 cases severedisabilities （10.00%）， plant survival for 1 case （1.67%）， 2 cases died （3.33%）， given up treatment for 3 cases （5.00%）；ADL Ⅰfor 31 cases （50.67%）， ADL Ⅱ for 17 cases （28.33%）， ADL Ⅲ for 10 cases （16.67%）， ADL Ⅳ for 2 cases （3.33%）； surgery effective rate was as high as 96.67%.Conclusion：Operation of spontaneous intracerebral hemorrhage should be given preoperative cerebrovascular imaging and used microscope， choose operation methods and strategies correctly by volume of hematoma， bleeding cause and location， it will get the best recovery effect on hemostasis operation and nerve function by the way of grasp operation time early but non- ultra early operation accurately.

Cerebral lobe hemorrhage； Drilling drainage； Surgical operation； Operation time

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.004

2014-03-26） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省惠州市第三人民醫(yī)院 廣東 惠州 516002

余永強

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China