組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附治療肝衰竭患者的療效與護理觀察*

李墨奇，壽玉立，蒲林娟，王琴，柏曉鑫，張月莎，黃唯麟，王代紅

·肝衰竭·

組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附治療肝衰竭患者的療效與護理觀察*

李墨奇，壽玉立，蒲林娟，王琴，柏曉鑫，張月莎，黃唯麟，王代紅

目的探討組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附治療肝衰竭患者的效果及護理方法。方法通過組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附（n=32）和序貫血漿吸附聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，n= 44）肝衰竭患者，比較兩種治療方式在治療效果、治療時間、治療費用、護理工作量、并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。結(jié)果在治療7 d時，組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附治療組總膽紅素為（161.1±45.1）μmol/L，膽汁酸為（135.0±60.5）μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶為（152.4±96.3）IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為（147.2±72.6）IU/L，INR為（1.6±0.4），顯著優(yōu)于序貫血漿吸附聯(lián)合CRRT治療組患者[總膽紅素（218.9±58.5）μmol/L，膽汁酸（198.6±49.6）μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（252.4±169.1）IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（220.1±110.3）IU/L，INR（2.0±0.5），P＜0.05]；在護理工作量方面，組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附治療準備時間為（1.0±0.1）h，治療時間（7.2±0.5）h，治療費用為（1.1±0.1）萬元，顯著優(yōu)于序貫血漿吸附聯(lián)合CRRT治療組[分別為（1.3±0.1）h、（11.1±0.7）h和（1.3±0.1）萬元，P＜0.05]；兩種治療方法并發(fā)癥的發(fā)生率相似。結(jié)論組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附治療肝衰竭患者的療效優(yōu)于序貫血漿吸附聯(lián)合CRRT治療，能有效降低護理工作量和治療成本。

肝衰竭；組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附；連續(xù)性腎臟替代治療；療效

肝功能衰竭是指當受到病毒、酒精、藥物等多種因素影響引起嚴重的肝實質(zhì)細胞損害時，造成肝細胞大量壞死，發(fā)生肝功能嚴重障礙或失代償，進而出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。病死率高，內(nèi)科治療效果差，雖然肝移植療效肯定，但供體有限，實施困難[2]。非生物人工肝支持系統(tǒng)是通過血液凈化方式清除體內(nèi)各種水溶性、脂溶性和蛋白結(jié)合毒素，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，為肝細胞的再生提供良好的內(nèi)環(huán)境，是目前治療肝衰竭的重要方法之一[3-5]?，F(xiàn)非生物性人工肝常用方法有血漿置換（plasma exchange，PE）、血液/血漿灌流（hemoperfusion，HP或plasma perfusion，PP）、血液濾過（hemofiltration，HF）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、連續(xù)性血液透析濾過（continuoushemodiafiltration，CHDF）等[6，7]。我科既往采用的人工肝治療方法為序貫血漿吸附和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement treatment，CRRT）。在實踐中，序貫治療的清除效果欠佳，在治療過程中需更換配套耗材，增加了護士的工作量和患者的治療費用。為了提高治療效率，優(yōu)化治療方案，我科現(xiàn)采用了組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附這種新型血漿凈化方法治療肝衰竭患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年3月至2013年10月我科診治的肝衰竭患者76例，女性28例，男性48例；年齡19～63（39.58±7.68）歲。納入標準：符合肝衰竭診治指南（2012年版）標準，性別不限，年齡18～69歲。排除標準：年齡＜18歲，或＞69歲；治療不足24 h死亡；孕婦、哺乳期婦女；病因包括乙型肝炎61例，藥物性肝損害11例，原因不明4例。接受組合式治療32例，序貫治療44例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法44例患者接受序貫血漿吸附和CRRT，先使用貝朗Diapact CRRT機和珠海健帆BS330膽紅素吸附柱進行血漿吸附治療，血流量為180 ml/min，血漿分離速度為60 ml/min，吸附時間為3 h。在吸附結(jié)束后，更換耗材為貝朗血液透析器及CRRT管路，進行CRRT治療10～12 h；32例采用組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附法，使用貝朗Diapact CRRT機聯(lián)合單泵一臺、日本旭化成二級血漿分離器EC系列、貝朗血液透析器和珠海健帆BS330膽紅素吸附柱。血流量為180 ml/min，血漿分離速度為60 ml/min，置換液流量為2400 ml/h，濾過吸附時間為3 h。在吸附結(jié)束后繼續(xù)行血漿濾過治療8 h。兩組患者治療頻率均為1次/2d，每例患者治療3次。

1.3 觀察指標使用日本CLYMPUS AU600全自動生化分析儀檢測血生化指標。觀察兩組患者治療前、治療7 d時血清膽紅素、膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶、INR變化情況，記錄30 d生存率、護理工作量、治療費用和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較兩組患者治療前和治療7 d時血膽紅素、膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶和INR變化情況見表1，結(jié)果提示組合式治療對于肝功能的改善情況優(yōu)于序貫治療（P＜0.05）；在患者的轉(zhuǎn)歸方面，序貫治療組30 d生存18例（40.9%），6例（13.6%）因病情惡化自動出院，20例（45.4%）死亡；組合式治療組30 d生存21例（65.6%），2例（6%）因病情惡化自動出院，9例（28.1%）死亡。組合式治療組患者30 d生存率優(yōu)于序貫治療組（x2=4.53，P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后血生化和凝血指標（）的比較

表1 兩組患者治療前后血生化和凝血指標（）的比較

與序貫治療組比，①P＜0.05

2.2 兩組護理指標的比較兩種方法預(yù)沖時間、治療時間和治療費用比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩種治療方法 護理工作量和治療費用（）的比較

表2 兩種治療方法 護理工作量和治療費用（）的比較

與序貫治療組比，①P＜0.05

2.3 治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率的比較兩組患者在治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

3.1 組合式治療法治療肝衰竭效果優(yōu)于常規(guī)方法目前，世界上應(yīng)用的人工肝技術(shù)主要包括血漿置換、MARS系統(tǒng)和Prometheus系統(tǒng)等[8]。血漿置換需要大量外源性血漿，導(dǎo)致血源性疾病傳播的風險增大，同時血液制品的匱乏也導(dǎo)致該技術(shù)在臨床上難以廣泛地開展[9，10]。MARS系統(tǒng)每次治療需要大量的白蛋白和特殊裝置，且清除毒素以間接方式為主，療效有限，價格相當昂貴，國內(nèi)臨床應(yīng)用受限[11]。Prometheus系統(tǒng)通過血漿分離器分離血漿，進行吸附清除蛋白結(jié)合毒素，凈化的血漿與血細胞混合后再進行高通量透析治療，其清除毒素的方式更為直接[12～15]，該治療無需白蛋白，但是需要特殊裝置，且血細胞與透析器直接接觸，凝血風險及血小板數(shù)降低風險增大[16]。我們通過組合式治療法，將血漿分離后進行血漿濾過、血漿吸附，直接凈化血漿，提高了治療效果，并減少了血小板下降、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生，其膽紅素、膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶下降率以及30 d生存率顯著優(yōu)于常規(guī)序貫療法。

3.2 組合式治療法減少了護士的工作量，但對護士的技能要求較高組合式治療法準備時間較序貫方法短（P＜0.05），原因是序貫方法在預(yù)充上機吸附完成后，回血下機，需要更換配套耗材重新預(yù)沖上機行CRRT治療，有重復(fù)的上機下機環(huán)節(jié)，護士的工作量和預(yù)沖時間顯著延長。在組合式治療法過程中，我科利用CRRT機聯(lián)合單泵，巧妙利用三通連接管，將管路進行連接處的改造，實現(xiàn)了血漿吸附與濾過的同步進行，減輕了序貫治療中間因為更換治療模式而耗費的護理工作量。體外循環(huán)的建立是該治療模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是護理技術(shù)關(guān)鍵難點所在[17]。由于該治療管路連接較為復(fù)雜，需要經(jīng)驗豐富的血液凈化?？谱o士完成。

3.3 組合式治療法節(jié)約治療時間和治療費用，具有良好的社會經(jīng)濟效益由于組合式治療法在治療模式上實現(xiàn)了血漿吸附與血漿濾過的同步進行，比常規(guī)序貫治療節(jié)約了血漿吸附的3小時時間，同時節(jié)省了血漿吸附完成后重新進行CRRT更換耗材的費用。因此，組合式治療法縮短了治療時間，既為病人的其它治療提供了有效的時間，也盡可能地縮短了對患者生理狀態(tài)的影響，有助于患者的病情恢復(fù)。同時，該法也節(jié)約了病人的住院費用。因此，充分利用現(xiàn)有的資源，優(yōu)化各種管路連接，實現(xiàn)多種模式的人工肝治療，減輕病人的經(jīng)濟負擔，是一種在現(xiàn)有條件下切實可行的治療方式，值得推廣。

3.4 在治療過程中嚴密觀察病情，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生肝衰竭患者病情危重，應(yīng)用組合式治療法具有體外循環(huán)血量較大，無抗凝劑等特點，而在治療過程中最易發(fā)生的治療相關(guān)并發(fā)癥是低血壓和體外循環(huán)凝血[18]。本研究表明兩種治療模式在并發(fā)癥發(fā)生率上無統(tǒng)計學(xué)差異。我科針對該治療易發(fā)生的這兩種并發(fā)癥，制定了詳細的應(yīng)急處理預(yù)案，便于培訓(xùn)和掌握，以保證病人的安全。鑒于本研究樣本量還較小，一些措施的改進有待在今后的工作中進一步驗證和優(yōu)化。

為預(yù)防低血壓的發(fā)生，在治療開始前，醫(yī)護人員應(yīng)對患者進行查房和護理評估，詳細了解患者既往、當前的血壓情況。對于血壓低于90/60 mmHg的患者，待血壓升至正常后再進行人工肝治療。上機前備好代血漿等膠體液體。測量患者體溫和血壓，將置換液溫度調(diào)至36℃，避免溫度過高，防止因其擴血管作用加重低血壓發(fā)生的可能[19]。上機時，在動靜脈端同時連接管路，避免血液動力學(xué)過快改變[20]。

在治療過程中，嚴密監(jiān)測各項生命體征，每15分鐘測量血壓和心率一次，在治療開始后1小時內(nèi)是低血壓最易發(fā)生的時間，注意密切觀察和及時處理。我科采取的措施為在開始1小時內(nèi)降低血流量為150 ml/min，血漿分離速度為50 ml/min，置換液流量為2000 ml/h。同時重視病人主訴，當患者打哈欠，神情淡漠等情況出現(xiàn)時，應(yīng)立即采取暫停血漿分離，迅速補充膠體等應(yīng)急措施。通過嚴密的護理監(jiān)護，我科至今未發(fā)生因低血壓而終止治療的情況。

針對體外循環(huán)凝血的護理預(yù)防，我們在預(yù)沖開始前檢測患者的凝血功能，全面了解患者的凝血狀況。當凝血功能差時，應(yīng)用高濃度（500 mg/L）的肝素生理鹽水進行預(yù)沖。需要注意的是在預(yù)沖結(jié)束后，使用無肝素生理鹽水沖洗管路后方可上機。為避免出血可能，當活化凝血時間（ACT）在150 sec以上時，采用低質(zhì)量濃度（40 mg/L）的肝素生理鹽水進行預(yù)充。在預(yù)沖過程中，由于管路、連接口多，將預(yù)沖液充滿每一根側(cè)管是有效預(yù)沖的保障。在治療過程中，密切監(jiān)測各種壓力，如血漿分離器前壓、跨膜壓、濾器前壓、吸附柱壓、靜脈壓等。值得一提的是，我科選擇的是日本旭化成EC-40W二級分離器，跨膜壓范圍上限達到500 mmHg，大大降低了凝血引發(fā)的溶血反應(yīng)的可能。常規(guī)血漿分離器跨膜壓僅能承受100 mmHg，若超過此范圍，由于凝血和紅細胞擠壓破裂，易發(fā)生溶血反應(yīng)。在監(jiān)測過程中，重點監(jiān)測血路部分，由于血漿部分無血小板的參與，凝血的風險相對較低，但由于3小時的血漿吸附治療，吸附柱是位于血漿濾過之后，血漿可能發(fā)生高度濃縮引發(fā)吸附柱堵塞，故我科在血漿吸附側(cè)備有三通管，連接生理鹽水，以便在壓力升高時，生理鹽水及時進行管路沖洗。通過有重點有目的的護理監(jiān)測和預(yù)防，有效地降低了血漿配對濾過治療體外循環(huán)堵塞的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南.實用肝臟病雜志，2013，16（3）:210-216.

[2]Lehner S，Stemmler HJ，Mück A，et al.Prognostic parameters and risk stratification in intensive care patients with severe liver diseases.J Gastrointestin Liver Dis，2010，19（4）:399-404.

[3]王質(zhì)剛，段鐘平.血液凈化模式與臨床應(yīng)用.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008:187-199.

[4]劉雯.MELD評分評估血漿置換治療慢性乙型重型肝炎的療效.實用肝臟病雜志，2011，14（1）:29-30.

[5]段學(xué)章，辛紹杰.人工肝在肝衰竭治療中的應(yīng)用.中華肝臟病雜志，2012，20（6）:411-413．

[6]Tritto G，Davies NA，Jalan R.Liver replacement therapy.Semin Respir Crit Care Med，2012，33（1）:70-79.

[7]Wang Z，Cao Y，Wei H，et al.Bilirubin adsorption properties of water-soluble adsorbents with different cyclodextrin cavities in plasma dialysis system.Colloids Surf B Biointerfaces，2012，90: 248-253.

[8]朱冬冬，龔德華.組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血漿濾過-膽紅素吸附系統(tǒng)在高膽紅素血癥治療中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（3）:204-211.

[9]劉傳苗，徐靜，張莉，等.血漿置換治療肝衰竭臨床分析.實用肝臟病雜志，2012，15（3）:241-243.

[10]McLeodBC.Plasmaandplasmaderivativesintherapeutic plasmapheresis.Transfusion，2012，52（Suppl 1）:38S-44S.

[11]Vaid A，Chweich H，Balk EM，et al.Molecular adsorbent recirculating system as artificial support therapy for liver failure:a meta-analysis.ASAIO J，2012，58（1）:51-59.

[12]BachirNM，LarsonAM.Adultlivertransplantationinthe United States.Am J Med Sci，2012，132（31）:462-469.

[13]Rademacher S，Oppert M，Jorres A.Artificial extracorporeal liver support therapy in patients with severe liver failure.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2011，5（5）:591-599.

[14]Banares R，Nevens F，Larsen FS，et al.Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-on-chronicliverfailure:theRELIEFtrial.Hepatology，2013，57（3）:1153-1162.

[15]Bakos A，Rikker C，Tóvárosi S，et al.Therapeutic effect of the latest extracorporal elimination procedure（Prometheus treatment）in acute liver failure caused by intoxication.Orv Hetil，2007，148（42）:1981-1988.

[16]鄭三菊，鄭化芝，凌紅芬，等.血漿置換術(shù)治療慢加急性肝衰竭50例.實用肝臟病雜志，2012，15（3）:241-243.

[17]徐文達，喻貴，趙琳，等.血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過治療28例急性藥物性肝衰竭療效觀察.實用肝臟病雜志，2010，13（1）: 55-56.

[18]朱玉成，張建，張德榮，等.血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療重型肝炎常見不良反應(yīng)的臨床觀察.實用肝臟病雜志，2010，13（2）: 131-132.

[19]胡振杰，劉麗霞.持續(xù)性腎臟替代治療適應(yīng)癥與并發(fā)癥.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（6）:415-418.

[20]Kramer L，Kodras K.Detoxification as a treatment goal in hepatic failure.Liver Int，2011，31（3）:1-4.

（收稿：2014-05-10）

（校對：陳從新）

Efficacy of combined continuous veno- venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy in patients with hepatic failure

Li Moqi，Shou Yuli，Pu Linjuan，et al. Department of Nephrology，Xinqiao Hospital， Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

ObjectiveTo observe the efficacy and nursing care of combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy inpatientswithhepaticfailure.Methods Theeffectiveness，treatment duration，complication incidence，treatment costs and nursing workload were compared between 32 patients treated with combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy and 44 patients treated with sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment.ResultsOn the 7th day of treatment，the efficacyof combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy were superior to that of sequential plasma adsorption and continuous renal replacement treatment[total bilirubin（161.1± 45.1）vs.（218.9±58.5）μmol/L，bile acid（130.5±60.5）vs.（198.6±49.6）μmol/L，aspartate aminotransferase（152.4± 96.3）vs.（252.4±169.1）IU/L，alanine transaminase（147.2±72.6）vs.（220.1±110.3）IU/L，international normalized ratio（1.6±0.4）vs.（1.6±0.4），preparing time（1.0±0.1）vs.（1.3±0.1）h，treatment duration（7.2±0.5）vs.（11.1± 0.7）h and treatment costs（11.0±1.0）vs.（13±1.0）grand RMB，P＜0.05 for all].Complication incidence in both groups showed no difference.Conclusion Combined continuous veno-venous hemofiltration and bilirubin adsorption therapy has preferable efficacy in treatment of patients with liver failure，and effectively reduces the nursing workload and treatment costs.

Liverfailure；Combinedcontinuousveno-venoushemofiltrationandbilirubinadsorption therapy；Continuous renal replacement treatment；Efficacy；Nursing care

重慶市應(yīng)用開發(fā)計劃項目（cstc2013yykfA110009）

400037重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心

李墨奇，女，31歲，大學(xué)本科，主管護師。主要從事特殊血液凈化的護理研究。E-mail:heqiaolmq@163.com

黃唯麟，E-mail:83455766@qq.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.013